Plasenta Previa ve Plasenta Perkreatada Tanı ve Tedavi _2020_Ankara

PLASENTA PREVİA VE PLASENTA PERKREATA TANI VE TEDAVİSİ

PERKREATA AMELİYATI 

 

 

Plasenta Adezyon Anomalileri  ve Cerrahi Tedavisi

Son zamanlarda artan sezaryen oranlarına bağlı olarak plasenta yapışma anomalilerin görülme sıklığı artmıştır. Maternal-fetal morbitide ve mortaliteyi artıran bu durumun uygun klinik yönetimi, medikal ve cerrahi yaklaşımın bilinmesi obstetrisyenler için önemlidir. İngiltere’de ki tarama sistemi verilerine göre obstetrik nedenle histerektomi yapılan hastaların yaklaşık %39’unda altta yatan neden plasenta yapışma anomalileridir1. Geçirilmiş sezaryen, myometriumu hasaralandıran uterin dilatasyon ve küretaj gibi işlemler hem plasental yapışma anomalilerini hem de plasenta previa sıklığını artırmaktadır. Bu nedenle antenal ultrasonografide plasenta previa saptanan gebelerde, doppler incelemede plasental vaskülarizasyon artışı olan ve  plasenta ile mesane arasında myometriumda hipoekoik alan tespit edilemeyen hastalarda plasental adezyon anomalisinden şüphelenmelidir. Bu hastaların yönetiminde anestezi, ürolog, jinekolog onkolog ve kalp damar cerrahı uzmanından oluşan multidisipliner yaklaşım gerekir.

Plasentanın oluşumuna baktığımızda ovulasyondan yaklaşık 13-15 gün sonra ortaya çıkar. Fetüste koryon levayı oluşturmak üzere desidua kapsülarisdeki villuslar dejenere olurken, desidua bazalistekiler ise plasentayı oluşturmak üzere prolifere olur. Plasenta oluşumunda steroid hormonlar, immünolojik faktörler ve sitokinler önemli rol oynamaktadırlar2. Fetal yaşamda sitotrofoblastlar prolifere olarak, bazal lamina çapını artar ve buna bağlı olarakta embriyoya difüzyon ile giden oksijenin azalmasına neden olurlar. Bu fizyolojik hipoksik ortam sitotrofoblastlarda mitotik aktiviteyi artırır. Sezeryan insizyon hattında kanlanmanın rölatif olarak azalması ve avasküler bir ortam gelişmesi, tekrarlayan sezaryen doğumlar ile avasküler dokuyu artmakta ve adezyon anomalilerine zemin hazırlamaktadır.

Plasenta adezyon anomalileri subgruplarına baktığımızda; plasenta akreata (%79), inkreata (%14) ve perkreata (%7) olarak izlenmektedir2.

Tanım ve insidans

Adezyon anomalileri nadir görülmekle birlikte, son 50 yılda görülme sıklığı yaklaşık 10 kat artmıştır. Plasenta yapışma anomalileri; uterin invazyona göre plasenta akreate, inkreta ve perkreata olarak sınıflandırılmaktadır.

Plasenta akreata  Plasental villuslar myometriumu bağlanır (desidua yerine)

Plasenta inkreata   Plasental villuslar myometriumu penetre eder

Plasenta perkreata  Plasental villuslar uterin serosa ve diğer yakın organları myometriumu geçerek invaze ederler

İnsidansı

İnvazyon anomalilerinden akreata diğer adezyonlardan daha sık görülmektedir. Histerektomi sonrası histolojik olarak tanı konan 138 adezyon anomalisini inceleyen 2 seride plasental adezyon sıklıkları; akreata (%79), inkreata (%14) ve perkreata (%7) olarak tespit edilmiştir3-5. Plasental adezyon anomalileri nadir görülmekle birlikte son 50 yılda görülme sıklığı yaklaşık 10 kat artmıştır. 1980 ve 1990 yıllarında insidansı belirgin olarak artmaya başlamıştır. 2008-2011 yıllarında Amerikada 731 doğumdan 1’inde görülmekteydi4,5. 2009-2015 yılları arasında Kanada da görülmek sıklığı 695 doğumda 1’dir6. Plasental adezyon anomalilerinin tüm dünyada görülme sıklığında ki artışın nedeni sezaryen ile doğum sıklığının artmasıyla ilişkilidir6,7.

Etyopatoloji

Adezyon anomalilerini patogenezi kesin olarak bilinmemektedir. En yaygın teori, önceki uterin cerrahinin neden olduğu endometrium-miyometrial ara yüzünü örten skar alanındaki kusurlu desidualizayona (ince, zayıf şekillendirilmiş, kısmi, eksik veya işlevsiz desidua) bağlı plasental villusun doğrudan bağlanmasına izin verilmesidir8,9. Bu teori adezyon anomalisi görülen vakaların %80’inde öncesinde sezaryen, küretaj ve myomektomi öyküsü olması ile desteklenmektedir8. Bir diğer kabul gören teori ise ekstravillöz trofoblastların anormal invazyonu ya da skar hattında maternal vasküler remodellingdeki hatadır10. Uterin gelişme defektleri (bikornuate uterus), adenomyozis ve submüköz myomlarda endometriumda mikroskobik defektler yaparak endometriumun normal fonksiyonunu kesintiye uğratmakta ve anormal plasental bağlanmaya neden olmaktadır11. Bu durum uterin cerrahi öyküsü olmayan  primigravid kadınlarda adezyon anomalilerinin nadir görülmesini açıklamaktadır. İnkreata ve perkreata oluşumu ise uterin skarın parsiyel ya da kısmen ayrılması ile birlikte ekstravillöz trofoblastların myometrium ve serozaya invazyonundan kaynaklanıyor olabilir8. Derin myometrial defektler ile oluşan skarın epitelizasyondaki defekt ile ilişkilidir12. Plasenta hem adheziv hemde invaziv villusları içerebilir. İnvaviz villuslar gebelik ilerledikçe yayılır10. Ancak gebeliğin erken haftalarında da (16. Hafta) tespit edilen plasenta perkreata vakaları vardır. Bu durum adezyon anomalilerindeki invazyon derinliğinin gestasyonel haftadan bağımsız olarak geliştiğini göstermektedir.

Klinik

Hastalar sıklıkla asemptomatik olup ultrason ile muayene sırasına tanı konmaktadır. Sıklıkla plasenta previa ya da geçirilmiş uterin cerrahisi olan aşağı yerleşimli plasenta, olgularının ultrasonografik olarak taranması sırasında tanı konmaktadır. Klinikte plasentanın manuel olarak ayrılmasını takiben hayatı tehdit eden kanama gelişir.

Previa ve Perkreata için Risk faktörleri

  • Önceki sezaryen öyküsü
  • Uterin kaviteyi içeren myomektomi
  • Ektopik gebeliklerde kornual rezeksiyon
  • Histeroskopik adezyolizis
  • Küretaj
  • Endometrial ablasyon
  • Sezaryen skar gebeliği
  • Anne yaşının >35 olması
  • Multiparite
  • Pelvik radyasyon öyküsü
  • Plasentanın manuel çıkarılması
  • Postpartum endometrit
  • İnfertilite ya da infertilite prosedürleri (kriyopreserved embrio transferi)13-20

Adazyon anomalilerinin gelişiminde en belirgin risk faktörü sezaryen sonrası plasenta previadır. Sezaryen ile doğum gerçekleşen 723 plasenta previayı içeren prospektif bir çalışmada, sezaryen sayısı artması ile birlikte adezyon anomalilerinin artığı izlenmiştir. Buna göre;

İlk sezaryen %3, ikinci sezaryen %11, 3. Sezaryen %40, 4. Sezaryen %61, 5 ve daha fazla sezaryen olanlarda %67 olarak tespit edilmiştir. Ancak plasenta previanın eşlik etmediği vakalarda ise adezyon anomalileri daha düşük saptanmıştır. Buna göre;

İlk sezaryen %0.003, 2. Sezaryen %0.2, 3. Sezaryen %0.1, 4 ya da 5. Sezaryen %0.8, 6 ve daha fazla sezaryende ise %4.7dir21.

Geçirilmiş sezaryen dışındaki risk faktörlerinin değerlendirilmesi primigravid kadınlarda önemlidir. İnvaziv plasental yerleşimi olan primipar kadınlarda yapılan retrospektif bir çalışmada, bir ya da iki jinekolojik prosedür öyküsü olan (gebelik sonlandırılması için vakum küretaj) kadınlarda invaziv plasentasyon rölativ riski [RR]  1.5 (Cl1.1-1.9) ve RR 2.7 (Cl 1.7-4.4) dür22.

Plasental adezyon anomalilerinin cinsiyete bağlı görülme sıklığına bakıldığında dişi fetüslerde erkeklere oranla daha sık rastlanmaktadır23,24.

Sezaryen operasyonunda uterusa girilme ve kapatılma tekniği adezyon anomalilerin etyolojisinde rol oynadığı düşünülmektedir. Uterusun tek -çift kat ya da kilitlenerek- aralıklı  kapatma yöntemlerini karşılaştıran çalışmalar bu yöntemlerin adezyon anomali sıklığını sonraki gebeliklerde etkileme sıklığını incelemişlerdir. Tek kat kapatma yönteminde, çift kata göre kan kaybı daha az ve operasyon daha kısa sürmüştür25. 3696 gebenin değerlendirildiği olduğu sistematik bir derlemede uterus skar defektlerinin tek kat ile çift kat kapatmada benzer olduğu tespit edilmiştir (RR 0.77, 95% CI 0.36–1.64)26. Yapılan vaka kontrol çalışmasında bir ya da ikiden fazla geçirilmiş sezaryen öyküsü olan 38 plasenta previa vakasında tek kat ile çift kat kapatma arasında anlamlı fark saptanmamıştır. Lojistik regresyon analizinde de adezyon anomalilerinin kontinü kapatmada aralıklı kapatmaya göre daha yüksek oranda saptanmıştır ((aOR 6.0, 95% CI 1.4–25.2) 27.. 53 vaka, 157 kontrol grubunu içeren retrospektif vaka kontrol çalışmasında, önceki sezaryen doğumda histereotominin kapatılmasıda monofilament sütur kullanılan hastalarda plasenta previa riski buna bağlı olarakta sonraki gebeliklerde adezyon anomalisi görülme sıklığı azalmıştır28.

 

Tablo 1. Plasenta adezyon anomalileri ile ilişkili primer ve sekonder uterin patolojiler

Klasifikasyon Uterin patoloji
Direk cerrahi skar Sezaryen
Cerrahi olarak sonlandırılan gebelik
Dilatasyon küretaj
Myomektomi
Endometrial rezeksiyon
Asherman’s sendromu
Cerrahi olmayan skar IVF prosedürler
Uterin arter embolizasyonu
Kemoterapi ve radyasyon
Endometrit
Intrauterin alet
Plasentanın manuel çıkarılması
Akkreata öyküsü
Uterin anomaliler Bikornu uterus
Adenomyozis
Submüköz fibroid
Myotonik distrofi

Kaynak: Irving and Hertig, Jauniaux and Jurkovic, Jauniaux et al., ParraHerran and Djordjevic,Jauniaux E, et al.,Wu et al.

IVF: In vıtro fertilizasyon

 

 

Laboratuar bulguları

Maternal serum alpha-fetoprotein (MSAFP) düzeyi yüksekliği;

Yapılan çalışmalarda gebeliğin ikinci trimesterinde MSAFP konsantrasyon yüksekliği ile adezyon anomalileri arasında ilişki olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur (>2 ya da 2.5 MOM)23-24,29. Her ne kadar MSAFP yüksekliği ultrason ile tanı alan anormal plasental implantasyonu desteklesede, doğruluğu kesin değildir. Bunun yanı sıra normal MSAFP düzeyide tanıyı ekarte ettirmez. Diğer plasental kaynaklı markırlarda (gebelikle ilişkili plazma protein A, serbest bhCG) adezyon anomalisi ile ilişkildir ancak pozitif prediktif değeri düşük olduğundan klinik kullanımları sınırlıdır.

Bu serum belirteçlerinin yanı sıra mesaneye invazyon yapan plasental patolojilerde hematüri izlenebilir. Plasenta perkretası olup mesaneye invaze 54 vakayı içeren derlemede, 17 hastada hematüri izlenmiştir. Bu hastaların 12’sine preoperatif tanı amaçlı sistoskopi yapılmış ancak başarılı olunamamıştır. Bu durum mesaneye invazyonun mikroskobik düzeyde olmasına ve sistoskopi ile görülememesine bağlı olabilir30.

Ultrason Bulguları (USG)

  1. ve 3. Trimesterde USG’de saptanan bazı bulgular adezyon anomalilerini düşünüdürür. Bunlar;

Multiple plasenatal lakün

Myometrium bitişik lobül ya da kotiledonun ortasında ki multiple sayıda irregüler, büyük sonolüsent boşluklar (plasental lakün) plasentada ‘güve yeniği’ manazarası olarak görünür. Yapılan metaanalizde lakünlerin akreatada %75, inkreata %89 ve perkreatada %76 sensivitesi olduğu saptanmıştır31. Normal plasentada küçük, düzenli şekilde ve alta yatan normal myometrial kalınlığın olduğu boşluklar olabilir.

Mesane hattında bozulma

Uterin seroza ile mesane arasında ki süreklilik gösteren beyaz hattın kaybı. Bu durum akreata ya da inkreatada ki neovaskülarizasyona ya da perkreataya bağlı olabilir.

Clear zone kaybı

Plasentanın arkasındaki hipoekoik alan USG’de clear zone olarak adlandırılır. Adezyon anomalilerinde bu alanın kaybı ya da düzensizliği görülebilir. Bu bulgu USG probunun baskısı ve mesane dolumuyla görülemeyebilir10. Bunun yanı sıra gebelik haftasının ileri olması ve posterior yerleşimli plasentada tanı konması zorlaşır.

Myometrial kalnlık

Önceki histerotomi skarına ya da plasental invazyona bağlı olarak retroplasental myometrium ince olabilir.

Anormal vaskülarite

Plasentadan myometriuma ya da mesane içine uzanan damarlar plasenta perkreata göstergesi olabilir.

Ektopik kitle

Uterin serozadan geçen fokal kitle, sılıkla mesaneye uzanır ve plasenta perkreatanın bir bulgusudur.

Renkli Doppler

Renkli Doppler diğer ultrason bulguları ile birlikte kullanıldığında adezyon anomalilerinin tanısını doğrulamak için yararlıdır. Doppler USG de;

-Türbülan laküner kan akımı

-Yaygın ya da fokal intraparankimal akım

– Seroza-mesane arayüzdeki hipervaskülarite

-Belirgin subplasental venöz kompleks32-36

Manyetik rezonans görünütleme (MR)

USG’ye göre temel avantajları;

  1. Plaesnetal-myoemtrial arayüzü daha iyi görüntülendiğinden posterior yerleşimli adezyon anomalisini daha iyi değerlendirir
  2. Plasenatanın anterior yerleşimli olması ve mesane tutulumu olduğunda myometiral ve parametrial derinliğin değerlendirilimesinde 37,38

MR bulgularına baktığımızda;

  • Mesaneye doğru uterusun genişlemesi
  • Plasenta içerisinde heterojen sinyal yoğunluğu
  • T2 İntraplensental band varlığı
  • Anormal plasental vaskülarizasyon
  • Myometriumda fokal kesinti 39,40

3 boyutlu Power Doppler ultrasonografi

Plasenta adezyon anomalilerinde kullanılan bu yöntemde diagnostik kriterler;

-İrregüler intraplasental vaskülerizasyon

-Uterus seroza-mesane aralığında hipervaskülarizasyon 34,41

 

 

Sonuçlar

Doğum sonrası plasenta çıkarıldığında, plasentanın bazal tabakası ile uterus duvarı arasında normal bir tabaka kalmadığından hemoraji ile sonuçlanır. Hemoraji plasental invazyon ve plasental yataktaki hipervaskülarizasyon belirgin olduğundan daha fazla olur. Bunun nedeni lokal neovaskülarizasyon ve vazdodilatasyondur6,10. Masif hemorajiye ve transfüzyona bağlı olarak disemine intravasküler koagülasyon, respiratuar disress sendromu, böbrek yetmezliği, plansız cerrahi ve ölüm gibi komplikasyonlar görülebilir. Adezyon anomalileri peripartum histerektomi için sık rastlanan bir endikasyondur. Adezyon anomalilerinde histerektomi ile birlikteliğin nedeni plasentanın uterus dışındaki anatomik yapılara ve kan damarlaranın invaze olmasıdır.

Prenatal bakım

Plasental adezyon anomalisi şüphesi olan hastalar tanı ve potansiyel komplikasyonlar açısından değerlendirilmelidir. Perinatolog tarafından hasta değerlendirilmeli ve multidisipliner bir merkezde doğum planlanmalıdır42.

Doğum planlanması

Preoperatif hazırlık

Doğum öncesi hazırlık bu hastalarda kritik öneme sahiptir. Temel amaç masif kanamayı ve yapılacak müdahaleleri öngörmek bu sayede morbidite ve moratliteyi azaltmaktır. Bu vakalara sıklıkla sezaryen histerektomi uygulanır bunun nedeni plasentanın başka bir şekilde çıkarılamamasıdır. Eğer plasenta yerinde bırakılırsa subinvolüsyon sıklıkla kanama ile sonuçlanır.

Preoperatif hazırlıkta dikkat edilmesi gereken durumlar;

Hasta onamı

Hasta ve yakınlarıyla potansiyel intraoperatif komplikasyonlar ve müdaheleler (ciddi hemoraji, kan transfüzyonu, mesane ve barsakın parsiyel hasarı ya da rezeksiyonu, histerektomi, postoperatif fisfül) hakkında bilgi verilmelidir.

Multidisipliner yönetim

Hastanın multidisipliner bir merkeze takip ve doğumu, komplikasyon oranlarını azaltmakta ve sonuçları iyileştirmektedir43. Bu anlamda perinatolog, anetezist, neonatolog, invaziv radyologun olduğu ve kan bankası mevcut 3.basamak merkezde doğum planlanmalıdır. Parametrium diseksiyonu ve kanama kontrolü, mesane rezeksiyonu ve üreterlerin reimplantastyonu için retroperiton eksplorasyonunu sağlayacak tecrübeli cerrahın olması istenir.

Endovasküler müdahale

Kanama kontrolü için profilaktif balon katater, arterial embolizm doğum sırasında ya da sonrasında kanamayı azaltmak için kullanılabilir. Ancak bu müdahelenin hangi hastada faydalı olacağı konusundaki sonuçlar çelişkilidir44.

Müdahele sırasında vasküler kompliaskyon riski %3 olarak raporlanmıştır (femoral arterden giriş). Bunun yanı sıra kasık ve retroperitoneal hematomda sık görülen komplikasyonlardır45,46.

Doğum

Gestasyonel haftaya göre doğumun zamanı tartışmalıdır. Ancak preterm doğum ile ilişkili riskler, kanama ve meydana gelebilecek diğer komplikasyonlar ile karşılaştırılmalıdır. ACOG bu hastaların 34+0 ve 35+6 arasında doğum planlamasını önerir5. Ancak yinede doğumun zamanlaması klinik semptomlara, obstetrik öyküye göre planlanmalıdır. 36 haftadan sonra doğum önerilmez çünkü fetal matürasyon için bekleme tedavisi ile hemorajiye bağlı riskler düşünüldüğünde daha az anlamlıdır. Doğum zamanlaması için yapılan farklı yayınlar da çelişkiler mevcut olsa da en iyi sonuçların 34. haftada doğum planlandığında izlenmektedir.

Previa ve Perkreata Ameliyatında Temel prensipler

Ameliyat öncesi konservatif tedavi mi yoksa sezaryen histerektomi yapılması kararı verilmelidir. Eğer plasenta adezyon anomali tanısı doğum öncesi görüntüleme yöntemleri ve/veya klinik risk faktörlerine göre doğrulanırsa plasenta yerinde bırakılarak sezaryen histerektomi yapılması önerilir. Bu durum kan kaybını ve ilişkili kompliakasyonları azaltır 46,47. Bunun yanı sıra kan ürünü replasmanı için hazırlık yapılmalı ve kan kaybını azaltamak için invaziv radyolojik yöntemler göz önünde bulundurulmalıdır (her iki iliak artere oklüze edici balon kateter yerleştiririlmesi, uterin arter embolizasyonu gibi)

Prosedür

Sezaryen histerektomi (sezaryen Sırasıdna Rahim Alınması ) 

Vertikal midline cilt insziyonu ya da Cherney insizyonu yapılır. Eğer intraoperatif komplikasyonların daha az olacağı düşünülüyorsa (serozaya ulaşmayan posterior yerleşimli plasenta) transvers inzisyon (Pfannenstiel) yapılabilir44.

Şekil1. Vertikal midline insizyon ile batına girilmesi ve takiben fundal düzeyden uterin kesi ile fetüsün çıkarılması

İntraoperatif ultrason ile muayenede plasental kenar ve histereotomi insiziyonu için uygun pozisyonun belirlenmesi için yararlı olabilir. Plasental kenarın üzerinden en az 2 parmak yukarıda vertikal histeretomi yapılarak, plasenta ve insizyon arasında myometrial boşluk bırakmak bu sayede uterusun açılıp kapanması sırasında plasental hasar önlenmiş olur.

Doğum sonrasında kord klemplenir ve uterin insiziyon hemen kapatılarak kan kaybı azalır ve histerektomi yapılır.

Şekil 2. Kord klemplenmesini takiben uterin insizyonun kapatılması ve mesanenin diseksiyonu.

Plasenta perkreata ektsrauterin invazyon olmasada, yaygın parametrial vaküler angorjman ve doku hasarı nedeniyle cerrahi tedavisi zordur.

Profilaktik oksitosin doğum sonrası rutin olarak uygulanmaz bunun nedeni parsiyal plasental ayrılma ve kanamayı artırmasıdır44. Eğer plasenta tamamen çıkarılsa ya da kanama fazla olursa uterotonik ilaçlar verilmelidir.

Vakaların %60’ ında pelvik hemorajiyi kontrol etmek için  internal ilika arter (hipogastrik arter) ligasyonu zaman kaybı, operatörün tecrübesi, inefektif olması (histerektomi olmadan) ve daha sonrasında gerekebilecek selektif pelvik anjiografi ve embolizasyonu engellemesinden dolayı önerilmez29,48,49.

Şekil 3. İnternal iliak arter ligasyonu

Mesaneye invaze plasenta perkreata

Mesaneye invaze plasenta perkreatada parsiyel sistektomi gerekebilir. Mesaneye invaze 54 vakalık plasenta perkreata derlemesinde 24 vakaya parisyel sistektomi uygulanmıştır50.   Mesane invazyon olduğunda ürojinekolog, ürolog ya da jinekolog onkolog vakaya eşlik etmelidir.

Şekil 4. Postoperatif  histerektomi spesmeninde plasental adezyon

Plasenta akreatada konservatif yönetim

Fertilitesini devam ettirmek isteyen hastalarda uterin koruyucu yaklaşım uygulanabilir. Ancak hasta hemoraji, enfeksiyon, intra yada postoperatif histerektomi, ölüm ve takip eden gebeliklerde karşılaşabileceği komplikasyonlar açısından bilgilendirilmedir.

Plasentanın bırakıldığı uterin konservatif cerrahi

Ekspektan yaklaşımda bebek doğduktan sonra kordonun plasental yerleşim yerine yakın bağlanması sonrası yerinde bırakılır. Histerotomi standart şekilde kapatılır, uterotonik ilaçlar, kompresyon süturları, intrauterin balon tamponadı, uterin arter embolizasyonu ve/veya uterin arter ligasyonu gerekli hastalarda uygulanabilir ama profilaktik değildir44,51.

Adjuvan metotreksat tedavisi denenmiştir, ancak bu vakalarda sonuçları iyileştirdiğine dair veriler ikna edici olmayayıp ilaca bağlı zararlar mevcuttur (pansitopeni, nefrotoksisite). Bu nedenle önerilmez44. Plasenta kalıntılarının gecikmiş histeroskopik rezeksiyonu plasentanın erimesini hızlandırmak veya gecikmiş kanama ve / veya pelvik ağrıyı tedavi etmek için başarıyla kullanılmıştır, ancak deneyim sınırlıdır52-54. Uzamış bekleme ve utersun korunarak plasentanın yerinde bırakıldığı sistematik derlemede 434 hasta plasenta adezyon anaomalisi olan hasta konservatif yöntemler (ekspektan yönetin, uterin arter embolizasyonu, metotreksat tedavisi, hemostatik süturlar, arter ligasyonu, balon tamponad) uygulanmıştır. Bu hastaların sonuçlarına bakıdığında; Ciddi vajinal kanama %53, sepsis %6, sekonder histerektomi %19, ölüm %0.3, sonraki gebelik %6747.

Plasental rezeksiyonla birlikte uterus koruyucu yaklaşım

Bu yaklaşım iki durumda faydalı olabilir;

Fokal akreata

Fokal akretanın antepartum dönemde yapılan ultrason ile, intrapartum dönemde hemoraji gelişmesi ya da doğum sırasında plasentanın gelmemesi ile tanınabilir. Başarılı bir şekilde uterusun korunduğu vakalar mevcuttur55,56. Bu yaklaşım belirgin fokal plasental adezyonun olduğu (adezyon uterusun ön kısmının <%50) ve sağlam myometrium sınırının olduğu hastalarda uygulanabilir44. Bu yaklaşımda kanayan bölgenin süture edilmesi ya da uterusdan fokal olarak adheziv plasentana içeren dokunun kama şeklinde eksize edilmesidir (plasenta-myometrial en bloc eksizyon ve tamir). Plasental rezeksiyon ile birlikte uterus koruyucu bir diğer yaklaşım ise üçlü P prosedürüdür56.

Fundus ya da posterior plasenta akreata

Anterior yerleşimli plasenta akreatanın aksine posterior ya da fundal yerleşimli olanlarda uterusun korunması mümkündür çünkü bu konumlarda plasenta akreata çıkarılmasını takiben meydana gelebilecek kanamanın girişimsel radyoloji ve konservatif cerrahi ile daha kolay kontrol altına alınır. Kanama bu yöntemlerle kontrol edilemiyorsa histerektomi bir diğer seçenektir.

Adezyon anomalileri konservatif olarak müdahale edilen hastaların  %22-29’unda ilerleyen dönemlerdeki gebeliklerinde tekrardan ortaya çıkmaktadır41. Bu nedenle tekrar gebelik planlayan kadınlar bu risk hakkında bilgilendirilmelidir.

Beklenmedik plasenta adezyon anomalileri

Bazı plasenta adezyon anomalilerine ilk defa sezaryen doğum sırasında tanı konur. Peritoneal kaviteye girildiğinde;

-Alt uterin segmenti, serozayı ya da mesaneyi invaze eden plasenta

-Alt uterin segmentin serozası boyunca artmış ve kıvrımlı vaskülarite

-Pelvik yan duvara doğru genişleyen mavi/mor renkli ve belirgin şekilde gerilen alt uterin segment ile karşılaşırsa adezyon anomalisi düşünmelidir. Doğum sonrası umblikal kordun hafif traksiyonu sonrası plasental ayrılma olmadan uterus duvarının umblikal kordu ısrarlı bir şekilde içeri doğru çektiği durumlarda şüphelinmelidir.

Adezyon anomalisi düşünülen durumlarda umblikal kordun ve uterusun aşırı manüpülasyonu kanama riskinden dolayı önerilmez. Eğer hasta belirgin şeklide kanamıyorsa ve annenin genel surumu stabilse, bu vakaları yönetmek için yeterli ekipman ve kaynak yoksa uygun personel ve diğer kaynaklar sağlanıncaya kadar uterus sıcak kompres ile kaplı olarak beklenir. Eğer yeterli kaynak ve ekipmanın bulunması mümkün değilse batın kapatılmalı ve masif kanama riski sevk sırasında göz önüne alınarak bir üst merkeze gönderilmelidir.

Plasentan yerleşime uzak insziyon ile bebek doğduktan sonra yeterli kaynak ve personel sağlanıncaya kadar plasenta yerinde bırakılarak insizyon hattının kapatılması bir diğer seçenektir. Eğer hasta belirgin bir şekilde kanıyor ve durumu stabil değil ise o zaman mevcut kaynak ve ekipman ile müdahele yapılmalıdır. Bu durumda kan ve sıvı desteği verilmeli, kanamayı durdurmak için standart cerrahi prosedrüler uygulanmalıdır. İnfrarenal aortik kompresyon ya da aort çapraz bağlama (aortic-cross clamping) uygulanabilir. Perkreataya direk baskı önerilmez çünkü bu durum kanamayı artırabilir. Sezaryen sırasında masif kanayan hasta; sıcak tutulmalı, intravasküler volümü ve doku kanlanmasını sağlamak için kan ürünleri transfüzyonu yapılmalıdır.

The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), plasenta adezyon anomalilerinin (akreata, inkreata, perkreata) tedavisinde standart yaklaşımla birlikte multisipliner ekip ile müdahelede bulunulmasını önermektedir. Bu nedenle adezyon anomalisi olan hastaların 34 0/7-35 6/7 haftada sezaryen doğum ya da histerektomi yapılmasını önermektedir . Ancak devam eden kanama, preeklampsi, membran rüptürü, fetal nedenler ya da maternal komorbidteler nedeniyle doğum erken planlanabilir (kanıt  1A). Kanama durumunda ise 1:2:4 (eritrosit süspansiyonu:taze donmuş plazma: trombosit) ile  replasman önerilmektedir (kanıt 1 A). Konservatif ya da bekleme tedavisi riskler, yarar ve etkinlik göz önünde bulundurularak sadece seçilmiş vakalarda uygulanabilir (kanıt 2C)57.

FİGO  ise adezyon anomalilerindeki artışı son 20 yılda artan sezaryen sıklığı ile ilişkilendirmiştir.  Myomektomi skarı ve küretaj gibi minör cerrahi prosedürlerin yanı sıra ikinci trimesterde aşağı yerleşimli plasenta ya da plasenta previa nedeniyle sezaryen  olan hastalarda  risk belirgin olarak artmaktadır. Elektif sezaryen isteyen hastalara tekrarlayan sezaryen operasyonu ile birlikte adezyon anomalilerinin riskinin artacağı konusunda bilgilendirilmelidir. İlk trimesterde sezaryen skar gebeliği olan hastalara gebeliğin ilerleyen haftalarında invaziv plasentasyon ve/veya majör plasenta previa riskinin yüksek olduğu belirtilmeli bu nedenle gebelik terminasyonu önerilmelidir58.

 

Vajinal doğum

Fokal ya da komplet adezyon anomalileri vajinal doğum sonrasında plasentanın manuel olarak çıkarılmaması sonrası daha nadir fark edilir. Umblikal kordun traksiyonu sonrası hayatı tehdit edebilecek kanama gelişebilir.  Bu hastalara cerrahi yaklaşım planlanmalı, sıvı replasmanı ve transüzyon desteği verilmelidir.

Postoperatif bakım

Hasta postpartum dönemde yoğun bakım ünitesinde takip edilmelidir. Bu hastalarda masif sıvı transfüzyonuna bağlı olarak pulmoner ödem ya da transfüzyona bağlı akciğer hasrarı gelişebileceğinden ventilatör desteğine ihtiyaç duyabilirler. Bazı hastalar vasopressör desteği ve inaziv monitorizasyon gerekebilir. Postoperatif dönemde kanama gelişebilir bu dönmede invaziv radyoloji eşliğinde derin pelvik damarlara anjiografik embolizasyon yapılabilir.

Özet ve Öneriler
*Plasenta adezyon anomalileri (akreata, inkreata, perkreata) doğum sırasında yaşamı tehdit eden kanama ile prezente olabilirler.

*Adezyon anomalileri önceki uterin cerrahiye bağlı olarak skar hattındaki desidualizayon defektine bağlı olrak gelişir. Bu defekte bağlı olarak plasenta myometriuma direk olarak yapışır  yada invaze olur.

*Plasenta previa ya da aşağı yerleşimli plasenta ve önceki uterin cerrahisi olan hastalar ultrason ile 18-24 haftalar arasında plasenta ile myometrium arasında boşluk açısından değerlendirilmelidir.

* Renkli Doppler ve MR plasental adezyon anomalilerinin değerlendirilmesinde kullanılan diğer yöntemlerdir.

*Adezyon anomalisi olan hastaların preoperatif değerlendirilmesi ve tedavi planının belirlenmesi önemlidir.

*Doğum, önceden tespit edilen vakalarda yeterli ekipman, kan merkezi ve personelin olduğu multidisipliner merkezlerde yapılmalıdır.

*Doğum 34+0 ve 35+6 haftalar arasında planlanmalıdır. Antenatal kortikosteroid uygulaması standart prensiplere göre uygulanmalıdır.

*Balon kateter ya da arterial embolizasyon ile profilaktik endovasküler müdahele doğum sırasında ya da sonrasında meydana gelen kanamayı azaltmak için kullanılabilir.

*Adezyon anomalilerinde, plasenta çıkarma sırasında masif kanama riski göz önüne alındığında, görüntüleme bulgularına dayanarak sezaryen histerektomi önerilmesi en güvenilir ve makul yaklaşımdır. Bu hastalara sezeryena histerektomi planlanmalı ve plasenta yerinde bırakılmalıdır.

*Tekrar çocuk istemi olan hastalarda, gelişebilecek komplikasyonlar konusunda bilgi veilerek uterus koruyucu cerrahi uygulanabilir.

 

 

Referanslar:

  1. Knight M; UKOSS. Peripartum hysterectomy in the UK: management and outcomes of the associated haemorrhage. BJOG 2007; 114: 1380-7.
  2. Norwitz ER. Defective implantation and placentation: laying the blueprint for pregnancy complications. Reprod Biomed Online 2006; 13: 591-9
  3. Wu S, Kocherginsky M, Hibbard JU. Abnormal placentation: twenty-year analysis. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:1458.
  1. Miller DA, Chollet JA, Goodwin TM. Clinical risk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:210.
  2. Obstetric Care Consensus No. 7: Placenta Accreta Spectrum. Obstet Gynecol 2018; 132:e259.Mehrabadi A, Hutcheon JA, Liu S, et al. Contribution of placenta accreta to the incidence of postpartum hemorrhage and severe postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2015; 125:814.
  3. Jauniaux E, Chantraine F, Silver RM, et al. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet 2018; 140:265.
  4. Tantbirojn P, Crum CP, Parast MM. Pathophysiology of placenta creta: the role of decidua and extravillous trophoblast. Placenta 2008; 29:639.
  5. Khong TY. The pathology of placenta accreta, a worldwide epidemic. J Clin Pathol 2008; 61:1243.
  6. Jauniaux E, Jurkovic D. Placenta accreta: pathogenesis of a 20th century iatrogenic uterine disease. Placenta 2012; 33:244.
  7. Jauniaux E, Collins S, Burton GJ. Placenta accreta spectrum: pathophysiology and evidence-based anatomy for prenatal ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol 2018; 218:75.
  8. Ben-Nagi J, Walker A, Jurkovic D, et al. Effect of cesarean delivery on the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009; 106:30.
  9. Nageotte MP. Always be vigilant for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2014; 211:87.
  10. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Cali G, et al. Cesarean scar pregnancy is a precursor of morbidly adherent placenta. Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 44:346.
  11. Silver RM, Fox KA, Barton JR, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:561.
  12. Kaser DJ, Melamed A, Bormann CL, et al. Cryopreserved embryo transfer is an independent risk factor for placenta accreta. Fertil Steril 2015; 103:1176.
  13. Fitzpatrick KE, Sellers S, Spark P, et al. Incidence and risk factors for placenta accreta/increta/percreta in the UK: a national case-control study. PLoS One 2012; 7:e52893.
  14. Hayashi M, Nakai A, Satoh S, Matsuda Y. Adverse obstetric and perinatal outcomes of singleton pregnancies may be related to maternal factors associated with infertility rather than the type of assisted reproductive technology procedure used. Fertil Steril 2012; 98:922.
  15. Esh-Broder E, Ariel I, Abas-Bashir N, et al. Placenta accreta is associated with IVF pregnancies: a retrospective chart review. BJOG 2011; 118:1084.
  16. Baldwin HJ, Patterson JA, Nippita TA, et al. Antecedents of Abnormally Invasive Placenta in Primiparous Women: Risk Associated With Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131:227.
  17. Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries. Obstet Gynecol 2006; 107:1226.
  1. Baldwin HJ, Patterson JA, Nippita TA, et al. Antecedents of Abnormally Invasive Placenta in Primiparous Women: Risk Associated With Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol 2018; 131:227.
  1. Khong TY, Healy DL, McCloud PI. Pregnancies complicated by abnormally adherent placenta and sex ratio at birth. BMJ 1991; 302:625.
  2. James WH. Sex ratios of offspring and the causes of placental pathology. Hum Reprod 1995; 10:1403.
  1. Kupferminc MJ, Tamura RK, Wigton TR, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol 1993; 82:266.
  2. Jauniaux E, Jurkovic D. Long-term complications after caesarean section. In: Jauniaux E, Grobman W, eds. A textbook of caesarean section. Oxford: Oxford University Press; 2016:129–144.
  3. Di Spiezio SA, Saccone G, McCurdy R, Bujold E, Bifulco G, Berghella V. Risk of cesarean scar defect following single- versus doublelayer uterine closure: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Ultrasound Obstet Gynecol. 2017;50:578–583.
  4. Sumigama S, Sugiyama C, Kotani T, et al. Uterine sutures at prior caesarean section and placenta accreta in subsequent pregnancy: A casecontrol study. BJOG. 2014;121:866–874.
  5. Chiu TL, Sadler L, Wise MR. Placenta praevia after prior caesarean section: an exploratory case-control study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2013 Oct;53(5):455-8. doi: 10.1111/ajo.12098. Epub 2013 Jun 6.
  6. Washecka R, Behling A. Urologic complications of placenta percreta invading the urinary bladder: a case report and review of the literature. Hawaii Med J 2002; 61:66.
  7. Silver RM, Fox KA, Barton JR, et al. Center of excellence for placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2015; 212:561.
  8. Palacios Jaraquemada JM, Pesaresi M, Nassif JC, Hermosid S. Anterior placenta percreta: surgical approach, hemostasis and uterine repair. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:738.
  9. Chou MM, Ho ES, Lee YH. Prenatal diagnosis of placenta previa accreta by transabdominal color Doppler ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15:28.
  10. Twickler DM, Lucas MJ, Balis AB, et al. Color flow mapping for myometrial invasion in women with a prior cesarean delivery. J Matern Fetal Med 2000; 9:330.
  11. Shih JC, Palacios Jaraquemada JM, Su YN, et al. Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta: comparison with gray-scale and color Doppler techniques. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33:193.
  12. Berkley EM, Abuhamad AZ. Prenatal diagnosis of placenta accreta: is sonography all we need? J Ultrasound Med 2013; 32:1345.
  13. Comstock CH, Bronsteen RA. The antenatal diagnosis of placenta accreta. BJOG 2014; 121:171.
  14. Maldjian C, Adam R, Pelosi M, et al. MRI appearance of placenta percreta and placenta accreta. Magn Reson Imaging 1999; 17:965.
  15. Kirkinen P, Helin-Martikainen HL, Vanninen R, Partanen K. Placenta accreta: imaging by gray-scale and contrast-enhanced color Doppler sonography and magnetic resonance imaging. J Clin Ultrasound 1998; 26:90.
  16. Kilcoyne A, Shenoy-Bhangle AS, Roberts DJ, et al. MRI of Placenta Accreta, Placenta Increta, and Placenta Percreta: Pearls and Pitfalls. AJR Am J Roentgenol 2017; 208:214.
  17. Lax A, Prince MR, Mennitt KW, et al. The value of specific MRI features in the evaluation of suspected placental invasion. Magn Reson Imaging 2007; 25:87.
  18. Calì G, Giambanco L, Puccio G, Forlani F. Morbidly adherent placenta: evaluation of ultrasound diagnostic criteria and differentiation of placenta accreta from percreta. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:406.
  19. Eller AG, Bennett MA, Sharshiner M, et al. Maternal morbidity in cases of placenta accreta managed by a multidisciplinary care team compared with standard obstetric care. Obstet Gynecol 2011; 117:331.
  20. Collins SL, Alemdar B, van Beekhuizen HJ, et al. Evidence-based guidelines for the management of abnormally invasive placenta: recommendations from the International Society for Abnormally Invasive Placenta. Am J Obstet Gynecol 2019; 220:511.
  1. Ojala K, Perälä J, Kariniemi J, et al. Arterial embolization and prophylactic catheterization for the treatment for severe obstetric hemorrhage*. Acta Obstet Gynecol Scand 2005; 84:1075.
  2. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Silver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG 2009; 116:648.
  3. Warshak CR, Ramos GA, Eskander R, et al. Effect of predelivery diagnosis in 99 consecutive cases of placenta accreta. Obstet Gynecol 2010; 115:65.
  4. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, et al. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985; 66:353.
  5. Papp Z, Tóth-Pál E, Papp C, et al. Hypogastric artery ligation for intractable pelvic hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2006; 92:27.
  6. Unal O, Kars B, Buyukbayrak EE, et al. The effectiveness of bilateral hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage in three different underlying conditions and its impact on future fertility. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24:1273.
  1. Fox KA, Shamshirsaz AA, Carusi D, et al. Conservative management of morbidly adherent placenta: expert review. Am J Obstet Gynecol 2015; 213:755.
  1. Legendre G, Zoulovits FJ, Kinn J, et al. Conservative management of placenta accreta: hysteroscopic resection of retained tissues. J Minim Invasive Gynecol 2014; 21:910.
  2. Hequet D, Morel O, Soyer P, et al. Delayed hysteroscopic resection of retained tissues and uterine conservation after conservative treatment for placenta accreta. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2013; 53:580.
  3. Rein DT, Schmidt T, Hess AP, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage. J Minim Invasive Gynecol 2011; 18:774.
  1. Steins Bisschop CN, Schaap TP, Vogelvang TE, Scholten PC. Invasive placentation and uterus preserving treatment modalities: a systematic review. Arch Gynecol Obstet 2011; 284:491.
  2. Chandraharan E, Rao S, Belli AM, Arulkumaran S. The Triple-P procedure as a conservative surgical alternative to peripartum hysterectomy for placenta percreta. Int J Gynaecol Obstet 2012; 117:191.
  3. Teixidor Viñas M, Belli AM, Arulkumaran S, Chandraharan E. Prevention of postpartum hemorrhage and hysterectomy in patients with morbidly adherent placenta: a cohort study comparing outcomes before and after introduction of the Triple-P procedure. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46:350.
  4. Obstetrics care consensus. The American College of Obstetricians and Gynecologist. Number 7 (Replaces Committee Opinion No. 529, July 2012).
  5. Eric Jauniaux, Frederic Chantraine, Robert M. Silver, Jens Langhoff-Roos, for the FIGO Placenta Accreta Diagnosis and Management Expert Consensus Panela. FIGO consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Epidemiology. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Mar;140(3):265-273. doi: 10.1002/ijgo.12407.

 

 

 

 

 

Plasenta Previada Ultrasonografi bulguları

 

Plasenta previada   perkreatada rahime yapışma

 

 

 

 

Plasenta previa ve perkreatada Sezaryen Histerektomi

 

 

 

 

 

Plasenta perkratada  sezaryen histerektomi NTV Haber

 

Plasenta perkratada  sezaryen histerektomi