Tüm Dünya’da jinekologların sezaryen ameliyatından sonra en sık yaptıkları ameliyat histerektomidir ve tüm histerektomilerin %60-70’i abdominal yoldan yapılmaktadır.3 CDC (Centers for Disease Control and Prevention) 1988-1990 yılları arasında Amerika’da 1.7 milyon kadına histerektomi yapıldığını bildirdi. 1991 yılında ABD’de 544.000 kadına histerektomi yapıldı ve bunun 408.000’i (%75) abdominal yoldan 136.000’i (%25) vajinal yoldan yapıldı.4-5 Son yıllarda histerektomi sayısı giderek artış göstermekte ve Amerika’da yılda 500.000- 600.000 kadına histerektomi ameliyatı yapılmaktadır.3
HİSTEREKTOMİ ENDİKASYONLARI (Rahim Alınması Nedenleri , rahim alınması gerektiren durumlar nelerdir , rahim alınması hangi durumlarda olur )
Benign Hastalıklar (iyi huylu rahim hastalıkları )
Anormal uterin kanama, miyoma uteri, adenomiyozis, endometriyozis, pelvik organ prolapsusu, pelvik inflamatuar hastalık, kronik pelvik ağrı, gebelikle ilişkili komplikasyonlar.6
Malign Hastalıklar (Kötü huylu rahim hastalıkları )
Servikal intraepitelial neoplazi, minimal invaziv servikal kanser, atipik edometrial hiperplazi, endometrial kanser, over kanseri, fallop tüpü kanseri, gestasyonel trofoblastik tümör.
Miyoma Uteri
Kadınlarda çok sık görülen bir tümördür ve bu nedenle histrektominin en sık nedenidir.7 Miyoma uterisi olan kadınlarda fertilite arzusu varsa miyomektomi yapılır. Miyoma uteride operasyon endikasyonu sıklıkla anormal uterin kanama, pelvik ağrı ve bası hissidir.
Anormal Uterin Kanama (adet düzensizlikleri )
Histerektomi endikasyonlarının %20’sini oluşturur. Disfonksiyonel uterin kanamanın tedavisinde medikal tedaviye cevap alınamadığında fertilite arzusu olmayan kadınlarda histerektomi bir alternatif olabilir.
Adenomiyozis
Medikal tedaviye cevap vermeyen, hipermenore ve şiddetli dismenoresi olan uterusu normalden büyük kadılarda adenomiyozis düşünülür ve fertilite arzusu olmayan kadınlarda histerektomi yapılabilir.8
Kronik Pelvik Ağrı
Histerektomi endikasyonlarının %18’ini kronik pelvik ağrı oluşturur. Kadınlarda pelvik ağrı uterin nedenli ise ve medikal tedavilere cevap vermiyorsa fertilite arzusu olmayan kadınlarda histerektomi bir alternatif olarak düşünülebilir.9 Kronik salpenjitis, hidrosalpenjitis ve tubo- ovarian apse histerektomi endikasyonu olabilir.
Genital Prolapsus
Histerektomilerin yaklaşık %15’i genital prolapsus nedeni ile yapılmaktadır. Genital prolapsusta histerektomiler vajinal yoldan yapılır.
Obstetrik Aciller
Postpartum hemoraji nedeni ile en sık uterin atonilerde histerektomi yapılması gerekir. Onarılamayan uterus rüptürlerinde, plasenta perkreata ve plasenta increata durumunda da histerektomi yapmak gerekebilir. Sezaryenlerden sonra yapılan histerektomilerde serviksin tam dilate olduğu hastalarda serviksi total çıkarmak zor olacağı için subtotal histerektomi yapılabilir.
Servikal İntraepiteliyal Neoplazi
Tekrar eden high grade displazilerde hastanın fertilite arzusu yok ise abdominal histerektomi yapılabilir. Minimal invaziv servikal intraepiteliyal neoplazi (Evre1 A1) hastalığı olanlarda ekstrafasiyal abdominal histerektomi yapılır.
Benign Ovarian Tümör (iyi huylu yumurtalık kistleri )
Fertilite arzusu olmayan perimenopozal dönemdeki kadınlarda ve postmenopozal dönemlerdeki kadınlarda overlerin çıkarılması gereken durumlarda abdominal histerektomi yapılabilir.
Endometriyal Atipik Hiperplazi, Adenokarsinoma ve Sarkoma Uteri
Atipik endometriyal hiperplazilerde hastanın fertilite arzusu yok ise histerektomi yapılır. Endometrium kanserinde ve uterin sarkomlu hastalarda total abdominal histerektomi + bilateral salpingo-ooferektomi en önemli tedavi şeklidir ve endometrium kanserli hastalarda histerektomi ile birlikte evreleme cerrahisi (total abdominal histerektomi+ bilateral salpingo-ooferektomi + pelvik ve paraaortik lenfadenektomi) de yapılarak adjuvan tedavi gerekliliğine karar verilmektedir.
ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİNİN TİPLERİ (Rahim Alınması Türleri, Rahim Alınması Nasıl Yapılır)
İntrafasial Histerektomi
Mesane ile uterus arasındaki veziko-uterin space ve uterus ile rektum arasındaki recto-uterin space arasındaki fasial plana girilerek gerçekleştirilir.
Tip I (Ekstrafasial Histerektomi)
Puboservikal ligament eksize edilir. Servikal intraepitelial lezyonlarda, erken stromal invazyon gösteren servikal neoplazilerde (Evre IA1) uygulanır.
Tip II Histerektomi (Modifiye Radikal Histerektomi, Extended Histerektomi)
Kardinal ve uterosakral ligamanların medial 1/2’si ve vajen üst 1/3’ü çıkartılır. Evre IA2 servikal neoplazilerde uygulanır.
Tip III Histerektomi (Radikal Abdominal Histerektomi)
Kardinal ve uterosakral ligamanların tamamı ve vajen üst 1/2’si-1/3’ü çıkartılır. Evre IB ve IIA servikal neoplazilerde uygulanır.
Tip IV Histerektomi (Extended Radikal Histerektomi)
Tip 3 histerektomiye ek olarak superior vezikal arter eksize edilerek periüretral dokular ve vajen 3/4’ü çıkartılır. Distal üreterleri tutan ve parametriuma aşırı invaze olan malign lezyonlarda uygulanır.
Tip V Histerektomi (Parsiyel Ekzenterasyon)
Üreter ve mesanenin tutulan kısmı eksize edilir. Distal üreter veya mesaneyi tutan santral rekürrensli servikal neoplazilerde uygulanır. Bu vakalarda çoğunlukla anterior ekzenterasyon uygulanır veya operasyon yerine hastaya radyoterapi verilir.11
ABDOMİNAL HİSTEREKTOMİ KOMPLİKASYONLARI (Rahim Alınması Sonrası komplikasyonlar, )
Histerektomide en sık görülen komplikasyon enfeksiyon ve atelektazi ile ilgili morbiditelerdir. Birçok çalışmada yara yeri enfeksiyon oranları %7-11 arasında, vajen kaf enfeksiyon oranları %9.4, üriner sistem enfeksiyonları %13 olarak bildirilmiştir.17,18
Cerrahi tecrübeye rağmen jinekolojik operasyon yapan cerrah intraoperatif ve postoperatif dönemde cerrahiye bağlı komplikasyonlarla karşılaşabilir. İntraoperatif komplikasyonlar üriner sistem yaralanmaları, gastrointestinal sistem yaralanmaları, sinir yaralanmaları ve damar yaralanmaları şeklinde olabilir. Postoperatif komplikasyonlar; ileus, insizyonel herni, yara yeri iyileşme problemleri, enfeksiyon, vajinal kaf apsesi, derin ven trombozu ve tromboembolidir.
Hemoraji (Kanama )
Histerektomi yapılan 10110 kadında ciddi hemoraji oranı %2.1 olarak bildirilmiştir.19 Başka bir çalışmada intrafasial histerektomi tekniği ile histerektomi yapılan 867 kadında ortalama kan kaybı 286±112ml ve ciddi hemoraji oranı %0.2-1 olarak bildirilmiştir.20
Üriner Sistem Komplikasyonları (İdrar yolları koplikasyonları )
Tüm histerektomi vakalarında üreter yaralanma insidansı 1/1000 laparoskopik histerektomilerde 13.9/1000 vajinal histerektomilerde 0.2/1000 total abdominal histerektomilerde 0.3/1000 ve subtotal abdominal histerektomilerde 0.3/1000 olarak bildirilmiştir. Mesane yaralanma oranı ise total abdominal histerektomilerde 1/1000 vajinal histerektomilerde 0.2/1000 laparoskopik histerektomilerde 2.2/1000 olarak bildirilmiştir.21 Total abdominal histerektomi yaparken retroperitonun açılarak üreterin direkt görülmesi üreter yaralanma olasılığını azaltacaktır. Üreter retroperitonda broad ligaman yaprakları açıldıktan sonra retroperitona yapılan künt disseksiyonla rahatlıkla görülebilir.
Üreter yaralanması olduğunda tespit edilmişse hemen tamir edilmesi gerekir. Operasyonu yapan cerrahın üreter tamiri için deneyimi yoksa konsültasyon isteyebilir. Üreter içine double J kateter konularak üreteroüreterostomi veya üreteroneosistostomi yapılır.
Mesane Yaralanmaları
Üreter yaralanmasından daha sık görülür. Hasarın direkt görülmesi ile tanı konulur. Mesanenin yaralandığından şüphelenilmişse tanı koymak için mesane içine retrograd yoldan metilen mavisi verilerek mesane doldurulur ve kaçak olan yerden yaralanma olduğu anlaşılır. Tam kat yırtıklar iki tabaka halinde 3-0 absorbable sütür ile iki tabaka halinde onarılır. Yırtılma 4 cm< ise devamlı sütür, yırtılma 4 cm> ise devamlı olmayan tek tek bağlanan sütür tekniği ile onarılır. Post operatif 3-10 gün foley kateterizasyon yapılır ve trigon yırtıklarında üreter kateteri ve foley kateter birlikte takılır.22
Barsak Yaralanmaları
Histerektomi sırasında barsak yaralanma olasılığı oldukça azdır, insidansı %0.3 civarındadır. Barsak yapışıklıları disseke edilirken yaralanmalar olabilir. Seroza veya muskularisin küçük defektleri 3-0 geç absorbe olan sütür ile devamlı dikişler koyularak tamir edilir. Büyük yaralanmalarda rezeksiyon ve reanastomozis gerekebilir.23
Damar Yaralanmaları
Aorta, v. cava inf, common iliac arter-ven, iliaca externa arter-ven gibi büyük damarlar tamir edilir. Kanamaları durdurmak için kompresyon, elektrosurgical unite kullanma veya damar ligasyonu basit tekniklerdir. İnatçı pelvik hemorajilerde internal iliak arter ligasyonu yapılabilir.24
HİSTEREKTOMİ SIRASINDA OVERLERİN ALINMASI KARARI
Ooferektomi over kanserinin önlenmesi için uygulanır ancak hastaların menopoz öncesi ooferektomi yapıldığında hormon replasman tedavisi alması gerekir. Benign nedenlerden dolayı histerektomi yapılan kadınlarda ailesel risk taşımıyorsa ovarian kanser gelişme riski %0,14 olarak belirtilmiştir. Menopoz öncesi dönemde benign nedenlerden dolayı histerektomi yapılacak bir kadında ooferektomi yapılma yaşı 46 olarak kabul görmüştür.28 Fakat ooferektomi kararı her hasta için farklı özellik taşıyacağından ayrı ayrı konuşarak karar vermek gerekir.
Ankara’da histerektomi (rahim alınması) ameliyatlarının en güvenle ve tecrübeli ellerde yapıldığı takdirde zor bir ameliyt değildir. Prof Dr Polat Dursun yıllardır Ankara’da binlerce hastayı ameliyat etmiş, açık ve kapalı rahim alınması (histerektomi) ameliyatı yapmıştır ve bu konudaki ülkemizdeki ve dünyadaki en önemli bilim aadmlarından birisidir.
Rahim alınması ameliyatı zor bir ameliyat mıdır ?
Bu ameliyat tecrübeli ellerde zor değildir ama her aeliyatın mutlaka riski ve komplikasyon olasılığı vardır.Rahim alınma ameliyatları tecrübeli jinekologlar tarafından yapılırsa düşük komplikasyon oranına sahiptir.
Rahim alınması sonrası cinsel ilişki ?
Histerektomi sonrası cinsel ilişki 1.5 ay yasaklanır sonra kontrol muayenesi sonrası her şey yolunda ise ameliyat öncesi cinsel ilişki nasılsa aynen öyle devam eder.
rahim alınması kapalı ameliyat
Rahim alınması kapalı yolla (laparoskopik ) yolla yapılabilir ve bu konuda doktorun deneyimli olması çok önemlidir. Her jinekolog kapalı rahim ameliyatları konusunda deneyimli değildir. Prof Dr Polat Dursun kapalı rahim alınması konusunda en deneyimli jinekologlardan birisidir.
rahim alınması videosu
Kapalı rahim alınma ameliyatı videosu
rahim alınması doktor tavsiyesi
Rahim ameliyatı yapılması zor olmamakla beraber her kadın doğum doktoru bu konuda tecrübeli değildir. O nedenle bu konuda deneyimli bir doktorun bulunması hasta açısından önemlidir. Prof Dr Polat Dursun Ankara’da ve ülkemizde zor rahim alınması (histerektomi ) ameliyatları konusunda en deneyimli isimlerden birisidir.
KAYNAKLAR
1. Jones HW. Hysterectomy. In. Rock JA, Jones HW, (eds). Te Linde’s operative gynecology. 9th edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2003; 799-828.
2. Richardson EH. A simple technique for abdominal panhysterectomy. Surg Gynaecol Obstet. 1929: 48; 248-51
3. Baggish MS. Total and subtotal abdominal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet and Gynaecol. 2005; 19(3): 333-56.
4. U.S Department of Health and Human Services, Public Health Services,Genter For Disesase Control. National Hospital Discharge Survey, Annual Summary.Hyattsville, MD: U.S. Department Of Human Service,1991.
5. Pokras R. Hysterectomy : Past, present and future. Stat Bull Metrop Insur Co. 1989; 70: 12
6. Maresh MJ, Metcalfe MA, McPherson K et al. The VALUE national hysterectomy study: description of the patients and their surgery. BJOG. 2002; 109: 302-12
7. Spencer G. Projections of the population of the United States,by age, sex, race,1983 to 2080. Washington, DC: U.S. Dept. of Commerce Bureau of the Census.1984
8. Gambone JC, Reiter RC. Hysterectomy: improving the patient’s decision-making process. Clinc Obstet Gynecol. 1997;40:868-77
9. Gambone JC, Reiter RC. Nonsurgical management of chronic pelvic pain: a multi disciplinary approach. Clin Obstet Gynecol 1990;33: 205-11
10. Jones D, Halbert DR, Demers LM, et al. Prostaglandin levels in endometrial jet wash spaciments in patients with dysmenorrhea before and after indomethacin therapy. Prostaglandins.1975; 10:1047-56
11. DiSaia PJ: Surgical aspects of cervical carcinoma Cancer 48:548-559, 1981
12. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol 2002; 10(3):133-40
13. Tanos V, Rojansky N. Prophylactic antibiotics in abdominal hysterctomy. J Am Coll Surg. 1994; 179(5): 593-600
14. Aharoni A, Kaner E, Levitan Z et al. Prospective randomized comparison between an open and closed vaginal cuff in abdominal hysterectomy. Int J Obstet Gynaecol. 1998; 63(1):29-32
15. Gupta JK, Dinas K, Khan KS. To peritonealize or not to peritonealize? A randomized trial at abdominal hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 1998; 178(4): 796-800
16. Baggish MS. Abdominal hysterectomy. In Baggish MS & Karam MM (eds). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. Philadelphia. PA: WB Saunders 2001 pp 44- 60
17. Soper DE, Bump RD, Hurt WG. Wound infection after abdominal hysterectomy: effect of the depth of subcutaneous tissue. Am J Obstet Gynecol. 1995;173(2):465-9
18. Taylor G, Herrick T, Mah M. Wound infections after hysterectomy: opportunities for practice improvment. Am J Infect Control. 1998; 26(3):254-7
19. Makinen J, Johansson J, Tomas C et al. Morbidity of 10110 hysterectomies by type of approach. Human Reprod 2001:16(7):1473-8
20. Conde-Agudelo A. Intrafascial abdominal hysterectomy: outcomes and complications of 867 operations. Int J Obstet Gynaecol. 2000: 68(3):233-239
21. Harkki-Siren P, Sjoberg T, Tiitinen A. Urinary tract injuries after hysterectomy. Obstet Gynecol. 1998; 92(1):113-118
22. Stany MP, Farley JH. Complications of gynecologic surgery. Surg Clin North Am. 2008; 88:343-359
23. Cosson M, Lambaudie E, Boukerrou M et al. Vaginal, laparoscopic, or abdominal hysterectomies for benign disorders: immediate and early postoperative complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001; 98: 231-6
24. Wydra D, Emerich J, Ciach K, et al. Surgical pelvic packing as a means of controlling massive intraoperative bleeding during pelvic posterior exenteration- a case report and review of the literature. Int J Gynecol Cancer. 2004; 14:1050-4
25. Gimbel H. Total or subtotal hysterectomy for benign uterine diseases? A meta-analysis. Acta Obstret Gynecol Scand. 2007; 86: 133-144
26. Hasson HM. Cervical removal at hysterectomy for benign disease. Risk and benefits. J Reprod Med. 1993; 38:781-790
27. Drife J. Conserving the cervix at hysterectomy. Br J Obstet Gynaecol. 1994; 101: 563-4
28. Kay VJ, Das N, Mahmood TA et al. Current practice of hysterectomy and oophorectomy in the United Kingdom and Republic of Ireland. J Obstet Gynaecol. 2002; 2(6):672-680