Vulva Kanseri Tedavisi

Vulva Kanseri Tedavisi

Vulva Kanseri Tedavisi

GİRİŞ
Vulva kanseri jinekolojik malignitelerin yaklaşık %5’ini oluşturmaktadır.1 Sıklıkla yetmişli yaşlarda görülen bu kanser türü, kadın ömrünün uzaması nedeniyle giderek daha sık karşımıza çıkmaktadır. Hastalar sıklıkla kaşıntı ve daha nadiren kitle, kanama, ağrı, akıntı gibi yakınmalarla başvururlar.2 Vulva kanserlerinin %90’ı skuamöz hücreli kanser iken, malign melanom, Bartholin bezi adenokarsinomu, invaziv Paget hastalığı, bazal hücreli karsinom, verrüköz karsinom, sarkomlar ve metastatik tümörler geri kalan %10’u oluşturan nadir vulva kanseri tipleridir.3 Skuamöz hücreli kanserler lenf kanalları yolu ile nadiren de komşuluk ve hematojen yol ile yayılım gösterirler. Bu yayılım paterni ile ilişkili olarak inguinofemoral lenf nodu durumu en önemli prognostik faktördür ve FIGO evrelemesinde önemli yer tutar (Tablo 411).4 Sağkalım lenf nodu durumu ile yakın ilişkilidir. Vulvar karsinomlu hastalarda 5 yıllık sağkalım hızı FİGO evre I’de %90, evre II’de %80, evre III’de %50 ve evre IV’te %15 olarak tespit edilmiştir. Lateralize lezyonlarda lenf nodu sürvi ilişkisini inceleyen Homesley’in çalışmasında görülmüştür ki, 5 yıllık sürvi negatif nod varlığında (n:201) %92, ipsilateral pozitif ise (n:61) %75, bilateral pozitif ise (n:16) %30, kontrlateral 2 nod varlığında (n:75) %25, kontrlateral 6 nod varlığında ise (n:16) %0’dır. Üç veya daha fazla tek taraflı LN tutulumu veya iki veya daha fazla çift taraflı LN tutulumu olan hastaların 5 yıllık toplam sağkalım hızı %29’dur, pelvik nodlar tutulduğunda ise sağkalım %1015’e düşer.5

Vulva kanseri tedavisinin en önemli basamağı cerrahi tedavidir. Ancak günümüzde, vulva kanserli hastaların sıklıkla ileri yaş grubunda ve ek medikal hastalıklara sahip oldukları ayrıca operasyonun içerdiği riskler göz önüne alınarak, radikal cerrahiden uzaklaşılmış ve hastaya göre bireyselleştirilmiş tedavi fikri ön plana çıkmıştır. Erken evre vulva kanserlerinde sentinel lenf nodu biyopsileri, operasyonun ayrı insizyonlardan gerçekleştirilmesi tezi önem kazanmış, ileri evre kanserlerin tedavisinde kemoradyoterapi alanında gelişmeler olmuştur.

Mikroinvazyon tanımı 1995’te kabul edilmiştir, buna göre tümör büyüklüğü 2 cm’den az ve derinlik 1 mm’den az olmalıdır. Herhangi bir grade olabilir. Lenfovasküler alan invazyonu olmamalıdır. Bu tip hastalarda 510 mm’lik cerrahi sınır ile lokal eksizyon uygundur.
Vulva karsinomunda risk grupları ve sürvi ilişkisi Tablo 412’de yer almaktadır:
Cerrahpaşa Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı’nın verilerine bakılacak olduğunda, toplam 64 vulva karsinomlu hastanın %76.4’ü skuamöz tip, %12.7’si malign melanom, %3.6’sı bazal hücreli, %3.6’sı adenokarsinom, %3.6’sı da sarkomdur. Yüzde 85.7’si grade I, %9.5’i grade II ve %4.8’i grade III bulunmuştur. Olguların %7.1’i evre I, %32.1’i evre II, %58.1’i evre III ve %2.6’sı evre IV olarak bulunmuştur. Uygulanan cerrahi yöntemlerden %71.2’si radikal vulvektomi, %21.1’i ikiliüçlü insizyon, %5.8’i geniş vulva eksizyonu ve %1.9’u hemivulvektomi olmuştur. Cerrahi sonrası olguların %43.8’ine radyoterapi, %9.4’üne kemoradyoterapi uygulanırken, %46.8’i adjuvan tedavi olmaksızın takip edilmiştir. Ortalama nüks süresi 23.7 aydır, nüks yerleri vulva ve inguinal kanal olmuştur. Nüks süresi ve yerinin operasyon tipi ve tedavi şekli ile ilgisi bulunmamıştır. Nüks olmayan olguların oranı %67.3 olarak bulunmuştur.

CERRAHİ TEDAVİ
Cerrahi tedavinin şeklini belirleyen faktörleri sıralayacak olursak; lezyonun büyüklüğü, lokalizasyonu, invazyon derinliği, lenf yollarının klinik durumu, hastanın genel durumu, lenfovasküler alan invazyonu, histolojik grade, tümör ile invaze olmayan cilt durumu, genital prolapsus varlığı gibi birçok etkeni sayabiliriz. Radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi vulva kanseri tedavisinde standart cerrahi operasyondur. Kelebek biçimli insizyondan gerçekleştirilen bu prosedürde belirgin morbidite ve mortalite riski vardır.6 Bu nedenle erken evre tümörlerde kelebek biçimli insizyon yerine üçlü insizyon ve total lenfadenektomi yerine sentinel nod biyopsisi giderek daha sık uygulanır hale gelmiştir. Yeterli hastalıksız cerrahi sınır ve tümör ile tutulu inguinofemoral lenf nodlarının eksizyonu halihazırda vulva kanseri cerrahisinin temel hedefleridir.

Erken Evre Hastalığın Cerrahi Yönetimi
FİGO evre I hastalığa sahip hastalar eğer lezyon unifokal ve geri kalan vulva normal ise geniş lokal eksizyon ile yönetilebilirler.7 Yapılan bir çalışmada8 vulva karsinomlu evre IA 40 olgudan (10 tanesi inguinal lenfadenektomili) 2’sinde vulvar rekürrens (%5.9), 1’inde inguinal rekürrens izlenmiştir; bu çalışmada lenfadenektomili olgularda nüks gözlenmemiştir; 5 yıllık sürvi oranı %100 bulunmuştur ve bunun sonucunda geniş lokal eksizyonun yeterli olacağı kanısına varılmıştır. Radikal lokal eksizyon yapılmış 165 ve radikal vulvektomi yapılmış 365 evre I hastalığa sahip kadını lokal rekürrens ve mortalite açısından karşılaştıran bir çalışmada, hem rekürrens hızları (sırası ile %7.2 ve %6.3) hem de mortalite hızları (sırası ile %0.6 ve %0.6) benzer bulunmuştur.9 Diseksiyonu derin perineal fasyanın altına dek ilerletmek ve cerrahi sonrası geride en az 8 mm histolojik hastalıksız cerrahi sınır bırakmak gereklidir.1,10 Erken evrede hastalıksız cerrahi sınır 8 mm’den uzak ise lokal rekürrens riski sıfıra yakındır, ancak 8 mm4.8 mm arasında ise %8 ve 4.8 mm’den daha yakın ise %54 lokal rekürrens riski taşır.10 Eksizyon ve fiksasyon sonrası doku kontrakte olarak kısalacağı için taze cerrahi preparatlarda hastalıksız sınırın en az 15 mm olması sağlanmalıdır.11 Evre I lezyonlarda cerrahi sınır için Hacker (1984) ve Burke (1995) 2 cm, Di Saia (1979) ise 3 cm’yi uygun görmüştür.

Evre I’de GOG’un bir çalışmasında 121 olguda 2 cm sınır bırakıldığında lokal nüks oranı %8; Burke’nin çalışmasında 33 olguda 2 cm sınır bırakıldığında lokal nüks oranı %6 bulunmuştur. Eğer yaygın intraepitelyal neoplazi veya liken mevcut ise radikal vulvektomi veya geniş lokal eksizyon ile skinning vulvektomi bir seçenek olarak düşünülebilir.

Evre I hastalıkta lenf nodu metastazına işaret eden en önemli faktör invazyon derinliğidir.4 Evre IA hastalıkta inguinofemoral lenf nodu metastazı ihtimali %1’den azdır.12 Bu hastalarda lenfadenektomiye ihtiyaç yoktur. Evre IB hastalıkta ise lateral lezyonlarda (sağlam cilt sınırı klitoris, üretra, vajina, perineal cisim gibi yapılara 1 cm mesafeden daha uzaktaki lezyonlar) ipsilateral lenfadenektomi yeterliyken, orta hat lezyonlarında bilateral lenfadenektomi yapılmalıdır.12,13 (Şekil 411). Evre I lateral tümörlerde ipsilateral lenf nodu tutulumu yok iken kontrlateral lenf nodu tutulumu %0.9’dur ve bu nedenle tek taraflı lenfadenektomi yeterlidir.14 Ancak lateral lezyonlarda ipsilateral lenfadenektomi sırasında nodal tutulum tespit edilir ise karşı tarafa da lenfadenektomi yapılması gereklidir.
Evre II hastalıkta radikal vulvektomi ile bilateral inguinofemoral lenfadenektomi önerilen cerrahi seçeneğidir.12,13,15 Disseksiyon enblok insizyonun morbiditesinin fazla ve geride kalan cilt köprüsünde rekürrens ihtimalinin az (%1) olması nedeniyle kelebek biçimli insizyon yerine üçlü insizyon tekniği ile gerçekleştirilir.16

Bu konudaki bir çalışmada Hullu ve ark. kasık veya cilt köprüsü rekürrensini enblok diseksiyon sonrası %1.3, üçlü insizyon sonrası %6.3 oranında anlamlı olarak fazla bulduklarını bildirdiler.17 Buna rağmen yazarlarca enblok insizyonun yüksek morbiditesi nedeniyle üçlü insizyon tekniği halen önerilmektedir.4,14,17

Way’in klasik lenfadenektomi tekniği fasya latanın sartorius kasından adduktor longus kasına dek ayrılmasını ve femoral arterin lateralinden insizyon boyunca yağlı doku ile birlikte tüm nodların çıkarılmasını içerir.18 Bununla birlikte kadavra çalışmalarında derin femoral nodların fasya lata altında femoral venin medial tarafında olduğunun gösterilmesi sonrasında derin femoral lenfadenektominin femoral veninin lateralindeki fasya lata ve kribriform fasya korunarak gerçekleştirilmesi önerilmektedir.19
Di Saia ve ark. tümör çapının 1 cm’den küçük ve stromal invazyonun 5 mm’den az olduğu 79 hastadan oluşan çalışmalarında yüzeyel inguinal lenf nodlarında tutulum olmadan derin femoral lenf nodlarında tutulum tespit etmediler ve bu nedenle kribriform fasya üzerindeki yüzeyel nodların donmuş kesit incelemesinde tutulum olmadığı takdirde derin femoral lenf nodu diseksiyonu yapılmamasını önerdiler.20 Aksine

Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun evre I hastaları kapsayan bir çalışmasında kasık rekürrens hızı modifiye radikal hemivulvektomi ve ipsilateral yüzeyel inguinal lenfadenektomi uygulanan hastalarda radikal vulvektomi ile bilateral inguinofemoral lenfadenektomi yapılan hastalardan belirgin olarak fazla bulunmuştur.21 Ayrıca yüzeyel inguinal tutulum olmadan femoral nod metastazı gördüklerini ve beklenmeyen rekürrensler tespit ettiklerini bildiren olgu sunumları da mevcuttur.22,23 Bu nedenle yüzeyel inguinal lenfadenektomi ile kombine medial femoral lenfadenektomi halen en sık uygulanan prosedürdür.

Lenf Nodu Metastazlarının Tespiti
Vulva kanseri kaynaklı mortaliteyi azaltan en önemli faktör olan inguinofemoral lenfadenektomi, belirgin morbidite oranına sahiptir. Lenfadenektomi yapılan hastaların sadece %30’unda nodal tutulum tespit edilmesine rağmen bu hastalarda ciddi yara ayrılması, yara enfeksiyonu, lenfosel, lenfödem gibi komplikasyonlar yaşanır.24 Öte yandan bir lenf nodu metastazının tespit ve rezeke edilememesi hastanın kür şansını tehlikeye atar. Lezyon büyüklüğü ile lenf nodu ilişkisini inceleyen çalışmalara bakıldığında (Rutledge, Krupp, Hacker, Boyce, Homesley), lenf nodu metastaz oranları 4 cm’de (n:257) %40 bulunmuştur. İnvazyon derinliği ile lenf nodu metastazı ilişkisini inceleyen çalışmalarda (Margina, Wilkinson, Andreasson, Hoffman, Hacker) ise şu sonuçlar gözlenmiştir:

Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yüksek özgüllük, düşük duyarlılık ve düşük negatif prediktif değere sahiptir ve hastaların çoğunda lenf nodu metastazını dışlayamaz.28 Ultra küçük demir oksid partikülleri ile yapılan MR lenfanjiyografide demir oksit partikülleri makrofajların normal fagositozu sayesinde benign nodlarda birikirken malignite ile tutulan lenf nodlarında bu gerçekleşmez. Böylece benign ve malign nodların ayrımının yapılabileceği öne sürülmektedir.29 Bilgisayarlı tomografi (BT) ile klinik olarak şüphelenilen pelvik lenf nodları yeterince gösterilebilir. Bu hastalara enblok radikal vulvektomi, bilateral inguinofemoral lenfadenektomi ve büyümüş pelvik nodların eksizyonu planlanabilir veya lenf nodlarının fikse, konglomere hali göz önüne alınarak primer kemoradyasyonu takiben cerrahi önerilebilir.

Sentinel Lenf Nodu İncelemesi
Sentinel lenf nodu malign lezyondan gelen akımı toplayan lenf zincirinin ilk nodu olarak tanımlanır. Eğer sentinel nodda metastatik hastalık yok ise lenfatik zincirin geri kalan nodlarında da hastalık olmadığı varsayılabilir ve eğer sentinel nodun histolojik incelemesinde metastaz tespit edilmez ise diğer tüm nodlar eksize edilmeyebilir. Elbette sentinel nodda metastatik hastalık olmamasının geri kalan nodlarda tümör riskini dışlayıp dışlamadığı kritik noktadır çünkü adjuvan radyoterapi (RT) lenf nodu tutulumu olan hastalar ile sınırlıdır ve kasık rekürrensi hemen daima ölümcüldür dolayısı ile hataya yer yoktur.

Sentinel lenf nodu prosedürü için uygun olan hastalar, tümör genişliğinin 4 cm’den küçük, invazyon derinliğinin ise 1 mm’nin üzerinde olduğu, kasıklarda fikse lenf nodu olmayan ve BT veya MRG’de 1.5 cm’den büyük lenf nodları tespit edilmeyen hastalardır.14 İlk tutulan nodlar süperfisyel lenf nodlarıdır. Derin nodlar ise Cloquet veya Rosenmüller dediğimiz lenf nodlarıdır. Sentinel lenf nodu değerlendirmesi için sıklıkla iki teknik kullanılır. Peritümöral mavi boya enjeksiyonu ve/veya radyoaktif işaretliyici. Mavi boya (isosulfan blue) ucuz olması, pahalı araçlar gerektirmemesi, enjeksiyonların intraoperatif genel anestezi altında ağrısız yapılması ve radyoaktivite içermemesi yönlerinden avantajlıdır. Ancak daha zaman alıcıdır ve sentinel nodları tespit etmek zor olabilir. Peritümöral intradermal olarak 0.51 mL enjekte edilir ve 5 dk. masaj yapılarak yayılması sağlanır. Radyoaktif işaretleyici olarak genellikle Tc99m kullanılır ve 0.1 ml, 5 Mbq dozunda tümör çevresine sirkümferansiyel intradermal uygulanır. Preoperatif lenfosintigrafili veya taşınabilir gamma probları ile intraoperatif lenfosintigrafisiz inceleme yapılabilir. Radyoaktif işaretleme ile lenfosintigrafi yapılarak tespit edilen sentinel nod sayısı ve yerine göre, lenfadenektominin tek tarafa mı her iki tarafa mı yapılacağı preoperatif dönemde tespit edilebilir.

Preoperatif lenfosintigrafi orta hatta yakın lezyonlarda karşı tarafa olabilecek muhtemel bir akımı da göstermek açısından yararlıdır.30 Bazı hastalarda metastatik nodda oluşan lenf akımı obstrüksiyonu ve staz nedeniyle akım karşı taraf lenf nodlarına yönelebilir ve bu durumda yanlış bir nod sentinel lenf nodu olarak tespit edilebilir. Bir çalışmada orta hat tümörü olan 13 hastadan 3’ünde tek taraflı sentinel lenf nodu ve karşı taraf lenf nodlarında ise metastatik tutulum gösterilmiştir.31 Bu nedenle preoperatif dönemde büyümüş lenf nodlarını göstermek için yapılan incelemeler önem kazanmaktadır. Vulva kanserleri için radyo işaretleyici ile preoperatif lenfosintigrafi ve intraoperatif mavi boyanın kombine kullanımı önerilmektedir.14 Eğer bu protokol sırasında herhangi bir şüphe oluşacak olursa prosedür bırakılmalı ve normal kasık lenfadenektomisine geçilmelidir.

Vulva kanserli 353 olguluk bir seride sentinel nod tespit hızı %92 ve negatif prediktif değeri %99 olarak tespit edilmiştir.32 Sentinel nod prosedürünün yanlış negatiflik hızı %25 olarak bildirilmektedir.33 Yanlış negatifliğe neden olabilecek durumlar önceden yapılan eksizyonel biyopsi, enfekte tümör, orta hat tümörleri ve uygulanan teknik aksaklıklar ile birlikte deneyimsiz cerrahtır. Çok merkezli bir çalışmada negatif sentinel nodlu 276 hasta ortalama 35 ay takip edilmiş ve 8 hastada (%2.9) kasık relapsı gözlenmiştir. Bu 8 hastanın tekrar değerlendirilmesinde, 2 hastada lenfosintigrafide 2 sentinel nod tespit edilmesine rağmen 1 sentinel nodun eksize edildiği, 2 hastada ilk incelemede sentinel noda mevcut olan mikrometastazların görülemediği ve 2 hastada multifokal hastalık olduğu tespit edilmiştir.34 Bir zorunluluk olarak sentinel nodlar mikrometastazları dışlamak için deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmelidir. Donmuş kesit tekniği kullanılarak sentinel noda tutulum tespit edilirse komplet inguinofemoral lenfadenektomi ile operasyona devam edilebilir ve böylece hastada ikinci bir operasyondan kaçınılabilir. Donmuş kesit incelemesinin sadece hematoksileneozin ile duyarlılığı %80’dir.14 Sadece donmuş kesit incelemesi yetersiz olacağı için kalıcı kesitlerde histopatolojik inceleme yapılmalıdır. Bu ultra evreleme olarak adlandırılır. Sitokeratin boyası ile noddaki malign hücre kümelerini göstermek için çok sayıda kesit alınmasını içerir. Eğer ultraevrelemede sentinel nodda malignite kanıtlanır ise lenfadenektomi ikinci prosedür ile tamamlanmalıdır.

Erken evre vulva kanserlerinde sentinel lenf nodu örneklemesi özellikle kombine teknik kullanıldığında yüksek tespit hızı ve düşük yanlış negatiflik oranı ile umut vadeden bir yöntemdir ancak standart tedavinin bir parçası olarak kullanmak için daha fazla bilgi birikimine ihtiyaç vardır. Sentinel lenf nodu ile ilgili çalışmaların sonucu GOG 173 çalışması sonrası belli olacaktır.

İleri Evre Hastalığın Yönetimi
Vulva kanserli hastaların yaklaşık %3040’ı evre IIIIV hastalık tanısı alırlar ve enblok radikal vulvektomi, bilateral inguinofemoral lenfadenektomi ve üretra, vajina ya da anüsün parsiyel rezeksiyonu veya ekzenterasyon ile yönetilirler.4 Bu hastaların %5060’ında lenf nodu tutulumu vardır ve sıklıkla ülsere ya da femoral damarlara fikse haldedirler. Primer lezyonun yeterli hastalıksız cerrahi sınır ile eksizyonu üretra ve anüs gibi önemli yapıların fonksiyonlarını bozabilir, geniş eksizyon yara iyileşmesinde güçlük yaratabilir, dehisans ve skar, şekil bozukluğu, seksüel fonksiyonların kaybına neden olabilir. Böyle hastalarda jinekolog onkoloğun yanısıra plastik cerrah, ürolog, kolorektal cerrah, radyasyon onkoloğu ve medikal onkoloğun da katılımı ile multidisipliner değerlendirme gerekli olur.

Hastalık radikal vulvektomi ile çıkartılamayacak kadar yaygın veya orta hat yapılarına yakınlığı nedeniyle kontinan fonksiyonların kaybına yol açabilecek lokalizasyonda ise yönetim tartışmalıdır. Radikal vulvar eksizyon ile kombine parsiyel veya total pelvik ekzenterasyon ve inguinofemoral lenfadenektomiyi kapsayan ultraradikal cerrahi seçilmiş olgularda uygun olabilir. Böyle bir cerrahinin postoperatif mortalite hızı ortalama %4.3 ve lenf nodu tutulumu ile ilişkili olarak hastalıksız sağkalım oranı %46’dır.35 Böyle bir hastada en az 1 cm hastalıksız cerrahi sınır elde edilmelidir ve özellikle daha önceden radyasyon almış hastalarda lezyon makroskopik olarak görülemeyebileceğinden dolayı cerrahi sınırların incelenmesi için intraoperatif donmuş kesit tekniği uygun olabilir. Ultraradikal cerrahi genellikle plastik rekonstrüksiyonu da içerir. Minör defektler için lokal fasyakutanöz cilt flepleri, geniş defektler içinse rejyonel myokutanöz cilt flepleri kullanılabilir.36 Yaranın sağlıklı iyileşmesi ve fonksiyonlarının korunabilmesi için geniş defektler iyi kanlanan, radyasyon almamış deri ile kapatılmalıdır. Üretra ve anüsün parsiyel çıkarılması, uygun rekonstrüksiyon ile başarılabilirse hasta tümüyle kontinan kalabilir.37

Bazı olgularda, ameliyat öncesi kemoradyoterapi, tümörü yeterince küçültebilir ve inoperabl bir tümörü operabl yapabilir.38 Bu tür bir yaklaşım ultraradikal cerrahiye kıyasla kalıcı inkontinans olmaması gibi bir avantaja sahiptir ve eğer primer cerrahi bir stomaya yol açacak ise endikedir. Jinekolojik Onkoloji Grubu’nun ekzenteratif prosedürler olmadan rezeksiyona uygun olmayan evre IIIIV hastalığa sahip 73 hastalık çalışmasında, tüm hastalara neoadjuvan kemoradyoterapi uygulanmış (kombine sisplatin/5 FU ve 47.5 Gy radyasyon dozu), bu hastalardan 69’unda cerrahi tedavinin olanaklı hale geldiği ve 68 hastada rezeksiyonun üriner veya fekal inkontinansa yol açmadan başarıldığı rapor edilmiştir.39 Ancak kemoradyoterapi ile radikal cerrahinin kombine kullanımı tek başlarına kullanımlarından daha fazla morbiditeye neden olmaktadır.40 Alternatif yaklaşım olarak önce neoadjuvan sisplatin veya daha az nefrootonörotoksik etkisiyle karboplatin ve 5FU kombinasyon kemoterapisi 24 siklus uygulanabilir.41 Toksisitesi yüksek olmasına rağmen 5FU ile MitomisinC kombinasyonu bir seçenek olarak düşünülebilir.42 Eğer lezyon kontinans koruyucu cerrahiye izin verecek kadar küçülmez ise ardından radyoterapi uygulanabilir. Kombine kemoterapi ve radyoterapiyi takiben komplet cevap hızı %46.572.2 ve toplam cevap hızı %81.2100 arasında değişmektedir. Bununla beraber hastalık komplet cevap verenlerde %033 ve parsiyel cevap verenlerde %40100 oranında rekürrens göstermektedir.4,41,42

İnguinofemoral lenf nodu diseksiyonu ilerlemiş vulva kanseri tedavisinin önemli bir parçasıdır. Kasık nodlarından klinik olarak şüphelenildiğinde, radikal vulvektomi ve enblok inguinofemoral lenf nodu diseksiyonu için hem hastalığın rezeksiyonu hem de cilt köprüsü rekürrensin riskini azaltmak için düşünülmelidir. İnguinofemoral lenf nodu tutulumu olmadan pelvik lenf nodu tutulumu görülmesi olası değildir. Bu nedenle inguinofemoral lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda rutin pelvik lenfadenektomi gerekli değildir. Vulva kanserli hastaların yaklaşık %30’u inguinofemoral lenf nodu tutulumuna sahipken, bu hastaların da %20’sinde pelvik lenf nodu tutulumu görülür.43 Radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi sonrası tutulum tespit edilen hastalarda pelvik lenfadenektomi ile adjuvan pelvik radyoterapiyi karşılaştıran çalışmalar radyoterapi grubunda sağkalım avantajı tespit etmişlerdir.44 Bununla birlikte radyoterapi grubunda rekürrens hızı daha yüksek olarak bulunmuştur. Radyoterapinin büyümüş lenf nodlarını temizleme yeteneğinin zayıf olması nedeniyle bilgisayarlı tomografi ile 2 cm’den büyük lenf nodu tespit edildiğinde ekstraperitoneal yaklaşım ile bu nodların çıkarılması ve ardından radyoterapi uygulanması düşünülmelidir.45 Fikse ya da ülseratif kasık nodları varlığında postoperatif kemoradyoterapi hemen daima tedavinin bir parçası olmalıdır. Yaygın nod tutulumu ile başvuran hastalarda bu durum başlangıç debulking cerrahisini engelliyorsa kemoradyoterapi cerrahi diseksiyonun yapılabilir olmasına olanak sağlar. Bir çalışmada ülsere, fikse veya konglomere kitle oluşturmuş nodlara sahip 46 hastada sisplatin/5FU kombinasyonu ve radyoterapi sonrası (47.6 Gy), 37 hastada (%80) inguinofemoral lenf nodu diseksiyonu mümkün olmuş ve bunların 15’inde rezidüel nodal hastalığın histopatolojik bulgusuna rastlanmamıştır.46
Skuamöz Hücreli Kanserler Dışındaki Vulva

Tümörlerinin Tedavisi
Hem bazal hücreli kanser hem de verrüköz kanser lenfatik yayılım ihtimallerinin zayıf olması nedeniyle geniş lokal eksizyon veya vulvektomi ile tedavi edilirler.4 Vulvar melanomlarda radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi yapılabilir. Ancak tümör boyutu, kalınlık, invazyon derinliği lenfovasküler saha invazyonu göz önüne alınarak 2 cm hastalıksız cerrahi sınır ile radikal lokal eksizyon da yapılabilir.47 Ne yazık ki vulvar melanomlar multifokal olmaya eğilimlidir ve yüksek rekürrens hızına sahiptirler.48 Bartholin bezi kanseri ve sarkomlar radikal vulvektomi ve bilateral inguinofemoral lenfadenektomi ile tedavi edilirlerken, invaziv vulvar Paget hastalığında radikal vulvektomi ve cilt grefti gerekli olabilir.15

RADYOTERAPİ
İnce ve hassas vulva cildinin radyoterapiye toleransı azdır. Radyoterapi ile ilişkili akut reaksiyonlar inflamasyon, eritem ve kuru ve ıslak deskuamasyondur. Cilt nekrozu modern radyoterapi teknikleri ile çok daha az sıklıkta görülür. Bunlar çoğu hastada tedavinin tamamlanmasına engel olur. Geç reaksiyonlar ciltte incelmeyi, cilt altı ödem ve fibrozis, intraoitusta daralmayı içerir.29
Erken evrelerdeki hastalar vulvanın radyasyona belirgin intoleransı nedeniyle primer olarak cerrahi ile tedavi edilmeye eğilimlidirler. İleri evrelerdeki ya da medikal ek hastalıklar nedeniyle cerrahi için uygun olmayan hastalarda radyoterapi primer tedavi seçeneği olarak seçilebilir. Böyle bir durumda komplet cevap hızı %5389 ve hastalıksız sağkalım hızı 37 aylık takip sonunda %4784 olarak bildirilmiştir.49

Cerrahi sınırlarda tümör olmayan ancak lezyon sınırının cerrahi sınıra 3 mm’den yakın olduğu hastalara tekrar geniş lokal eksizyon önerilmelidir. Ancak yaşamsal yapıların çok yakınında tümör var ise radyoterapi bir seçenek olarak düşünülebilir. Adjuvan radyoterapi cerrahi sınırda tümör bulunan hastalarda sağkalımı arttırmaktadır.50 İnguinofemoral lenfadenektomi sonrası sadece bir tane mikroskopik olarak tutulu lenf nodu tespit edilmiş ise prognoz iyidir ve ek tedaviye gerek yoktur. Adjuvan radyoterapiden fayda görebilecek hastalar kasık ya da pelviste 2 veya daha fazla lenf nodu tutulumu olan hastalar veya tek nodun malign hücreler ile tümüyle tutulumu, ve/veya herhangi bir nodda ekstrakapsüler yayılım olan hastalardır.51 Tedavi genellikle hem inguinofemoral hem de pelvik nodları kapsar. Erken evre vulva kanserlerinde primer inguinofemoral alan radyoterapisi ile primer inguinofemoral cerrahiyi karşılaştıran çalışmalarda radyoterapi daha az morbidite ancak daha fazla kasık rekürrensi ile ilişkili bulunmuştur.52 Ancak sadece primer yüzeyel inguinal lenf nodu eksizyonu yapılan ve derin femoral lenfadenektomi yapılmayan hastalarda rekürrens hızı radyoterapi yapılan hastalardan daha fazla bulunmuştur.53 Pelvik lenf nodlarında da adjuvan radyoterapi pelvik lenfadenektomiden daha düşük rekürrens hızı ve daha yüksek 2 yıllık sağkalım hızı ile ilişkilidir.51

Heterojen hasta gruplarından elde edilen çelişkili sonuçlara rağmen cerrahi halen kasık nodları için uygun tedavi olarak değerlendirilmektedir.

Rekürren Hastalığın Tedavisi
Vulva kanseri hastalarının yaklaşık 3’te 1’inde gözlenen rekürrensler dikkatli takip ile henüz rezektabl oldukları erken bir dönemde tespit edilmelidirler. Hastaların %80’inde rekürrensler tedavi sonrası ilk 2 yıl içinde görülür. Lokal rekürrensin en önemli göstergesi ameliyattaki cerrahi sınırdır. US National Cancer Institute kılavuzuna göre cerrahi sınır olarak makroskopik 1 cm ve üzeri, fiksasyon sonrası ise 8 mm ve üzeri değerler önerilmektedir. Nodal veya uzak rekürrens, rekürrensin kısa zaman diliminde gözükmesi ve artmış tümör grade’i kötü prognoz göstergeleridir.54 Rekürrensi belirleyen en önemli faktörler evre, lenf nodu tutulumu, tümör derinliği ve vasküler alan invazyonudur. 5 yıllık sağkalım perineal rekürrenslerde %60, inguinal ve pelvik rekürrenslerde %27, uzak bölge rekürrenslerinde ise %15’tir. Multipl rekürrenslerde ise bu oran %14’e düşer. Farklı merkezlerden toplanan 187 hastanın %53’ünde izole vulvar rekürrens, %19’unda inguinal, %8’inde uzak ve %14’ünde multiple alanlarda rekürrens gözlenmiştir.55 Yapılan bir çalışmada evre I olgularda radikal lokal eksizyon yapılan 165 hastanın 12’sinde (%7.2), radikal vulvektomi yapılan 365 hastanın 23’ünde (%6.3) nüks gözlenmiştir. İlk cerrahinin yaygınlığı, daha önce radyoterapi uygulaması, medikal durum ve hastaların tercihleri ileri tedavi kararı verilirken göz önünde bulundurulması gereken faktörlerdir. Tedavinin küratif mi, palyatif mi olduğu multidisipliner yaklaşımla belirlenmeli, hastanın kendisi ve aileyle görüşülmelidir. Palyatif tedavide semptom kontrolü ve yaşam kalitesinin artması hedeflenir. Ne yazık ki rekürren hastalığın optimal yönetimi için bilgiler kısıtlıdır.

Küratif amaçlı cerrahi izole vulvar rekürrensler için uygundur. Ultraradikal cerrahi geniş ama izole lokal rekürrenslerde uygun olabileceği gibi daha önce radyoterapi almış hastalarda belki de tek tedavi seçeneğidir. Özellikle önceki cerrahilerden kalan skar dokusu nedeniyle radikal eksizyon ile yeterli hastalıksız sınır elde etmek için vulvada flep ile rekonstrüksiyon gerekebilir. Rekürren vulvar kanserler için 5 yıllık sağkalım hızı %2535’tir ancak izole vulvar rekürrensi olan hastalarda radikal geniş eksizyondan sonra bu oran %5070’e çıkar.54 Yaygın vulvar rekürrensin ekzenterasyon ile eksize edilmesi gereken hastalarda %38’a kadar sağkalım hızı bildirilmektedir.56 Cerrahi sınırlar tutulu ise veya kasık nodlarında metastatik hastalık tespit edilir ise adjuvan kemoradyoterapi, daha önce radyoterapi almamış gibi uygulanmalıdır.

İnguinofemoral lenf nodu rekürrensi kötü prognoz taşır ve az sayıda hasta sağ kalır. Başlangıçta negatif nodları olanlarda nodal rekürrens (%13) malign nodlar ile prezente olanlardan (3’ten az ise %26 ve 3’ten fazla ise %31) daha azdır.55 Bu hastalarda tedavi geçmişine bakılarak cerrahi veya radyoterapi tedavilerinden biri seçilebilir. Radyasyonun mikroskopik hastalığı temizlemede makroskopik hastalıktan daha başarılı olduğu göz önüne alınarak cerrahi debulkingi takiben adjuvan kemoradyoterapi uygun olabilir.49
Pelvik rekürrenslerde sağkalım nadirdir. Cerrahi eksizyon önerilmez ve kemoradyasyon temel yaklaşımdır.57 Paraaortik nodal rekürrensleri olan hastalar sıklıkla sırt ağrısından yakınırlar, bacak semptomları ve nonspesifik gastrointestinal bozuklukları olur. Palyatif kemoterapi semptomları kontrol etmek için yararlı olabilir ama cevap cüzi, hayat kısadır.

Tedavi ile İlişkili Morbiditenin Yönetimi
Radikal cerrahi tedavi fiziksel ve psikolojik morbidite ile beraberdir ve hastaların önemli bir oranında görülür. Radikal cerrahi sonrası komplikasyonlar şu şekilde sıralanabilir: yara yeri enfeksiyonu ve açılması (%54), bacak ödemi (%30), lenfokist oluşumu (%10), genital prolapsus (%7), üriner stres inkontinans (%5), tromboflebit (%3.5), greft reddi (%1.7), herni oluşumu (%1.5), femoral arter rüptürü (%1.9), eksitus (%3.3). Kasık nodu diseksiyonu yüksek oranda yara yeri enfeksiyonu, lenfosel formasyonu, uzamış hastanede kalış süresi, venöz tromboembolizm ve lenfödem ile ilişkilidir.

İyi cerrahi tekniğin temel prensiplerinin uygulanması (gerilimsiz yara kapatılması, yeterli yara drenajı), bunun yanında kaliteli peroperatif hasta bakımı (profilaktik antibiyotik ve antikoagülan, dikkatli yara bakımı, infeksiyonun hemen tedavisi, kompresyon çorabı) ile bu komplikasyonlar azaltılabilir.16 Halen safen veninin korunmasının kısa ve uzun dönemli morbiditeyi azalttığına dair kanıtlar mevcuttur.58 Mümkün olduğunca lenfadenektomiyi kısıtlamak kasık ve alt bacak komplikasyonlarını engellemenin en iyi yoludur. İyi yara drenajı lenfosel formasyonunun oluşmaması ve enfeksiyon olmaması için önemlidir. Lenfoselin konservatif olarak en iyi tedavisi drenaj, basınç elbiseleri ve eğer semptomatik ise antibiyotiklerdir. İntrakaviter bleomisin kullanılarak yapılan skleroterapi rekürren inguinal lenfoselin tedavisinde kullanılabilir.59 Lenfödem hem cerrahi hem de radyoterapi gerektiren hastalarda oldukça sıktır. Gelişmesi için birkaç ay gerekebilir. Bu hastalar en iyi eksternal kompresyon çorapları, istirahat, egzersiz, cilt bakımı ve masaj ile yönetilirler. Bu tedavilerin hastalığı eradike etmesi pek olası değildir ama durumun kötüye gitmesini engelleyebilirler. Vulva ile ilişkili morbidite, işeme problemleri, koitus güçlükleri, vulvar asimetri ve psikoseksüel problemleri içerir.

SONUÇ
Son 10 yılda vulvar karsinomun yönetiminde önemli gelişmeler yaşanmıştır. Erken evre skumöz hücreli kanserlerde standart tedavi geniş lokal eksizyon ve ayrı insizyonlar ile yapılan tek veya çift taraflı lenfadenektomidir. Daha az radikal cerrahi ve tedavinin bireyselleşmesine rağmen vulva kanseri cerrahisi halen yüksek morbiditeye sahiptir. Sentinel lenf nodu incelemesi elektif inguinofemoral lenfadenektomiye iyi bir alternatif olabilir. Primer kemoradyasyon lokal olarak ilerlemiş vulva kanserlerinde sadece primer cerrahi stomaya yol açacaksa ilk seçenektir. Vulva kanseri hastalarında prognozu iyileştirmek ve morbiditeyi azaltmak için ileri klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR
1. Berkman S, Topuz S. Vulva kanserlerinde prognoz ve yönetim. TJOD Uzmanlık Sonrası Eğitim ve Güncel Gelişmeler Dergisi 2004;1:5864
2. Rosen C, Malmström H. Invasive cancer of the vulva. Gynecol Oncol 1997;65:213–7.
3. Finan MA, Barre G. Bartholin’s gland carcinoma, malignant melanoma and other rare tumours of the vulva. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:609–33.
4. Gadducci A, Cionini L, Romanini A, Fanucchi A, Genazzani AR. Old and new perspectives in the management of highrisk, locally advanced or recurrent, and metastatic vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006;60(3):22741.
5. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Yordan E, Berek JS, Jahshan A, et al. Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (A Gynecologic Oncology Group Study). Am J Obstet 1991;164:997–1004.
6. Leminen A, Forss M, Paavonen J. Wound complications in patients with carcinoma of the vulva. Comparison between radical and modified vulvectomies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;93(2):193–7.
7. Kelley 3rd JL, Burke TW, Tornos C, Morris M, Gershenson DM, Silva EG et al. Minimally invasive vulvar carcinoma: an indication for conservative surgical therapy. Gynecol Oncol 1992;44 (3):240–4.
8. Magrina JF, GonzalezBosquet J, Weaver AL, Gaffey TA, Leslie KO, Webb MJ, Podratz KC. Squamous cell carcinoma of the vulva stage IA: longterm results. Gynecol Oncol. 2000 Jan;76(1):247.
9. Hacker NF, Van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 1993;71:1673–7.
10. Chan JK, Sugiyama V, Pham H, Gu M, Rutgers J, Osann K, et al. Margin distance and other clinicopathologic prognostic factors in vulvar carcinoma: a multivariate analysis. Gynecol Oncol 2007;104 (3):636–41.
11. Gotlieb WH. The assessment and surgical management of earlystage vulvar cancer. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17 (4):557–69.
12. Benedet JL, Bender H, Jones III H, Ngan HYS, Pecorelli S. FIGO staging classifications and clinical practice guidelines in the management of gynecologic cancers. Int J Gynecol Obstet 2000;70:209–62.
13. Morgan MA, Miikuta JJ. Surgical management of vulvar cancer. Sem Surg Oncol 1999;17:168–72.
14. de Hullu JA, van der Zee AG. Surgery and radiotherapy in vulvar cancer. Crit Rev Oncol Hematol. 2006 Oct;60(1):3858
15. Homesley HD. Management of vulvar cancer. Cancer 1995;76: 2159–70.
16. Pekin S. Vulva Kanseri: In Atasü T, Aydınlı K. (eds): Jinekolojik Onkoloji: 2. Baskı Logos yayıncılık 1999 p:157167
17. de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, et al. Vulvar carcinoma. The price of less radical surgery. Cancer 2002;95:2331–8.
18. Way S. Malignant disease of the vulva. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1982. p. 33–59.
19. Borgno G, Micheletti L, Barbero M, Cavanna L, Preti M, Valentino MC, et al. Topographic distribution of groin lymph nodes. A study of 50 female cadavers. J Reprod Med. 1990;35(12):11279.
20. DiSaia PJ, Creasman WT, Rich WM. An alternate approach to early cancer of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1979;133:825–32.
21. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, Creasman WT. Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992;79:490–7.
22. Chu J, Tamimi HK, Figge DC. Femoral node metastases with negative superficial inguinal nodes in early vulvar cancer.Am J Obstet Gynecol 1981;140:337–9.
23. Podczaski E, Sexton M, Kaminski P, Singapuri K, Sorosky J, Larson J, et al. Recurrent carcinoma of the vulva after conservative treatment for “microinvasive” disease. Gynecol Oncol 1990; 39:65–8.
24. de Hullu JA, van der Zee AG. Groin surgery and the sentinel lymph node. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17 (4):571–89.
25. Piura B, Rabinovich A, Cohen Y, Friger M, Glezerman M. Squamous cell carcinoma of the vulva in the south of Israel: a study of 50 cases. J Surg Oncol 1998;67(3):174–81.
26. Ahuja A, Ying M, Yuen YH, Metreweli C. Power Doppler sonography of cervical lymphadenopathy. Clin Radiol 2001;56 (12):965–9.
27. Hall TB, Barton DP, Trott PA, et al. The role of ultrasoundguided cytology of groin lymph nodes in the management of squamous cell carcinoma of the vulva: 5year experience in 44 patients. Clin Radiol 2003;58(5):367–71.
28. Singh K, Orakwue CO, Honest H, Balogun M, Lopez C, Luesley DM. Accuracy of magnetic resonance imaging of inguinofemoral lymph nodes in vulval cancer. Int J Gynecol Cancer 2006;16(3): 1179–83.
29. Crosbie EJ, Slade RJ, Ahmed AS. The management of vulval cancer. Cancer Treat Rev. 2009 Nov;35(7):5339.
30. Levenback CF. How safe is sentinel lymph node biopsy in patients with vulvar cancer? J Clin Oncol 2008;26(6):828–9.
31. LouisSylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M, Paniel BJ. Sentinel node localization should be interpreted with caution in midline vulvar cancer. Gynecol Oncol 2005;97:151–4.
32. Plante M, Renaud MC, Roy M. Sentinel node evaluation in gynecologic cancer. Oncology 2004;18:75–87.
33. MartinezPalones JM, PerezBenavente MA, GilMoreno A, DíazFeijoo B, Roca I, GarcíaJiménez A, et al. Comparison of recurrence after vulvectomy and lymphadenectomy with and without sentinel node biopsy in early stage vulvar cancer. Gynecol Oncol 2006;103(3):865–70.
34. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of earlystage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26(6):884–9.
35. Hoffman MS. Squamouscell carcinoma of the vulva: locally advanced disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17:635–47.
36. Weikel W, Hofmann M, Steiner E, Knapstein PG, Koelbl H. Reconstructive surgery following resection of primary vulvar cancers. Gynecol Oncol 2005;99:92–100.
37. Reid GC, DeLancey JO, Hopkins MP, Roberts JA, Morley GW. Urinary incontinence following radical vulvectomy. Obstet Gynecol 1990;75(5):852–8.
38. Beriwal S, Coon D, Heron DE, Kelley JL, Edwards RP, Sukumvanich P, et al. Preoperative intensitymodulated radiotherapy and chemotherapy for locally advanced vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 2008;109(2):291–5.
39. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG, Olt G. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998;42(1):79–85.
40. van Doorn HC, Ansink A, VerhaarLangereis M, Stalpers L. Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;3:CD003752.
41. Higgins RV, Naumann WR, Hall JB, HaakeM. Concurrent carboplatin with pelvic radiation therapy in the primary treatment of cervix cancer. Gynecol Oncol 2003;89:499–503.
42. Mulayim N, Foster Silver D, Schwartz PE, Higgins S. Chemoradiation with 5fluorouracil and mitomycin C in the treatment of vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2004;93:659–66.
43. Curry SL, Wharton JT, Rutledge F. Positive lymph nodes in vulvar squamous carcinoma. Gynecol Oncol 1980;9:63–7.
44. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Leuchter RS, Moore JG. Management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983;61:408–12.
45. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68:733–40.
46. Montana GS, Thomas GM, Moore DH, Saxer A, Mangan CE, Lentz SS, et al. Preoperative chemoradiation for carcinoma of the vulva with N2/N3 nodes: a gynecologic oncology group study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;48(4):1007–13.
47. Trimble EL, Lewis Jr JL, Williams LL, Curtin JP, Chapman D, Woodruff JM, et al. Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254–8.
48. Raspagliesi F, Ditto A, Paladini D, Fontanelli R, Stefanon B, Dipalma S, et al. Prognostic indicators in melanoma of the vulva. Ann Surg Oncol 2000;7:738–42.
49. Thomas G, Dembo A, DePetrillo A, Pringle J, Ackerman I, Bryson P, et al. Concurrent radiation and chemotherapy in vulvar carcinoma. Gynecol Oncol 1989;34(3):263–7.
50. Faul CM, Mirmow D, Huang Q, Gerszten K, Day R, Jones MW. Adjuvant radiation for vulvar carcinoma: improved local control. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(2):381–9.
51. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986;68(6):733–40.
52. van der Velden J, Ansink A. Primary groin irradiation versus primary groin surgery for early vulvar cancer (Cochrane Review). In: The Cochrane library, issue 1. Oxford: Update Software; 2002.
53. Katz A, Eifel PJ, Jhingran A, Levenback CF. The role of radiation therapy in preventing regional recurrences of invasive squamous cell carcinoma of the vulva. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:409–18.
54. Hopkins MP, Reid GC, Morley GW. The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1990;75(6):1001–5.
55. Maggino T, Landoni F, Sartori E, Zola P, Gadducci A, Alessi C. Patterns of recurrence in patients with squamous cell carcinoma of the vulva. A multicenter CTF Study. Cancer 2000;89(1):116–22.
56. Miller B, Morris M, Levenback C, Burke TW, Gershenson DM. Pelvic exenteration for primary and recurrent vulvar cancer. Gynecol Oncol 1995;58(2):202–5.
57. Coulter J, Gleeson N. Local and regional recurrence of vulval cancer: management dilemmas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003;17(4):663–81.
58. Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, Anderson B, Buller RE. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva. Cancer 2000;89:1520–5.
59. Elsandabesee D, Sharma B, Preston J, Ostrowski J, Nieto J. Sclerotherapy with bleomycin for recurrent massive inguinal lymphoceles following partial vulvectomy and bilateral lymphadenectomycase report and literature review. Gynecol Oncol 2004;92:716–8