Primer vajen kanserleri çok nadir görülen malignetelerdir, %80-90 nı rektum,mesane, serviks ve vulvadan metastatik tümörlerdir. Jinekolojik kanserler içinde en nadir görülen malinitelerdir. Tüm jinekolojik kanserlerin %2 sini ve tüm kanserlerin % 0.1- 0.2 sini oluşturur (1,2), insidansı 0.7/100000 kadındadır(3). İlk kez 1952 de Grahm ve Meigs tarafından ayrı bir kanser olarak tanımlanmıştır (4). Amerika Birleşik Devletleri nde yılda 2500 yeni vajen kasnseri ve 1000 ölüm vakası bildirilmektedir(5). Hastaların %50 sinden fazlası 70 yaş ve üzeridir(6).
VAJEN ANATOMİSİ
Vajen pseudo-silendrik,önde mesane arkada rektum, üstde serviks altta üretral meatus ve labium minoralarla sınırlı bir organdır. Yanda paravajinal dokular,parametrium,arkada rektum, önde mesaneye doğru genişliyebilir. Vajen tümörlerinin lenfatik drenajı vajenin köken aldığı müllerian kanal ve ürogenital sinüse bağlı olarak , 2/3 üst vajende internal iliak ,obtrator lenf nodları olmak üzere,1/3 alt vajende ise ingunial lenf nodlarına drene olur. Posterior septum ise hemoroidal ve sakral nodlara drene olur(7). Vajen kanserlerinin çoğu 1/3 üst arka vajende , 1/3 alt ön vajende lokalizedir, %30-40 ı ise multi fakaldir.
HİSTOPATOLOJİ
Epitelyal ve nonepitelyal olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo1). Epitelyal tümörlerin başında %80-90 skuamoz kanserler gelir, %4-10 adenokanserlerdir(7). Skuamoz kanserlerin çoğu büyük hücreli nonkeratinize , heterojen orta derecede differesasyon gösteren tümörlerdir (8).Gros görünümleri nodüler-ülseratif, papiller, infiltratif şekildedir(9). Ülseratif patern daha sık izlenir(10).
Adenokanser tanısı olduğunda genital veya gastrointestinal sistemden metastaz ekarte edilmelidir. Adenokanserlerin çoğu mezonefrik tip berrak hücreli kanserlerdir. Bazal hücreli karsinom, adenoid kistik karsinom, vajenin synovid tümörü, küçük hücreli karsinom nadir , agresif tümörlerdir. Non epitelyal tümörler, malign melanom, endodermal sinüs tümörü, sarkomlar (leimyosarkom, rabdomyosarkom), lenfoma olarak sıralanır. Metastatik tümörlerin başında , serviks, endometrium, kolo-rektum, over, vulva, mesane ve üretra gelir. Vajen kanserlerinin %16 sı primer, %84 ü metastatik tesbit edilmiştir(11). Skuamoz kanserlerin %27 si primer, %83 ü serviks veya vulvadan metastatik olarak bulunmuştur(12
EPİDEMİOLOJİ / ETİOLOJİ
Vajinal karsinomun etiolojisi serviks kanseri gibidir. Nadir görülen bir kanserdir, 0,3-0,6 / 1000000 kadında görülür (13). Sıklıkla Güney Amerika da USA da özellikle siyahilerde ve Hindistan da görülür (14) .Yahudilerde nadirdir (15). Altmış yaşdan sonra görülme sıklığı artar, 70-80 yaşında pik yapar (16). Servikal kanserlerde görülen birden fazla seksüel partner, sigara içimi, alkol kullanımı, erken yaşta ilk cinsel ilişki, kötü sosyo ekonomik düzey, vajinal kanserlerde de risk faktörü sayılır (17-18). Gebelik sayısıyla ilgili farklı çalışmalar vardır. Birden fazla doğumda vajen duvarlarında doğumda travmayla açıklanmaya çalışılmış (19), bunun aksine az doğum yapanlarda
Seksüel yolla geçirilmiş pelvik enfeksiyonlara bağlı olabileceği şeklinde açıklanmıştır(20). Bunun aksine doğum sayısıyla vajen kanser arasında pek çok çalışmada hiçbir ilişkiye rastlanmamıştır (21). Obezite, diabet gibi metabolik sendromlar ile vajen kanser ilişkisini gösteren çalışmalar olduğu gibi aksini gösteren çalışmalar da vardır (22-23). Daha önce geçirilmiş histerektomi, endometrioziz , kronik irritasyon, servikal veya vajinal radioterapi de risk faktörleri arasındadır (24).
HIV olan immün supressif genç kadınlar HPV ye bağlı olarak hızlı ilerleyen vajen kanserinin etyolojisinde rol oynar (25). Vajinal kanserlerin %21-76 sında HPV izole edilmiştir (26). HPV 16 ensık rastlanan alt tipidir. Herpes simpleks, sifiliz, klamidya gibi seksüel yolla geçen hastalıklar da etyolojide rol oynar(27). Vajenin nadir görülen kanserlerinden berrak hücreli adenokarsinomunda anne karnında maruz kalınan dietil syil besterole (DES) bağlı oldu gösterilmiştir(28). Berrak hücreli kanserler daha çok 30 yaş altı kadınlarda görülür. Vajenin primer adenokanseri çok nadirdir ve genellikle postmenıopozal dönemde görülür (29). Ancak , intra uterin des maruziyeti olan prmer vajen kanserli hastaların %91 inin 15-27 yaş arasında olduğu gösterilmişltir (30).
EVRELEME
Jinekolojik Kanser İntergrup (GCIG) 2008 yılında, Internasyonal Federasyon Jinekolojik Obstetrik (FIGO) tarafından jinekolojik kanserlerin tekrar evrelenmesi konusunda görüş almak üzere toplanmışlardır. Vajen kanserlerinin tekrar evrelenmesi konusunda görüşler ortaya konulmuş, ancak 2009 yılındaki FIGO evrelemesinde vajen kanserlerinde evrelemede yenilik gelmemiştir (Tablo 2). Primer vajinal kanser çok nadir görülen jinekolojik kanserlerden olduğundan, genellikle serviiks ve vulvadan, primer odaktan yayılma sonucu olur. Prmer vajen kanseri tanısı koymak için serviks ve vulva kanserlerinin eredike edilmesi gereklidir.
FIGO nun evrelemesi kliniğe dayanır. Fizik muayene, pelvik muayene, sistoskopi, rektoskopi akciğer filmi ,uzak metastazlar için kemik sintigrafisi. Mesaneye ve rektıma yakınlığı nedeniyle, çoğu zaman cerrahi-patolojik evreleme zorluğu nedeniyle mümkün olmaz.Evrelemeyle ilgili en büyük problem , tümörün subvajinal dokuda nekadar yayıldığıdır, bu da evre dağılımının nekadar geniş aralığa yayıldığının bir göstergesidir (Tablo 3) (31-35).
YAYILIM YOLLARI
Vajen kanseri primer lokal invazyon ile yayılır. Vajen duvarının ince olması ve yoğun lenfatik ağ nedeniyle, tümör hızla yayılır, bölgesel lenf nodlarına , paravajinal dokulara üretra mesaneye ve rektuma yayılır. İleri evrelerde komşu organlara fistüller gelişebilir.
Vajen ön duvarı lenfatiklerini, lateral pelvik lenf nodlarına ve mesane lenfatiklerine, posterior vajenin lenfatikleri ise, pelvik,presakral,rektal ve paraaortik lenflere dökülür.Vajen üstü, serviks gibi pelvik lenf nodlarına dökülür.. Vajenin orta kesimindeki lenfatikler, superior gluteal lenfatiklere drene olur. Distal vajen, vestibül, vulva ve anus inguinal lenf nodlarına dökülür.Vajen kanseri primer lokal invazyonla yayılır.
Vajen duvarının ince olması, yaygın lenfatik ağ nedenli vaji,nal kanserler çok erken dönemde , bölgesel lenf nodlarına, paravajinal dokular, üretra,mesane ,rektuma yayılır. Kanser ilerledikçe, komşu organlara fistüller gelişir. Üst vajendeki tümörler, serviks kanseri gibi, pelvik lenfatiklere, alt vajendekiler, pelvik ve inguinal lenfatiklere dökülür. Hemotajen yayılım nadirdir. Uzak metastazlar nadir olup, akciğer, karaciğer ve kemiktir.
PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Vajen kanserlerinde,en önemli prognostik faktör evredir(36). 1990-2004 yılları arasında 17, populasyon dayalı çalışmanın değerlendirilmesi sonucu 2149 primer vajinal kanserli hastanın ,Survey Epidemioloji, Sonuç (SEER) Dataları bize prognostik faktörler açısından önemli bilgiler vermektedir (36). Evre I, Evre II ve Evre III- IV ile karşılaştırıldıklarında HR 2.46 ve 4.97 olarak tesbit edilmiştir. Tanı aldığındaki yaş, lenf nodu tutulumu, tümör çapı kötü prognostik faktör olarak değerlendirilmiş, gradein ise önemi gösterilmemiştir.
Skuamoz kanserler, malign melanom ve diğer nadir görülen maliniteler ile karşılaştırıldığında, %51 ve %33 artmış mortalite bulunmuştur. Tedavi modaliteleri de önemli prognostik faktör olarak karşımıza çıkmaktadır.Evre I de %81 Evre II de %75 , Evre III-IV de %57 olarak bulunmuştur. Tablo 4 de 5 yıllık yaşam evrelere göre farklı çalışmalarda sunulmuştur (31-35).
Tümör çapı 4cm in altında , 5 yıılık yaşam % 84 , 4cm in üstünde ise %65 olarak bulunmuştur. Beş yıllık yaşama histolojik alt gruplarda bakacak olursak, skuamoz ve adenokanserlerde %78, melanomda %70 ve diğer nadir görülen alt tiplerde ise %73 olarak bulunmuştur.Evre I de , sadece cerrahi ile tedavi edilenler ile, radioterapi, kombine tedavi veya hiç tedavi almayanlarda mortalite riski daha yüksektir. Ancak sadece hiç tedavi almayanlarda bu istatistiksel farklıdır. Evre II de de sadece cerrahi yapılmayanlarda prognoz kötüdür, bunda da istatistiksel fark bulunmamıştır.İleri evre kanserlerde, farklı tedavi modalitelerinin şanslarının limitli olduğu ortaya çıkmıştır.
Tablo 1 Vajen kanserlerinde patolojik dağılım
| Epitelyal tümörler | Nonepitelyal tümörler | Metastatik tümörler |
| Skuamoz hücreli kanserler | Malign melanom | Serviks |
| Adeno kanserler | Endodermal sinüs tümörü | Endometrium |
| Bazal hücreli karsinom | Sarkomlar
Leriomyosarkom,Rabdomyosarkom |
Over |
| Vajenin synovid tümörü | Lenfoma | Vulva |
| Küçük hücreli kanser | Kolon-rektum | |
| Adenoid kistik kanser | Mesane -üretra |
Tablo 2 Vajen kanserlerinde *FIGO eevrelemesi ve **GCIG tarafından önerilen evreleme (2008)
| FIGO evreleme | FIGO sınıflaması | GCIG önerien evre | GCIG önerilen sınıflama |
| Evre 0 | VAIN grade 3
karsinoma insitu |
Evre 0 yok | ———— |
| Evre I | Karsinom vajinal duvarda sınırlı | Evre IA
Evre IB |
Mikroskopik hastalık
Makroskopik hastalık |
| Evre II | Subvajinal dokuya yayılmış, pelvik yan duvara gelmemiş | E vre IIA
Evra IIB |
Unilateral parakolpium+
Bilateral parakolpium+ |
| Evre III | Tümör pelvik yan duvarda veya şüpheli pelvik/inguinal LAP | Evre IIIA
Evre IIIB Evre IIIC |
Şüpheli pelvik/ve veyainguinal LAP
Unilateral pelvik duvar+ Bilateral pelvik duvar + |
| Evre IV | Tümör gerçek pelvis dışında veya mesane ve rektum mukoza tutulumu +, mukoza ödemi evre IV dışı | Evre IV | Tümör gerçek pelvis dışında veya mesane ÜRETRA, rektum mukoza tutulumu +, mukoza ödemi evre IV dışı |
| Evre IVA | Mesane /rektum/ gerçek pelvis dışında | Evre IVA | ÜRETRA/mesane/rektum/
Gerçek pelvis dışında |
| Evre IVB | Uzak metaztaz | Değişiklik yok | ——————– |
Tablo 3 Vajinal kanserlerin evrelere göre dağılımı (31-35)
| EVRE | YÜZDE % |
| EVRE I | 26 |
| EVRE II | 37 |
| EVRE III | 24 |
| EVRE IV | 13 |
Tablo 4 Vajinal kanserlerin evrelere göre 5 yıllık sağkalım hızları(31-35)
| EVRE | 5 YILLIK SAĞKALIM |
| EVRE I | % 69 |
| EVRE II | % 48 |
| EVRE III | % 33 |
| EVRE IV | % 18 |
Evre, lenf nodu tutulumu, (SEER verilierinde lenf nodu tutulanlarda vajinal kanser mortalite riski lenf nodu tutulmayanlara göre HR 2.90 bulunmuştur), tümör çapı, histolojik tip ve tanı aldığndaki yaş, ileri yaş (70 yaş ve üzerinde HR 1.56, 80 yaş ve üzerinde ise HR 2.12 olduğu gösterilmiştir) önemli risk faktörleri olarak gösterilmiştir.
KLİNİK VE DİAGNOSTİK TETKİKLER
Hastalığın başında genellikle sulu ve,veya renkli akıntı olur, bu çoğu zaman ağrısızdır. İleri evrelerde, ilişkide ağrı, barsak haraketlerinde değişiklik, mesane fonksiyon bozuklukları karşımıza çıkabilir.Vajinal kanama genellikle ileri evrede ortaya çıkar, özellikle histerektomi sonu kanamalarda, vajinal kanser açısından dikkatli olmak gerekir. Tüm vajinal kanalın vizüel inspeksiyonu kritik önem taşır.V ajinal kanserin erken tanısında kadınların eğitimi gereklidir.
Servikal smearde abnormalite olduğunda tüm vajen kolposkopi altında incelenmelidir. HPV’e bağlı lezyonların multifokal gelişeceği göz önünde tutulduğunda,çoğunlukla üst vajende lezyon olabileceğinden dikkatli kolposkopik muayene gereklidir. Özellikle histerektomi olan kadınların pelvik muayenelerinin yapılacağı, spekulum ve vajen muayenesinin gerekliliği kadınlara anlatılmalıdır.Vajenin kolposkopik incelemesi zordur. Özellikle postmenopozal kadınlarda, kolposkopik imcelemeden önce estrojen kullanımı faydalı olacaktır.Serviksede nonspesifik olan lugol testi, vajen muayenesinde önem kazanabilir. Boyayı tutmayan alanlardan biopsi alınması uygun olacaktır.
Kolposkopik incelemede ,lezyonlar serviksdeki lezyonları benzer. Beyaz yüzeyden kabarık lanlar, atipik damarlanma, punktuasyon gözlenen alanlardan biopsi alınmalı.Vajende, her kademede skip lezyonların olabileceği düşünülerek dikkatli incelenmeli ve patolojik alanlardan liberal biopsi alınmalı böylece erken evre kanser atlanmamalıdır. Daha önce premelign veya malign nedenlerle histerektomi olanlarda vajen kaf smearleri alınmalıdır. Ancak benign nedenlerle histerektomi olanlarda, rutin sitolojik tarama ,maliyet-etkinlik açısından gerekli görülmemektedir.Ancak pek çok çalışmada vajinal kanserlerinin %20*40’ nın daha önce benign nedenlerle histerektomi olduğunu ortaya koyduğunu akla getirmek gereklidir(37).
Bu hastaları ortaya çıkarmak için kaç sitolojik incelemeye gerek vardır, bunu bilmiyoruz. Vajen kanser tanısı konduktan sonra, serviks kanserinde olduğu gibi, kanserin yaygınlığı araştırılarak klinik evreleme yapılmalıdır.Lezyonun lokalizasyonuna göre sistoskopi, rektoskopi yapılmalıdır.Magnetik rezonans, komputerize tomografi ile hastalığın yaygınlığı ,ince iğne biopsileri ile desteklenerek ,primer tedavi planı yapılmalıdır.
Tedavi
Vagina kanserinde de tedavinin esasını belirleyen tanı anındaki hastalığın evresi yani tümör yaygınlığıdır. Vajen kanserlerinde tek veya kombine olarak aşağıdaki tedavi modaliteleri uygulanabilir.
a-Cerrahi
b-Radyoterapi
c-Kemoterapi
Kanserin vaginada sınırlı olduğu olgularda bölgesel olarak tümörlü doku çıkarılması en sık uygulanan tedavi şeklidir. Ek olarak 5-FU kemoterapötik kremlerde lokal olarak uygulanabilir. Vagina dışına yayılım gösteren tümörlerde cerrahi ve radyoterapi jinekolojik onkologun değerlendirmesi ile hastanın cinsel yaşamını devam ettirme istemine göre seçilebilecek iki ana tedavi seçeneğidir. Eğer hastanın cinsel yaşam istemi mevcut ise cerrahi seçkin tedavi seçeneği olarak ön plana çıkar.
Evre I vagina kanserleri, üst vajinal duvardan kaynaklanıyorsa uterus, vagina ve iki taraflı inguinal lenf nodları çıkarılarak , hastaya deri greftleri ile yeni bir vagina yapılabilir. Eğer erken evre vagina kanseri alt duvardan kaynaklanıyorsa radikal vulvektomi , bilateral inguinal lenf nodları ve vagina çıkarılabilir. İleri evre vagina kanserleri barsaklarla ve mesane ile ilişkili hale gelirler bu evredeki hastalara uygulanacak pelvik ekzentrasyon adı verilen agresif bir cerrahi operasyon uygulanır ve hastanın cinsel fonksiyonlarını devam ettirme istemi mevcut ise bacak kaslarından greft çevrilmesi yoluya yeni bir vagina yapılması oldukça başarılı sonuçlar vermektedir.
Radyoterapi her evredeki vagina kanserlerinde uygulanmakla birlikte barsak ve mesaneye ait komplikasyonlar oldukça sık görülürler. Kemoterapinin ise vagina kanserinde tedavi edici etkisi oldukça kısıtlıdır ve metastatik olgularda tercih edilir.
Geleneksel olarak ABD’de vajen kanserlerinin tedavisinde Radyoterapi daha sık uygulanan bir tedavi seçeneğidir. Büyük vajinal tümörlerde 4000-5000 cGy eksternal radyoterapi ile vajinal brakitearapi birlikte uygulanır. Tümörün lokalizasyonuna göre drene olduğu lenf nodları da tedavi edilir. Tümör alt vajende ise bilateral inguinal eksternal ışınlama yapılabilir fakat bazı yazarlar bilateral inguinal lenfadenektomi sonrası tümöral tutulum varsa radyoterapi önermektedir. Hem cerrahi hemde radyoterapide mesane ve rektum komplikasyonları olabileceği akılda tutulmalıdır.Hastaların evrelere göre yaşam süreleri Tablo 4 de verilmiştir