Uterus Sarkomları

Uterus Sarkomları

UTERUS SARKOMLARI

Uterus sarkomları mezoderm kaynaklı nadir görülen tümörlerdir. Yirmi yaş üzeri kadınlarda yıllık insidansı 1.551.7:100000’dir. Avrupa ve Amerika kökenli kadınlarda Asya ve Afrika olanlara göre daha sıktır. Değişik serilerde farklı olmakla birlikte malign uterus tümörlerinin %2.1 ile %9.7’sini uterus sarkomları oluşturur. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise sarkomların uterus maligniteleri arasındaki görülme oranı % 2.9 ile % 7.8 arasında değişmektedir. Bu tümörler uterus tümörleri arasında en habis olanları olup tanı, klinik, yayılım ve tedavi açısından endometrial karsinoma göre farklılıklar gösterir. Uterus korpus malignensilerine bağlı ölümlerin %26’sından sorumludur.

Uterus sarkomları her yaş grubunda görülebilir ancak 40 yaşından önce nadirdir ve genelde post menapozal yaş grubunda ortaya çıkar. Ortalama yaş 55.7 dir. Bununla birlikte LMS’lar 50’li yaşlarda ve diğerlerinden daha erken yaşlarda tanınır (Şekil 1).
Uterus sarkomları içinde en sık görülen üç histolojik tip; leiomyosarkom (LMS), malign mix müllerian tümör (MMT) ve endometrial stromal sarkom (ESS) dur. MMT ve LMS, tüm sarkomların üçte ikisinden daha fazlasını oluşturur. Bunların hangisinin daha sık görüldüğü konusunda yayınlardaki oranlar değişiklik göstermekle birlikte bildirilen serilerin büyük bir çoğunluğunda en sık görülen tipin LMS olduğu belirtilmiştir. Ancak Jinekolojik Onkoloji Grubu (GOG) tarafından yapılan ve 447 sarkomlu hastayı kapsayan bir çalışmada olguların üçte ikisinin MMT olduğu belirtilmiştir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada LMS; %53.4, MMT; %31.8, ESS; %9 olarak tespit edilmiştir ki bu oranlar dünya literatürünün çoğunluğunda bildirilen oranlara yakındır. MMT ve LMS beyaz kadınlara göre siyahlarda daha sık görülür.

Sınıflama
Uterus sarkomları ile ilgili olarak çok değişik sınıflamalar yapılmıştır. Bugün için genelde kabul gören iki sınıflama vardır. Bunlardan birisi Ober, Kempson ve Bari tarafından yapılan sınıflamaların modifiye şeklidir (Tablo 1). Bu sınıflamada sarkomun köken aldığı ve içerdiği dokular ön plandadır. Bu sınıflamaya göre sarkomlar önce saf ve mix olarak ayrılır. Saf olanda; sadece malign mezodermal elementler bulunur (ör:LMS, ESS.). Mix olanda ise; malign mezodermal ve malign epitelial elemanlar birlikte bulunur(ör:MMT.). Yine bu sınıflamaya göre sarkomlar homolog ve heterolog olarak ikiye ayrılır. Normalde uterusta bulunan yapılardan köken alanlar homolog iken uterusta bulunmayan yapılardan (çizgili kas, kartilaj vb) köken alanlar heterologdur. Heterelog MMT’ün meydana gelmesi ile ilgili günümüzdeki görüş; tek bir multipotent mezenkimal hücrenin malign yapıyı oluşturduğu ve bu hücrelerin epitelial ve stromal yönde diferansiye olduğu şeklindedir.

Diğer sınıflama ise GOG tarafından yapılan basitleştirilmiş, histolojik yapının ağırlıkta olduğu bir sınıflamadır (Tablo 2).

Etiyoloji
Uterus sarkomlarının etiyopatogenezi bugün için bilinmemektedir. Etiyolojiye ait öne sürülen bilgilerin hiçbirisi literatürde geniş bir taban bulamamıştır. Bununla birlikte retrospektif çalışmalardan elde edilen sonuçlara göre suçlanan bazı risk faktörleri vardır:
1. Pelvik radyasyon öyküsü: Radyoterapiyi takiben sonraki 1020 yıl içerisinde sarkom gelişimi yaklaşık 5 kat artmaktadır.
2. Hiç evlenmemiş olanlarda evli olanlara göre uterin sarkom insidansı daha yüksektir.
3. Nulliparlara göre multiparlarda daha azdır. Artan canlı doğum sayısı ile sarkom riski azalmaktadır.
4. Geç menarş ve erken menapoz ile artış görülmektedir
5. Spontan abortus sayısı ile uterus sarkomu görülme oranları arasında pozitif korelasyon vardır.
6. Tamoksifen kullanımı: Tamoxifen kullanan kadınlarda sarkom olguları vardır. Yapılan bir çalışmada tamoksifen kullanımı ile sarkom gelişimi 0.5/100.000’den 17/100.000’e çıktığı bildirilmiştir.

KLİNİK
Semptom ve Bulgular
En yaygın görülen semptom vaginal kanamadır. Olguların %7080’nde ilk sıradadır. Bu kanama menapoz öncesi kadınlarda adet düzensizlikleri şeklinde olabileceği gibi menapoz sonrasında post menapozal kanama olarak da kendini gösterebilir. İkinci sıklıktaki semptom abdominopelvik ağrıdır. Ayrıca bu hastalarda vaginal akıntı, karında ani büyüyen kitle hissi gibi şikayetler olabilir.
Muayene bulgusu olarak en sık bulgu büyük, yumşak kıvamda bir uterus ve/veya kitledir. Daha nadir olmakla birlikte tespit edilen bir diğer bulgu serviksten vaginaya doğru uzanan frajil kitledir. Böyle bir kitlede sarkom akla gelmelidir.
Uterin sarkomların hızlı yayılım göstermesi nedeniyle bu olgular nadiren primer şikayet olarak öksürük, sırt ağrısı gibi solunum yollarına, mesane ve rektuma ait metastazlara sekonder nonspesifik şikayetler ile de başvurabilir.

Tanı
Uterus sarkomlarının tanısı genellikle histerektomi materyalinin histopatolojik incelenmesinde konur. Bunun nedeni sarkomlara ait bulguların nonspesifik olması, erken tanı yöntemlerinin olmaması ve rutinde kullanılan preoperatif metodların sarkomlarda tanı değerinin düşük olmasıdır.

Preoperatif olarak serviksten uzanan bir kitlenin histopatolojik incelenmesi yada endometrial küretaj ile ESS ve MMT ’lü hastalarda tanı koymak mümkün olabilir. Ancak LMS çoğunlukla myometriyum içine doğru geliştiğinden preoperatif tanı nadir olarak konulabilmektedir. Servikovaginal sitolojini’nde değeri sınırlıdır. Bununla birlikte MMT ve ESS’da belirli bir oranda pozitif bulunurken elde edilen hücrenin yorumlanması ayrı bir handikaptır.

Yenilerde Kawamura ve arkadaşları tarafından öne sürülen transservikal iğne biopsi yönteminin sarkomları ayırmada sensitivitesinin %100, spesifitesinin % 98.6, pozitif prediktif değerinin %58, negatif prediktif değerinin %100 olduğu bildirilmiştir. Yine yenilerde bildirilen bir çalışmaya göre sarkomlarda telomeraz aktivitesinin yüksek olduğu ve buna dayanarak iğne biopsi örneklerinde histopatoloji ile telomeraz aktivitesinin birlikte değerlendirilmesinin sarkomları ayırmada sensitivitesinin %86, spesifitesinin %100, pozitif prediktif değerinin %100, negatif prediktif değerinin %98 olduğu olduğu ileri sürülmüştür.
Sarkomların preoperatif olarak myomlardan ayrılması konusunda üzerinde çalışılan bir diğer yöntem doppler sonografi teknikleridir. Ancak literatürde henüz sona ulaşılmış değildir ve çalışma sonuçları birbiri ile çelişmektedir. Kurjak ve arkadaşlarının çalışmasında sarkomda rezistans index (RI) myomlara göre oldukça düşük bulunmuştur. RI için cutoff değer 0.40 olarak alındığında sarkom ve myomları ayırt etmede sensitivite %90, spesifititesinin %99 olduğu bildirilmiştir. Hata ve arkadaşlarının çalışmasında RI’ler arasında fark olmadığı ancak pik sistolik akımın sarkomlarda arttığını ve sarkomla myomu ayırmada daha önemli olabileceğini öne sürdü. Szabo ve arkadaşları RI için Cutoff değeri 0.5 olarak almışlar ve sarkomlar için tanı değerini %67, yanlış pozitifliği %12 olarak bildirmişlerdir.
Son yıllarda pozitron emisyon tomografi (FDGPET) ile yapılan çalışmalarda olguların %100’ünde tanıya yardımcı olduğu bu oranın MRI’da %80, dopplerde %40 olduğu bildirilmiştir.

Evreleme
Uterus sarkomları için geliştirilmiş özel bir evreleme sistemi yoktur. FIGO tarafından endometrial kanserler için bildirilmiş cerrahi evreleme sistemi kullanılır (Tablo 3).

Yayılım
Bu tümörler çoğunlukla myometriyuma infiltre olup lokal olarak yayılırlar. Bununla beraber sarkomlarda erken evrelerde bile hematolojik ve lenfatik yayılım sıktır. Hastalığın uterusa sınırlı olduğu vakalarda %35 nodal tutulum saptanmıştır. Bir başka çalışmada Stage I sarkomlarda %66 nodal tutulum saptanmıştır. Nodal yayılım MMT’de tipiktir. Otopsi çalışmalarında MMT’de %66, LMS’da %45 oranında lenfatik tutulum saptanmıştır. Yine metastatik alanlar otopsi çalışmalarında ortaya konulmuştur. Bu çalışmalarda histolojik tiple metastaz bölgeleri arasında ilişki gösterilememiştir. Rose ve arkadaşlarının çalışmasında en sık tutulumun omentum ve peritoneal kavite (%59) olduğu, bunu akciğer (%52), pelvik lenf nodları (%41), paraaortik (%38) ve karaciğer parankiminin (%34) takip ettiği ifade edilmiştir. Akciğer tutulumu ile pelvik, paraaortik nodlar ya da intraperitoneal tutulum ile ilişkili bulunmamıştır.

PATOLOJİ
Düz Kas Tümörleri
Leiomyosarkom

Genellikle myometriyumdan ve daha az olarak myomlardan köken alır. Hızlı büyüme gösterir. Bu nedenle pelvik ağrı ve bası bulguları ön plandadır. Olguların %70’i intramural, %20’si submukozal, %10’u subserozaldır. Etiyolojisinde suçlanan durumlardan birisi myomlara ait malign dejeneranstır. Malign dejeneransın literatürdeki sıklığı %0.13 ile %10 arasında değişmektedir .

Genel olarak hızla büyüyen bir myomda LMS’ye ait malign dejenerans düşünülür. İnanılanın aksine hızla büyüyen myomlarda sarkom insidansı zannedildiği kadar yüksek olmayıp sadece %0.27’dir. Bu oran myom nedeniyle myomektomi yada histerektomi yapılanlarda %0.23’tür. Myomlardan gelişen LMS’a göre myometriyumdan de novo gelişen LMS’da prognoz daha kötüdür.

Pelvik muayene ya da intraoperatif makroskobik görünüm ile myomlardan ayırmak zordur. Bununla birlikte nekroz ve kistik değişimlere bağlı olarak yumuşak, gri beyaz renkte kesit alanları, kapsüle olmayan ve içerisinde kanama odakları gibi makroskobik görünümler ve postmenapozal dönemde uterus ya da myomlarda hızlı büyüme öyküsü öncelikle LMS’yi düşündürmelidir. Tanı myom nedeni ile opere edilen olguların histerektomi materyalinin incelenmesiyle kesinleştirilir. Ancak burada patoloğun tecrübesi çok önemlidir. Literatür analizinde LMS tanısı konan olguların %2550’sinin daha sonra benign olduğu gösterilmiştir.

Mikroskobik tanıda; dev hücreler, pleomorfizm, eozinofilik boyanma ve hücrelerde atipi görülebilir. Ancak tanıda en önemli kriter mitoz sayısıdır ve 10 büyük büyütme alanında (BBA) 10 ya da daha fazla mitoz görülmesi tanı koydurur. Mitoz sayısı tanıda olduğu kadar prognozda da önemlidir. 59 arası ve daha fazla sayıda mitoz içerenlerde tümör genellikle agressif davranış gösterir ve metastaz yapar (Tablo 4).

İntravenöz leiomyomatozis
Uterus düz kasının nodüler kitleler ile karekterize nadir bir tümörüdür. Histolojik incelemede düz kas hücrelerinin venöz kanallar içine doğru büyüdüğü görülür. Arterler tutulmaz. Uterusun dışında parametriuma veya vena kavaya yayılabilir. Bazılarında östrojen ve progesteron reseptörü pozitif bulunmuştur. Tedavisi cerrahi olarak çıkartmaktır. Rekürrens nadir olarak görülür ve olduğunda cerrahi eksizyon ile tedavi edilir.

Leiomyomatozis peritonealis disseminata
Periton yüzeyinde histolojik olarak benign düz adale nodüllerinin bulunduğu bir durumdur. Term gebelik ya da oral kontraseptif kullananlarda görülür. Gebeliğin sonlanması ile geriler.

Mixoid LMS
LMS’larda miksoid dejenerasyonun olduğu bir tablodur. Bu olguların özelliği düşük mitoz sayısına rağmen oldukça malign bir seyir göstermesidir.

Mikst Mezodermal Tümörleri
Malign mix müllerian tümör

Çoğunlukla postmenapozal kadınlarda görülür ve diğer sarkomlara göre daha ileri yaşlarda görülür. Öyküsünde radyasyonun en çok sorumlu tutulduğu sarkomlardır. Çalışmaların bir kısmında en çok görülen sarkom olduğu ileri sürülmüştür. Oldukça agresif seyirlidir. Mikroskobik olarak lenf ve kan damar invazyonu sıktır. Tanı konduğunda olguların yaklaşık %5060’ı uterus dışındadır. LMS’ye göre lenf nodu metastazı, lenfovasküler invazyon daha sıktır. Çalışmaların birinde Evre I olguların %35’nde pelvik, bunların %14’nde aynı zamanda paraaortik lenf nodu tutulumu saptanmıştır. Homolog MMT’de lenf nodu tutulumu %16, heterolog olanda %20 iken LMS’da bu oran %4’tür.

Heterolog MMT’lü olguların prognozu homolog olanlara göre daha kötüdür ve tanı anında heterolog olanlar daha ileri evrededir. Heterolog olanlarda progresyonsuz interval 22.7 ay iken homolog olanlarda 62.6 aydır. Rekürrens oranı ise homolog olanlarda %41 heterelog olanlarda %58’dir. Bununla birlikte homolog ve heterolog MMT’ler arasında lenfatik yayılımda bir fark olmadığını ve homolog ya da heterolog oluşun prognostik önem arzetmediğini bildiren çalışmalar da vardır.

Pelvik muayenede vakaların büyük bir çoğunluğunda uterus normalden büyük ve düzensiz olup yine bunların bir bölümünde tümör serviksten bir polip şeklinde vajinaya doğru uzanabilir. Geniş tabanlı tek ya da multiple kitleler şeklinde uterin kaviteyi doldurabilirler (Şekil 2). Bu nedenle dilatasyon küretaj ile olguların bir kısmına tanı konulabilir.

Mikroskopik incelemede hem karsinomatoz hem de sarkomatoz yapılar mevcuttur. Bundan dolayı karsinosarkom olarak da isimlendirilir. Ama genellikle sarkomatöz yapılar dominantdır. Mitoz sayısı ile prognoz arasında ilişki yoktur.

Endometrial stromal sarkom
Uterus sarkomlarının %1525’ni oluşturur. En yaygın semptom düzensiz vajinal kanama, pelvik ağrı, asemptomatik uterin büyüme ya da kitledir. Tümör genelde yumuşak, et kıvamında, düz, polipoid yapıda ve kavite içine doğru büyüme gösterir. Bununla birlikte İntramural yerleşim gösterebilir. Uterin kaviteyi dolduranlarda D/C ile preoperatif tanı imkanı varken diğerlerinde yoktur.

Norris ve Taylor tarafından mitoz sayısı ve tümör sınırına göre üç ayrı tipe ayrılmıştır (Tablo 5). Bu tiplerden stromal nodül; infiltrasyon göstermez, makroskobik ve mikroskobik olarak iyi sınırlanmıştır. Nüks ve metastaz göstermez. Düşük gradeli stromal sarkom (endolenfatik stromal myozis); En sık görülen tiptir. Tümörün sınırları özellikle lenfatiklere infiltredir.Tanı konduğunda %40 oranında uterus dışındadır. Yüksek oranda östrojen ve progesteron reseptörleri pozitiftir. Endometrial stromal sarkom; yüksek gradeli ve sınırları infiltratif tümörlerdir.

Primer tümörün boyutları, hastalığın yaygınlığı ve grade prognoz ile ilişkili iken ne mitotik sayım ne de DNA paterni prognostik faktör değildir.

 

PROGNOZ
Bu tümörlerde prognoz oldukça kötüdür. Beş yıllık survival Evre I’de %50, uterus dışına yayılmış ise %20’dir. Uterus sarkomları komşuluk, lenfatik ve hematojen yolla yayılır. Erken evrelerde bile çok yüksek oranlarda uzak metastazlar olabilmektedir. Evre I tümörlerde nodal tutulum %45 olarak gözlenmiştir. Semptomların ortaya çıkışı ile tanı arasındaki zaman 25 ay kadar kısadır. Lenfatik tutulum özellikle MMT olgularında diğer sarkomlara göre daha sıktır. Literatürde prognozu etkilediği öne sürülen bazı risk faktörleri vardır. Bunlar;
1. Yaş: Aksini bildiren yayınlar bulunmakla birlikte bildirilen çalışmaların büyük çoğunluğunda yaşın önemi gösterilememiştir.
2. Menapozal durum: Bazı çalışmalarda özellikle LMS’da menapozal durumun en önemli prognostik faktör olduğu ileri sürülmüştür. Ancak hem diğer histolojik tiplerde hem de LMS’da menapozal durumun prognostik öneminin olmadığını bildiren çalışmalar da vardır.
3. Histoloji: Histolojik tip prognoz üzerinde oldukça önemlidir. Erken evrelerde ESS diğer sarkomlara göre, homolog MMT heterolog olanlara göre daha iyi prognoza sahiptir. Bunun yanı sıra her histolojik tipe ait prognostik faktörler vardır.
4. Grade: Yüksek gradeli tümörlerde survival ve relapssız yaşam oranları grade arttıkça azalmaktadır. Bir çalışmada Grade I’de survival ve relapssız yaşam sırasıyla %88 ve %52 iken, orta ve yüksek gradeli tümörlerde bu oranlar sırasıyla %52 ve %14 olarak bulunmuştur.
5. Stage: Prognoz üzerinde oldukça etkilidir. Yapılan bir çalışmada FIGO stage I,II,III ve IV’de 5 yıllık yaşam sırasıyla %52, %66, %37, %0. Relapssız yaşam; %21, %50, %24 ve %0 olarak bulunmuştur. Histolojik tiplere göre survival ; Stage I’de ESS’da %75, MMT’de %60, LMS’da %40 olarak bulunmuştur.
6. Peritoneal sitoloji: Beş yıllık yaşam peritoneal sitoloji pozitif olanda %0 iken, negatif olanlarda %54 olarak bulunmuştur.
7. Myometriyal invazyon: Bu konu oldukça tartışmalıdır. Çalışmaların bir kısmında prognoza etkili olmadığı bildirilmekle birlikte myometriyal invazyonu olmayanlarda survivalın mükemmel olduğunu bildiren yayınlar da vardır. Nodal tutulum myometriyal invazyon ile ilişkilidir.
9. Mitotik index: Diploid tümörler anaploid olanlardan daha iyi prognoza sahiptir.
8. Tedavinin tipi: TAH BSO’ya lenfadenektomi ilavesinin relapssız yaşam ve survivale etkisi yoktur. İlave olarak radyoterapi ya da kemoterapinin de survivale etkisi yoktur.

Ankarada Uterus sarkomlarının tedavisi  Prof. Dr Polat Dursun tarafından yıllardır  başarı ile yapılmaktadır.

 

 

 

TEDAVİ
Uterus sarkomları için değeri ispatlanmış tek tedavi cerrahidir. Bu yaklaşım TAH+BSO, bilateral pelvik paraaortik lenf nodu diseksiyonu, omentektomi, sitoloji için örnek alınması ve tüm intraabdominal organların explorasyonunu içermelidir. Vajinaya yayılım varsa modifiye Tip III histerektomi yapılmalıdır.

Genç hastalarda ve özellikle myomdan köken alan bir LMS’da overler bırakılabilir. Bununla birlikte östrojen ve progesteron reseptörü içerdiğinden dolayı ESS olgularında bilateral salpingooferektomi özellikle yapılmalıdır. Yapılan bir çalışmada ESS olgularında ooferektominin rekürrensi özellikle azalttığı gösterilmiştir.

Cerrahide lenfadenektomi yapılıp yapılmaması halen tartışmalıdır. Evre I olgularda bile %35 pelvik, %15 paraaortik tutulum olduğu için bazı yazarlar selektif pelvikparaaortik lenf nodu örneklemesini önerirken, bazı yazarlar özellikle düşük gradeli tümörlerde lokal pelvik yayılım sık olduğu için bilateral pelvik lenfadenektomiyi önerirler. Tüm bunlara karşılık lenfatik yayılım düzgün olmadığı için lenfadenektomiyi hiç önermeyenler de vardır.

Evreleme, prognostik bilgi sağlar.Bu bilginin surveyi iyileştirmek için kullanılabileceğine dair çalışma yoksa da sarkomlarda tedavi seçiminde en önemli nokta prognostik faktörlerin belirlenmesinde yatmaktadır.
İzole akciğer metastazlarında lobektomi, ileri evrelerde debulking cerrahi yapılmalıdır. Bu cerrahiler, survivalde kısa süreli uzama sağlar. Ancak intraoperatif kanama yönünden dikkat edilmelidir.

ADJUVAN TEDAVİLER
Radyoterapi
İlk kez 1969’da Badip ve arkadaşlarının uterin sarkomlu olgularda cerrahi + radyoterapi iyi sonuçlar aldıklarını bildirmelerinden sonra uterin sarkomlarda rayoterapinin rolu tartışılmaya başlanmıştır. ESS ve MMT’ler LMS’ye göre daha radyosensitifdirler. Sarkomlarda yalnız başına radyoterapi kullanılması halinde sağkalım olumsuz etkilenmektedir. EvreI ve II’de cerrahiye göre cerrahi+radyoterapi pelvik nüksü azaltmaktadır. Ancak ileri evrelerde etkisizdir. Perez ve arkadaşları 5000 cGy ve üzerindeki dozlarda pelvik nüksün daha az olduğunu bildirmişler ve verilecek dozun 50006000 cGy olması gerektiğini bildirmişlerdir. Livi ve arkadaşları 5000 cGy üzerindeki dozların lokal rekürrensi azaltmada etkin olduğunu ancak sağkalımı arttırmadığını bildirmişlerdir.

Chauveinc ve arkadaşları tarafından postoperatif radyoterapi ile tüm histolojilerde ve yüksek gradeli uterin sarkomlarda lokal kontrol için belirgin fayda sağlandığı bilirildirilmiştir. Ferrer ve arkadaşlarının çalışmasında survival ve disease free survivel oranlarına anlamlı etkisi olduğu ileri sürülmüştür. Salazar ve arkadaşlarının derlemesinde 900’ün üzerinde olgu incelenmiş, radyoterapinin sağkalım üzerine anlamlı etkisi gösterilememiştir.

Sonuç olarak, adjuvan radyoterapi sağkalımı arttırmamakla birlikte lokal nüks üzerinde etkilidir. Radyoterapi uygulamasında radyasyon alanı uterusun tüm lenfatik alanını kapsamalı ve aort bifürkasyonunu içine almalıdır.

Kemoterapi
Uterus sarkomlarında etkili olduğu ileri sürülen bir çok ajan vardır. Ancak bunların tümünde cevap oranları düşük ve kısa sürelidir. Sarkomlarda kemoterapi ile yapılmış çalışmalar da sınırlıdır. Ancak yüksek oranda görülen metastazlar ve rekürrens kemoterapinin gerekliliğini gündemde tutmaktadır.

Kemoterapi ile gerek tek ajan gerekse kombinasyonlar ile şimdiye kadar tatmin edici cevaplar elde edilememiştir. Bazı çalışmalarda tek ajan olarak doksorubisinin en etkin kemoterapik ajan olduğu ileri sürülmüş olmakla birlikte cevap oranı %25’tir. Doksorubisin MMT tedavisinde etkili bulunmamıştır. MMT’de sisplatin ve ifosfamid’de %1842 cevap bildirilmiştir. GOG tarafından evre I ve II tümörlerde adjuvan tedavi olarak doksorubisinin kullanıldığı prospektif randomize kontrollü çalışmada bu ilacın belirgin bir etkisi gösterilememiştir (Tablo 6).

Resnik ve arkadaşları tarafından MMT olgularında doksorubisin + etoposid + sisplatin kombinasyonuna %40 tam, %20 parsiyel olmak üzere %60 olguda cevap alınmıştır. Bu kombinasyon ile erken evrelerde %92, ileri evrelerde %33 iki yıllık sağkalım elde edildiği ileri sürülmüştür.

 

Ankarada Uterus sarkomlarının tedavisi  Prof. Dr Polat Dursun tarafından  başarı ile yapılmaktadır.

 

KAYNAKLAR
Amant F, Dreyer L, Makin J, Vergote I, Lindeque BG. Uterine sarcomas in South African black women: a clinicopathologic study with ethnic considerations. Eur J Gynaecol Oncol 22:194, 2001.
Ayhan A, Tuncer ZS, Tanir M, Yuce K, Ayhan A. Uterine sarcoma: the Hacettepe hospital experience of 88 consecutive patients. Eur J Gynaecol Oncol18:146, 1997.
Badib A, Vongtama V, Kurohara S, et al. Radiotherapy in the treatment of sarcoma of the corpus uteri. Cancer 24: 724, 1969.
Bosquet E, MartinezPalones J, Bosquet J. Uterine sarcoma: a clinicopathological study of 93 cases. Eur J Gynaecol Oncol 3: 192, 1997.
Buchsbaum HJ, Lifshitz S, Blythe JG.Prophylactic chemotherapy in stages I and II uterine sarcoma.Gynecol Oncol. 1979 ;8:3468. Cancer 43:1274, 1979.
Cass I, Resnik E, Chambers JT, Chambers SK, Carcangiu ML, Kohorn EI, Schwartz PE. Combination chemotherapy with etoposide, cisplatin, and doxorubicin in mixed mullerian tumors of the adnexa.Gynecol Oncol 61:309, 1996.
Chauveinc L, Deniaud E, Plancher C. Uterine sarcomas: the Curie Institute experience. Prognosis factors and adjuvant treatments. Gynecol Oncol 72: 232, 1999.
Chen KT. Myxoid leiomyosarcoma of the uterus. Int J Gynecol Pathol 3:389, 1984.
Chen SS. Propensity of retroperitoneal lymph node metastasis in patients with stage I sarcoma of the uterus. Gynecol Oncol,32:215, 1989.
De Fusco PA, Gaffey TA, Malkasian GD Jr, Long HJ, Cha SS. Endometrial stromal sarcoma: review of Mayo Clinic experience, 19451980. Gynecol Oncol 35:8, 1989.
DiSaia PJ, Morrow CP, Boronow R, Creasman W, Mittelstaedt L. Endometrial sarcoma: lymphatic spread pattern. Am J Obstet Gynecol 130:104, 1978.
El Husseiny G, Al Bareedy N, Mourad WA, Mohamed G, Shoukri M, Subhi J, Ezzat A. Prognostic factors and treatment modalities in uterine sarcoma.Am J Clin Oncol 25:256, 2002.
Ferrer F, Sabater S, Farrus B. Impact of radiotherapy on local control and survival in uterine sarcomas: a retrospective study from the Group Oncologic CatalaOccita. Int J Radiat Oncol Biol Phys 44: 47, 1999.
Fleming WP, Peters WA 3rd, Kumar NB, Morley GW. Autopsy findings in patients with uterine sarcoma. Gynecol Oncol 19:168, 1984.
Fotiou S, Hatjieleftheriou G, Kyrousis G, Kokka F, Apostolikas N. Longterm tamoxifen treatment: a possible aetiological factor in the development of uterine carcinosarcoma: two casereports and review of the literature. Anticancer Res 20:2015, 2000.
Goldberg MF, Hurt WG, Frable WJ. Leiomyomatosis peritonealis disseminata: report of a case and review of the literature. Obstet Gynecol 49:465, 1977.
GonzalezBosquet E, MartinezPalones JM, GonzalezBosquet J, Garcia Jimenez A, Xercavins J. Uterine sarcoma: a clinicopathological study of 93 cases. Eur J Gynaecol Oncol18:192, 1997.
Hacker NF. Uterine cancer. In: Practical gynecologic oncology, 3rd ed. Berek JS, Hacker NF (editors). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, pp. 471544, 2000
Harlow BL, Weiss NS, Lofton S. The epidemiology of sarcomas of the uterus. J Natl Cancer Inst 76:399, 1986.
Hata K, Hata T, Maruyama R, Hirai M.Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? A preliminary report. Ultrasound Obstet Gynecol 9:101, 1997.
Kawamura N, Ichimura T, Ito F, Shibata S, Takahashi K, Tsujimura A, Ishiko O, Haba T, Wakasa K, Ogita S. Transcervical needle biopsy for the differential diagnosis between uterine sarcoma and leiomyoma. Cancer 94:1713, 2002.
Kempson RL, Bari W. Uterine sarcomas. Classification, diagnosis, and prognosis. Hum Pathol 1:331, 1970.
Knocke TH, Kucera H, Dorfler D, Pokrajac B, Potter R. Results of postoperative radiotherapy in the treatment of sarcoma of the corpus uteri. Cancer, 83:1972, 1998.
Kurjak A, Kupesic S, Shalan H, Jukic S, Kosuta D, Ilijas M.Uterine sarcoma: a report of 10 cases studied by transvaginal color and pulsed Doppler sonography. Gynecol Oncol, 59:342, 1995.
Le Bouedec G, Auvray H, Cure H, de Latour M, PenaultLlorca F, Dauplat J. Uterine sarcoma in patients receiving tamoxifen therapy. Apropos of 2 cases. Rev Med Interne 22:881, 2001.
Le T.Adjuvant pelvic radiotherapy for uterine carcinosarcoma in a high risk population. Eur J Surg Oncol. 2001 ;27:2825.
Liao Q, Wang J, Han J. Clinical and pathological analysis on 106 cases with uterine sarcoma. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 36:104, 2001.
Lissoni A, Cormio G, Bonazzi C, Perego P, Lomonico S, Gabriele A.. Fertilitysparing surgery in uterine leiomyosarcoma. Gynecol Oncol 70:348, 1998.
Major FJ, Blessing J, Silverberg S. Prognostic factors in earlystage uterine sarcoma. A Gynecologic Oncology Group Study. Cancer Suppl 71: 1702, 1993.
Major FJ, Blessing JA, Silverberg SG, Morrow CP, Creasman WT, Currie JL, Mansi JL, Ramachandra S, Wiltshaw E, Fisher C. Endometrial stromal sarcomas. Gynecol Oncol. ;36:113, 1990.
Marmion PJ, Goldfarb PM, Youngkin TP. Uterine sarcoma following adjuvant radiotherapy for rectal carcinoma. J Surg Oncol 17:63, 1981.
Moskovic E, Macsweeney E, Law M. Survival, patterns of spread and prognostic factors in uterine sarcoma: a study of 76 patients. Br J Radiol 66: 1009, 1993.
Nordal R, Thoresen S. Uterine sarcomas in Norway 1956–1992: incidence, survival and mortality. Eur J Cancer 33: 907, 1997.
Norris HJ, Parmley T. Mesenchymal tumors of the uterus: V. intravenous leiomyomatosis. A clinical and pathologic study of 14 cases. Cancer 36:2164, 1975.
Norris HJ, Taylor HB. Postirradiation sarcomas of the uterus. Obstet Gynecol 26: 689, 1965.
Norris HJ, Taylor HB.Mesenchymal tumors of the uterus. 3. A clinical and pathologic study of 31carcinosarcomas.Cancer 19:1459, 1966.
Olah K, Gee H, Dunn J. Retrospective analysis of 318 cases of uterine sarcoma. Eur J Cancer 27: 1095, 1991.
Omura GA, Blessing JA, Major F, Lifshitz S, Ehrlich CE, Mangan C, Beecham J,Park R, Silverberg S.A randomized clinical trial of adjuvant adriamycin in uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group Study.J Clin Oncol 3:1240, 1985.
Parker WH, Fu YS, Berek JS.Uterine sarcoma in patients operated on for presumed leiomyoma and rapidly growing leiomyoma. Obstet Gynecol 83:414, 1994.
Peacock G, Archer S. Myxoid leiomyosarcoma of the uterus: case report and review of the literature. Am J Obstet Gynecol 160:1515, 1989.
Perez CA, Askin F, Baglan RJ, Kao MS, Kraus FT, Perez BM, Williams CF, Weiss D. Effects of irradiation on mixed mullerian tumors of the uterus. Cancer 43:1274, 1979.
Piver MS, Lele SB, Marchetti DL, Emrich LJ.Effect of adjuvant chemotherapy on time to recurrence and survival of stage I uterine sarcomas. J Surg Oncol 38:233, 1988.
Resnik E, Chambers SK, Carcangiu ML, Kohorn EI, Schwartz PE, Chambers JT. Rose P, Boutselis J, Sachs L. Adjuvant therapy for stage I uterine sarcoma. Am J Obstet Gynecol 156: 660, 1987.
Resnik E, Chambers SK, Carcangiu ML, Kohorn EI, Schwartz PE, Chambers JT. A phase II study of etoposide, cisplatin, and doxorubicin chemotherapy in mixed mullerian tumors (MMT) of the uterus.Gynecol Oncol 56:370, 1995.
Rose PG, Boutselis JG, Sachs L. Adjuvant therapy for stage I uterine sarcoma. Am J Obstet Gynecol 156:660, 1987.
Rose PG, Piver MS, Tsukada Y, Lau T . Patterns of metastasis in uterine sarcoma. An autopsy study. Cancer 63:935, 1989.
Schwartz SM, Thomas DB. A casecontrol study of risk factors for sarcomas of the uterus. The World Health Organization Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Cancer 64:2487, 1989.
Schwartz SM, Weiss NS. Marital status and the incidence of sarcomas of the uterus Cancer Res 50:1886, 1990.
Schwartz Z, Dgani R, Lancet M, Kessler I. Uterine sarcoma in Israel: a study of 104 cases. Gynecol Oncol 20:354, 1985.
Silverberg SG. Leiomyosarcoma of the uterus: a clinicopathological study. Obstet Gynecol 38:613, 1971.
Spanos WJ, Wharton JT, Gomez L, Fletcher GH, Oswald MJ. Malignant mixed mullerian tumors of the uterus. Cancer 53:311, 1984.
Sutton GP, Stehman FB, Michael H, Young PC, Ehrlich CE. Estrogen and progesterone receptors in uterine sarcomas.Obstet Gynecol 68:709, 1986 .
Szabo I, Szantho A, Csabay L, Csapo Z, Szirmai K, Papp Z.Color Doppler ultrasonography in the differentiation of uterine sarcomas from uterine leiomyomas. Eur J Gynaecol Oncol 23:29, 2002.
Tinkler S, Cowie V. Uterine sarcomas: a review of the Edinburgh experience from 1974 to 1992. Br J Radiol 66: 998, 1993.
Tsujimura A, Kawamura N, Ichimura T, Honda K, Ishiko O, Ogita. Telomerase activity in needle biopsied uterine myomalike tumors: differential diagnosis between uterine sarcomas and leiomyomas. Int J Oncol 20:361, 2002.
van Nagell JR Jr, Hanson MB, Donaldson ES, Gallion HH. Adjuvant vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide therapy in stage I uterine sarcomas. A pilot study. Cancer 57:1451, 1986.
Wang X, Khoo US, Xue WC, Cheung AN. Cervical and peritoneal fluid cytology of uterine sarcomas. Acta Cytol 46:465, 2002.
Williamson EO, Christopherson WM. Malignant mixed mullerian tumors of the uterus. Cancer 29:585, 1972.
Wolfson A, Wolfson D, Sittler S. A multivariate analysis of clinicopathologic factors for predicting outcome in uterine sarcomas. Gynecol Oncol 52: 56, 1994.
Yordan E, Brady MF.Prognostic factors in earlystage uterine sarcoma. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 15:1702, 1993 .
Zaloudek CJ, Norris HJ. Mesenchymal tumors of the uterus. In: Fengolio C, Wolff M, eds. Progress in surgical pathology, vol. 3. New York: Masson 135, 1981.

Tablo 1.— Uterus sarkomlarının sınıflaması
Tip Homolog Heterolog
Pür Leiomyosarkom Osteosarkom
Stromal sarkom Kondrosarkom
Endolenfatik stromal myozis Rabdomyosarkom
Endometrial stromal sarkom Liposarkom
Mixt Karsinosarkom Mix mezodermal sarkom
(Hacker NF, More JG (eds): Essentials of Obstetrics and Gynecology, Philadelphia, WB Saunders,1986, p 472.)

Tablo 2.—Uterus sarkomlarının GOG sınıflaması
1. Leiomyosarkom
2. Endometrial stromal sarkom
3. Mix homolog müllerian sarkom
4. Mix heterelog müllerian sarkom
5. Diğer

Tablo 3.—Uterus sarkomlarında kullanılan FIGO evrelemesi
Stage
IA Tümör sadece endometriumda
IB Tümörün myometriyal invazyonu <1/2 IC Tümörün myometriyal invazyonu >1/2
IIA Endoservikal glanduler invazyon
IIB Endoservikal stromal invazyon
IIIA Seroza ve adneksler tutulmuş, peritoneal sitoloji pozitif
IIIB Vaginal metastaz
IIIC Retroperitoneal lenf nodu metastazı
IVA Mesane ve/veya rektum mukozası tutulmuş
IVB Uzak metastaz veya inguinal lenf nodu metastazı

Tablo 4.—Uterus sarkomlarının ayırıcı tanısında mikroskopik tanı kriterleri
Mitoz sayısı (10 BBA) Atipi Tanı
14 +/ Leiomyom
59 Yüksek mitotik aktiviteli, leiomyom
59 Grade 1 atipi Malignite potansiyeli belli olmayan düz kas tümörü
59 Grade 2,3 atipi LMS
10 ve üzeri Grade 1,2,3 atipi LMS
(O’Connor DM, Norris HJ. Mitotically active leiomyomas of the uterus. Hum Pathol. 1990;21:2237)

Tablo 5.—Uterus sarkomlarının klinikopatolojik sınıflaması
Tümör Malignite potansiyeli Sitolojik atipi Mitoz / 10 BBA
Stromal nodül Yok Hafiforta 10’dan az; Genellikle 03
Düşük gradeli Düşük Hafiforta 10’dan az genellikle 13
İnfiltre marjinler
Stromal sarkom yüksek OrtaŞiddetli 10 veya üzeri
(Hacker NF. Uterine cancer. In: Practical gynecologic oncology, 3rd ed. Berek JS, Hacker NF (editors). Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins; 2000. pp. 471544)

Tablo 6.—Evre I ve II olgularda doksorubisinin rekürrens oranlarına etkisi
Sarkom Tipi Doksorubisin Tedavi yok
LMS 11/25 (%44) 14/23 (%61)
MMT 17/44 (%39) 25/49 (%51)
Diğer 3/6 (%50) 4/9 (%44)
Total 31/75 (%41) 43/81 (%53)
(Omura GA et al. J Clin Oncol 1985 ; 3:12405)