Serviksin Benign Hastalıkları (servisit, servikal polip, servikal stenoz )

Serviksin Benign Hastalıkları (servisit, servikal polip, servikal stenoz )

 

 

SERVİKS’İN BENİGN HASTALIKLARI

 

 

GİRİŞ

 

 

Serviks  uterusun dar, silindirik şekilli bölümüdür. Genellikle 2-4 cm uzunluğundadır ve corpus uterinin alt bölümüyle devamlıdır. Bu iki yapının birleşim yerine “ istmus” denir. Alt intravaginal bölümü vagina kubbesine çıkıntı yapan serbest bir segmenttir. Serviks vajina boşluğuna dış “os” denilen kısımla açılır. Serviksin stroması, bağ dokusu ve elastik dokudan ibarettir.

Servikal mukus endoservikal bezlerin sekretuar hücrelerince salgılanır. Normal koşullarda menstruel siklusun değişik fazlarındaki hormonal baskınlığa göre mukusta kalitatif ve kantitatif değişimler gerçekleşir. Serviks menstrüel siklus sırasında anatomik değişimler de geçirir. Dış os proliferatif faz sırasında genişler, ovulasyondan sonra daha dar bir çapa geriler mukus azalır ve yoğunlaşır.

Bu bölümde serviksin anatomik, inflamatuar, granülomatöz , benign tümoral lezyonlarından bahsedilecektir.

 

 

SERVİKSİN KONJENİTAL ANOMALİLERİ

 

Serviks embriyolojik gelişim döneminde paramezonefrik kanalların birleşmesiyle gelişir. İki paramezonefrik (müllerian) kanalın orta hatta birleşmesinden sonra ara septum rezorbe olur.  Paramezonefrik kanalların gelişememesi sonucu serviks agenezisi meydana gelebilir. Diğer servikal anomaliler ise kanalların yetersiz birleşmesi veya ortadaki septumun rezorbsiyonundaki yetersizlikten kaynaklanır. Multipl etyolojik faktörün genital malformasyon gelişmesinde rol oynadığı bilinmektedir. 37 ve 41. gestasyonel günlerde olası teratojenik maruziyetle presipite olan genetik defektlerin servikovajinal agenezi gelişmesinde etkili olduğu kabul edilmektedir (1).

 

SERVİKAL AGENEZİ

 

Servikal agenezi olan vakalar muhtemelen müllerian duktusun kanalize olamaması veya kanalize olduktan sonra anormal epitel proliferasyonundan kaynaklanır. Normal fonksiyonel uterus ve endometrium, normal external genitalia ve tubalar varken servikovajinal agenezi olan vakalar bildirilmiştir. Sık olarak serviks agenezisi üst vajen yokluğu ile beraberdir. Çünkü vajinanın üst 2/3’ ü müllerian kanaldan köken alır. Komplet servikal ve vajinal agenezi olan vakalar çok nadirdir (2). Müllerian agenezili kadınlar normal overlere sahiptir ve oositleri fertilizasyon için kullanılarak taşıyıcı anne aracılığıyla çocuk sahibi olabilirler.

 

Normal fonksiyon gören endometrium ile birlikte olan servikal agenezi vakaları ayırt edilmelidir. Çünkü bu hastalarda menstruasyon ile birlikte uterin kavitede biriken kan siklik ağrıya yol açabilir, retrograd akım olması sonucunda da endometriotik odaklar gelişebilir.

 

a.endometrial kavite ve             b. Komplet bikornuat uterus   c.serviks ve vagina agenezisi

servikal kanalı bölen

komplet septum

 

Ultrasonografi (USG) , Magnetik Rezonans Imaging (MRI) ve laparoskopi bu hastalarda anatomiyi tanımlamada yardımcı olabilir.   Genital sistem anomalileri sıklıkla üriner sistem anomalileri ile birlikte görülür ve tespit etmek için intravenöz pyelografi (IVP) gerekir.

 

Vajinal dilatatorlar kullanılarak yapılan noncerrahi yaklaşım dışında McIndoe tekniği ile vajina oluşturma sık tercih edilen bir yöntemdir. Vechietti operasyonu cerrahi ve noncerrahi yaklaşımı kombine eder. Bu cerrahi tekniklerle oluşturulan vajina ve uterovajinal anastomoz sonrası term gebeliğe giden vakalar bilinmektedir.

 

İNKOMPLET MÜLLERİAN FÜZYON

 

Eğer müllerian kanal komplet birleşmeyi veya kanalize olmayı başaramazsa bir takım anomaliler gelişebilir. Komplet füzyon bozukluğu sonucu 2 ayrı uterin horn, 2 ayrı serviks ve 2 ayrı vajinanın olduğu “uterin didelfis” gelişir. Bir uterin horn asıl endometrial kaviteye açılmazsa hematokolpos oluşabilir. Bikornuat ve arkuat uterus anomalileri de inkomplet füzyon sonucu oluşan anomalilerdir. Bikornuat uterusta iki ayrı uterin kavite aynı servikse açılır. Arkuat uterusta fundusta minimal depresyon bulunur ki klinik olarak genellikle önemsizdir.

 

SEPTUM REZORBSİYON BAŞARISIZLIĞI

 

Müllerian kanalların füzyonu olduktan sonra aradaki septumun kaudal ve sefalik yönlerde regresyonu olur. Bu septumun regrese olamaması sonucu septat uterus meydana gelir. Septum fibromuskuler bir yapıdır. Uterin fundustan servikal kanala kadar uzanıp uterin kaviteyi tamamen ikiye bölebilir veya segmental olabilir.

Septum varlığı gebelikte birtakım komplikasyonlara yol açabilir. İlk ve ikinci trimester spontan düşükleri sıktır ve genellikle 8. ve 16. haftalarda olur. Prematür doğum, malprezentasyon, ıntrauterin gelişme geriliği de sık eşlik eder.

Eğer septat uterus reprodüktif veya obstetrik komplikasyonlara yol açıyorsa cerrahi tedavi tavsiye edilir. USG, MRI, sonohisterografi , HSG septat uterusu diğer uterin anomalilerden ayırt etmede faydalıdır. Spontan düşükleri olan hastalarda uterin septum histeroskopi ile rezeke edilebilir (3).

 

İNTRAUTERİN DİETİLSTİLBESTROL MARUZİYETİNDEN KAYNAKLANAN SERVİKAL ANORMALLİKLERİ:

 

Dietilstilbestrol nonsteroidal estrojendir. Erken 1970’li yıllarda gebeliğinde Dietilstilbestrol ile tedavi edilen yaklaşık 2-3 milyon Amerikalı ve 260 bin Fransız kadının çocuklarında artmış anomaliler görüldü. DES uterin ve servikal anomalilere yol açmıştır. Karakteristik anomali T- Shaped uterustur fakat diğer bazı anomaliler de bildirilmiştir. İntrauterin DES’ e maruz kalan ve servikal anomalileri olan kadınlarda infertilite riski artar. Maruz kalınan ilacın dozundan çok maruz kalma periyoduna bağlı olarak morfolojik anomaliler artar. Ekzojen östrojen vermekle düzeltilemeyen yetersiz servikal mukus üretimi olur. Kryocerrahi, elektrokoagülasyon, konizasyon gibi işlemlere artmış maruziyet sonucu yüksek servikal stenoz oranına sahiptirler. Maruz kalan kadınlarda servikal yetersizlik nedeniyle erken doğum riski artar (4). Bu hastalarda metroplasti tartışmalıdır, servikal yetmezlik için profilaktik servikal serklaj ise tavsiye edilmemektedir.

 

SERVİKAL YARALANMALAR

 

Laserasyonlar:

Servikal laserasyonlar en sık vajinal doğum sırasında olur fakat nonobstetrik hastalarda da olabilmektedir. Doğum sırasında en sık saat 3 ve 6 hizasında yırtılma olur. Laserasyonlar daha çok operatif doğum sırasında olur. Doğumdan sonra herhangi bir laserasyon varlığını tespit etmek için dikkatli bir inspeksiyon önemlidir.  Çoğu laserasyon kolaylıkla sütüre edilebilir.

Laserasyonun ayrıca postmenopozal kadınlarda dilatasyon ve küretaj işlemi sırasında görülebilir. Preoperatif servikal laminarya ve misoprostol kullanımı laserasyon riskini azaltır.

İatrojenik olarak histeroskopik cerrahide rezeksiyon loop’u kullanımı sırasında laserasyon olabilir. Cerrahi müdahaleler sırasında serviksin ön dudağının tenekulumla tutulurken aşırı traksiyon uygulanması laserasyona yol açabilir.

 

Perforasyonlar:

Serviksin perforasyonu kriminal abortus veya uterusun enstrumasyonu sırasında , servikal dilatasyon yapılırken, radyoaktif tedavi için kaynakların yerleştirilmesi sırasında , konizasyon esnasında olabilir.

 

Ülserasyonlar:

Serviksin ülserasyonu  vajinal veya servikal pesser kullanımına bağlı bası nekrozu sonucu görülebilir. Bu durumda öncelikle neden olan pesserin çıkartılması gerekmektedir. Pesser uygulanmadan önce vajenin iyi östrojenize edilmesi ve uygun aralıklarla kontrollerin yapılması nekroz riskini azaltır.

 

SERVİKAL STENOZ

 

Sıklıkla internal os seviyesinde olup önemli semptomlara yol açabilir. Premenopozal kadında obstrüksiyon nedeniyle amenore ve pelvik ağrıya yol açabilir. Postmenopozal kadında ise uterin içerik enfekte olup pyometra olabilir. Bu durumda uterin içeriğin boşaltılması ve olası maligniteyi ekarte etmek için endometrial biopsi yapılması gerekir. Bunlar dışında postmenopozal kadında radyasyon tedavisi, neoplazi ve atrofi stenoz nedenleridir.

İatrojenik olarak displazi tedavisi için yapılan konizasyon, loop eksizyon ve diğer ablatif teknikler servikal stenoza yol açabilir.

Servikal stenozun tanısı bir servikal dilatörle serviksin geçilememesi ile konulabilir. Tedavi genellikle ultrasonografi klavuzluğunda dilatatörler kullanılarak yapılır. Başarılı dilatasyon sonrası bir pediatrik foley kateterin birkaç hafta servikste kalması faydalı olabilir.

 

Servikal Yaralanmaların Komplikasyonları

 

Kanama servikal laserasyonun en acil ve ciddi komplikasyonudur. Genellikle dışarıya kanama olursa da servikal yırtık uterusa doğru uzarsa intraperitoneal veya extraperitoneal kanama da meydana gelebilir. Klinik tablo görülebilir kan kaybıyla orantısız hipovolemik şoktur.

Tanı almamış veya uygun onarılmamış servikal laserasyonlar yetmezliğe yol açabilir. Servikal yetmezlik nedeniyle ikinci trimester sırasında  tekrarlayan abortus olabilir.

 

SERVİKAL ENFEKSİYONLAR

 

Genel Bilgiler:

Enfeksiyöz hastalıklar için sensitif testlerin kullanılması akut ve kronik servisitlerin daha iyi değerlendirilmesini sağlamıştır. Serviks vajina ile direk temastadır ve bu nedenle viral, bakteriyel, fungal ve parazitik ajanlarla karşı karşıyadır. Bu organizmalarla serviksin enfeksiyonu vajinal hastalık yokken de olabilir. Serviks Neisseria Gonore, Chlamydia Trachomatis, Herpes Simpleks Virus (HSV), Human Papilloma Virus (HPV) ve Mycoplasma türleriyle enfeksiyonlar için rezervuardır. Bu kadınların çoğu asemptomatiktir.

 

Etyoloji ve Patogenez

Serviks iki ayrı tip epitelden meydana gelir: skuamöz epitel ve glandüler epitel. C. Trachomatis sexüel geçişlidir ve serviksin kolumnar epitelini invaze eder, bu durum endoservisitis olarak adlandırılır. N. Gonore endoserviksin kolumnar epitelini enfekte eden en sık servisit nedenidir. Serviks endometrium ve tubaların assendan enfeksiyonları için özellikle menstrüel periyod sırasında ve sonrasında geçiş yolu olarak rol oynar. Servikal enfeksiyonlar asendan yolla endometrial kavite aracılığıyla tubalara ulaşıp salpinjit ve pelvik ve perihepatik peritonit yapabilirler. Bu durumda karaciğer ve parietal periton arasında adezyonların oluşmasıyla Fitz-Hugh-Curtis sendromu olarak adlandırılan durum gelişebilir. C. Trachomatis ve N. Gonore sıklıkla akut ve kronik servisit ve salpinjit etyolojisinde birlikte rol alırlar.

 

Herpes simpleks enfeksiyonu servikste de vulvada olduğu gibi veziküler lezyonlara neden olur. Veziküler lezyonlar bir süre sonra ülserleşir. Ülserler iyileşir ancak rekürrensler olabilir. Genital Herpes enfeksiyonlarının çoğundan sorumlu etyolojik ajan HSV tip 2 dir. Orogenital kontakt nedeniyle oluştuğu düşünülmektedir. Primer enfeksiyon iyileştikten sonra virüs serviksin epitelyal hücrelerinde rezidü kalmaya devam eder ve asemptomatik hastalarda da viral yayılım olabilir. İnfantların doğum kanalından geçişi sırasında enfekte olmaları riski nedeniyle termde aktif enfeksiyonu olan kadınlara sezaryen önerilir.

 

Human Papillomavirus sexüel yolla bulaşan ve servikal lezyonlara yol açan diğer bir etkendir. Vulva ve perianal bölgede olduğu gibi servikste de kondilomlara yol açar. Gerçekte genellikle çıplak gözle görülmezler. Dilüe asetik asit uygulaması sonrası oluşan asetowhite epitel veya kolposkopik muayeneyle mozaisizm, punktuasyon, asetowhite epitelin görümesiyle tanı konulabilir. HPV nin bugüne kadar 65’ten fazla tipi tanımlanmıştır. Tip 6, 11, 42, 43, 44, 53, 54, 55 benign lezyonlara yol açarken tip 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45 ve 56 daha çok CIN veya invaziv kanserle birlikte görülür. Kadınların çok az bir kısmında HPV CIN’ a ilerleyebilen persistan enfeksiyona neden olur (5,6). (Novak)HPV enfeksiyonu olan kadınların yaklaşık 1/3’ünde diğer organizmalarla koenfeksiyon vardır.

 

Klinik Bulgular

  1. Semptom ve Bulgular
  2. Akut Servisitis:

Akut servisitisin primer semptomu pürülan vaginal akıntıdır. Akıntının özelliği neden olan ajana göre değişir. Gonore enfeksiyonunda kalım ve kremsi, kandida enfeksiyonunda beyaz ve peynirimsi, bakteriyel vajinoziste ince ve gri, trikomonas enfeksiyonunda yeşilimsi ve köpüklüdür. Klamidya enfeksiyonunda akıntı gonorel servisitten ayırt edilemez ve mukopürülan karakterdedir. Servisitin diğer olası etkenleri Mycoplazma genitalium, HSV-1 ve HSV-2, CMV dir.

Vulvar kaşıntı ve yanma belirgin semptom olabilir. Gonorel servisite sıklıkla urgency, disüri gibi üretrit bulguları eşlik eder. Bazen enfeksiyon salpinjite ilerleyerek pelvik peritonit semptom ve bulguları oluşabilir.

Akut servisitin kolposkopik bulguları difüz punktuasyon paterni gösteren yüzeyel kapiller damar artışıyla  değişken karakterde mikrovaskülarizasyondur. Patolojide intraepitelyal neoplazide keskin sınırlı vasküler değişiklikler görülürken inflamatuar süreçlerde  kolposkopide iyi tanımlanamayan sınırlar vardır. Ancak unutulmamalıdır ki neoplastik değişikliklere inflamatuar bulgular eşlik edebilir.

İnfekte serviks frajil ve hiperemiktir ve bazen sızıntı şeklinde kanama olabilir.

  1. Kronik Servisitis

Kronik nonspesifik servisit nonneoplastik servikal lezyonların en sık görülenidir. Cinsel aktif yaştaki kadınlarda sıktır. Hastaların bir kısmında HPV’ün sitopatik etkisiyle birlikte görülebilir (7).   Kronik servisitte lökore akut servisitteki kadar çok değilse de görülebilir. Akıntı vulvar yanma ve kaşıntıya yol açabilir.

Ektropiyon ile birliktelik sonucu servikste kırmızımsı görünüm olabilir. Transformasyon zonu olarak adlandırılan bölgede nabothi kistleri olabilir.

Muayenede genellikle servikal hareketlerde hassasiyet ve bazen alt abdominal bölgede ağrı, dismenore veya eşlik eden parametrite bağlı olarak disparoni olabilir.

Kronik enfekte serviksin inspeksiyonu sıklıkla vajinal akıntıyı gösterir. Kronik servikal enfeksiyonu takiben servikste fibrozis ve stenoz olabilir.

Laboratuar Bulguları:

Sitopatoloji:

Papanicolau smear genellikle servikal enfeksiyonun patolojik değişikliklerini gösterir. Servikal smearda bir miktar inflamatuar hücrenin özellikle mens öncesi, mens sırası veya mens sonrasında görülmesi normaldir. Bununla birlikte fazla miktarda inflamatuar hücre akut servisit varlığını gösterir. İnflamatuar hücrelerin epitelyal hücreleri örtecek kadar yoğun olduğu durumlarda enfeksiyon tedavisi sonrası servikovajinal smear tekrarlanmalıdır. İnflamasyonun epitelyal hücrelerde yaptığı nonspesifik  değişiklikler dışında Pap smear’de neden olan organizmanın görülmesi veya epitel hücrelerindeki spesifik değişikliklerle tanı konulabilir. Örneğin Kandida ve Trichomonas vaginalis pap smearde direk görülebilir. Genişlemiş, şeffaf stoplazmada inkluzyon içeren nükleus ve multinukleus yapısı HSV enfeksiyonunu düşündürür.

Histopatoloji:

  1. Gonore ve C. Trachomatis akut inflamatuar reaksiyon yaparlar. Ödem ve vaskülarizasyonda artış nedeniyle akut sevisit tablosunda serviks makroskopik olarak iri ve kırmızı renkli görünür. Mikroskopik olarak stromal ödem ve Polimorfonükleer lökosit (PMNL) artışı mevcuttur. Akut servisit tablosu servikal ektopinin kırmızı , inflame görünümünden ayırt edilmelidir.

Akut süreç gerileyince şişlik ve kırmızılık kaybolur ve Polimorfonükleer lökositler lenfositlerle, plazma hücreleri makrofajlarla yer değiştirir ve kronik servisit tablosu yerleşir. İnflamasyona uzun süreli maruziyet sonucu servikal stromanın  konnektif dokusunda çoğalma oluşur ve hipertrofi sonucu serviks boyutu artar.  İrritasyon nedeniyle glandüler epitel bol miktarda mukopürülan eksuda üretir. İltihap süreci yassı epitelin yukarı doğru gelişmesi şeklinde onarım reaksiyonuna yol açar ve endoservikal bezlerin bazı kanallarının daralmasına yol açar. Bu bezlerde mukus ve  iltihabi eksudanın birikmesi Nabothi kistlerinin oluşmasına yol açar. Spesifik histopatolojik bulgular enfeksiyon ajanını tahmin etmeyi sağlayabilir.  Kolposkopi eşliğinde asetowhite epitelden alınan biopside yüzeyel tabakası glikojenden yoksun, geniş stoplazmik vakuoller içeren , hiperkromatik nukleuslu, hücre membranı kalın,  eozinofilik skuamöz epitel görülebilir. Bu bulgular HPV enfeksiyonunun tipik bulgularıdır.

 

Boyama

Servisitis endoservikal kanaldan elde edilen materyalin gram boyamasında her mikroskopik sahada 10 yada daha fazla PMNL’in görülmesiyle tanımlanabilir. Ancak bu bulgunun yanında mukopus, frajilite, eritem ve ektropion bulgularından birinin de olması gerekir (8).

Kandidal enfeksiyonlar KOH ile boyalı preparatlarda hifa yapısının görülmesiyle tanınabilir. T. Vaginalis’in enfeksiyonu taze preparatlarda hareketli, flagellalı organizmanın görülmesiyle tanınabilir. Bakteriyel vajinoziste ise G. Vajinalis’in vajinal epitel hücrelerinin üzerine yapışmasıyla hücre sınırlarının ayırt edilemediği “Clue hücre” olarak adlandırılan mikroskopik görünüm bulunabilir.

Kültür ve diğer yöntemler

  1. Trachomatis kültürü önceden enfeksiyonu tespit etmek için altın standart yöntem olarak kullanılmıştır. Spesifitesi yüksek olmasına rağmen düşük sensitiviteye sahiptir. Bugün chlamydia enfeksiyonu tanısında hücre kültürü yanında antijen tespiti, nükleik asit hibridizasyonu, nükleik asit amplifikasyon teknikleri gibi başka laboratuar yöntemleri de bulunmaktadır (9). Nükleik asit amplifikasyon metodları (polimeraz zincir reaksiyonu gibi), transkripsiyon aracılı amplifikasyon (TMA), zincir yerdeğiştirme amplifikasyonu (SDA) gibi yöntemleri içermektedir (10). PCR yüksek sensitivite ve spesifiteye sahiptir. Örnekler noninvaziv olarak vulvar fırça veya idrardan alınabilir (11).
  2. Gonore endoservikal mukusun direk kültürü ile tanınabilir. Kültür Thayer-Martin besiyeri veya kanlı agar medyumunda yapılabilir. Ancak bu yöntemin uygun transport medyumu ve zamanlama gibi sınırlılıkları olduğu için PCR gibi yüksek sensitivite ve spesifiteye sahip testler tercih edilmektedir.

Kan analizi

Komplike olmayan servisitte beyaz küreler sıklıkla normal olmakla birlikte sedimentasyon hızıyla beyaz küreler hafif yükselebilir.

Ayırıcı Tanı

Serviksten akıntı tariflenen durumlarda bimanuel muayene ile pelvik hassasiyet, kitle formasyonu olup olmadığına bakılarak PID , tuboovaryan abse formasyonu ekarte edilmelidir.

Servisit erken neoplastik süreçlerden ayırt edilmelidir. İnflamatuar süreç epitel hücrelerini sitolojik muayenede atipi gösterecek şekilde değiştirebileceğindan kolposkopi yararlı olabilir.  Servikal sitoloji, endoservikal küretaj ve servikal biopsi ile serviks kanseri enfeksiyöz süreçlerden ayırt edilebilir.

Komplikasyonlar 

Lökore, servikal stenoz , kanama, tubal faktör infertilitesi, ektopik gebelik, reaktif artrit kronik servisitin komplikasyonlarıdır. Akut veya kronik servisit olan hastalarda en sık ilişki sonrası olmak üzere frajiliteye bağlı kanama ve akıntı olur.   Uzun dönemde salpinjit ve servikal stenoza bağlı infertilite görülebilir.

Önleme

İnfekte olabilecek kişilerle sexüel temastan kaçınmak ve kondom kullanmak en önemli önlemlerdir. Asemptomatik taşıyıcıları ve reinfeksiyon riskini azaltmak için sexüel partnerleri etkili tedavi edilmelidir. Risk altındaki kişileri eğitmek önlemenin temelini oluşturur.

TEDAVİ

Akut servisit spesifik bir organizmanın neden olduğu vajinitle birlikte olduğunda nedene yönelik tedavi uygulanmalıdır.

Bakteriyel vajinozis 7 gün günde 2 defa 500 mg oral metronidazol veya topikal klindamisin krem veya metronidazol jel ile tedavi edilebilir. Gebelikte bakteriyel vajinozisin preterm eylem, membranların prematür rüptürü gibi komplikasyonlarla birlikteliği düşünülmektedir. Yüksek riskli kadınlar semptomların varlığına bakılmaksızın tetkik ve tedavi edilmelidir. Gebelikte oral günde 3 defa 250 mg metronidazol ile tedavi edilir. Metronidazolün insanlarda teratojenik olduğu gösterilmemiştir.

  1. vaginalis enfeksiyonu için metronidazol 2 gr oral tek doz veya 7 gün günde 2 kez 500 mg oral verilebilir. Bu tedavi % 90-95 kür oranıyla sonuçlanır. Bu enfeksiyonda cinsel partnerlere de tedavi verilmesi kür oranını arttırır.
  2. Trachomatis 1 gr oral tek doz oral azitromisinle veya 7 gün günde 2 defa 100 mg doksisiklinle tedavi edilir. 7 gün amoksisilin tedavisinin de efektif ve iyi tolere edilebilir olduğu gösterilmiştir.
  3. Gonore kaynaklı servisit tek doz oral 400 mg ofloksasin veya 500 mg ciprofloksasinle tedavi edilebilir. IM Tek doz 125 mg seftriakson da kullanılabilir. Gebelikte florokinolonlardan kaçınılmalıdır. C. Trachomatis ile yüksek koenfeksiyon riski nedeniyle (% 42’ye kadar) N. Gonore ile enfeksiyon olduğunda C. Trachomatis için de tedavi verilmelidir.

Kandidiazis en efektif azol grubu topikal ilaçlarla tedavi edilir. Bu tedavi hastaların çoğunda şikayetlerin gerilemesini sağlar. 150 mg oral flukonazol tabletlerin etkili tedavi olduğu gösterilmiştir.

Kronik servisitte testi müspet olmayan asemptomatik hastanın tedavi edilmesi gerekli değildir. Servisitin kronik formu doku destrüksiyonunu gerektirebilir.  Elektrokoterizasyon, laser tedavisi, kryocerrahi , loop diatermi rekürrens riski ve yüksek servikal hasara yol açsa da kullanılabilir (12).

Tedavi komplikasyonları   

Servikal kanama elektrokoterizasyon, loop eksizyon, kryocerrahi gibi cerrahi prosedürleri takiben olabilir ve kanayan damarın sütür ve ligasyonunu gerektirir. Kanayan alanlara Monsel solüsyonu veya gümüş nitrat topikal uygulaması da etkilidir.

Devamlı lökore bir patojenle persistan enfeksiyon nedeniyle olabilir. Selektif antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır.

Tuba uterinaların enfeksiyonu (salpinjit) geniş spektrumlu bir antibiyotik kullanılmasını gerektirir.

Kronik servisit sonucu oluşan stenoz uygun aletlerle servikal kanalın hafif pasajının sağlanmasıyla  önlenebilir ve tedavi edilebilir.

İnfertilite sperm göçü için gerekli olan servikal mukusun enfeksiyon nedeniyle miktar ve niteliğinin değişmesi, tedavi amacıyla uygulanan kapsamlı destrüktif tedaviler (koterizasyon, dondurma veya vaporizasyon) veya çıkartma (konizasyon veya loop eksizyon) sonucu serviksin yapısının bozulması ve stenoz oluşması infertiliteye yol açabilir. Yıkanıp inkübe edilmiş spermlerle IUI veya ovulasyon öncesi 1 hafta düşük doz östrojen kullanarak fertilite düzeltilebilir.

Serviksin granülomatöz enfeksiyonları 

Tüberküloz, granüloma inguinale ve tersiyer sifiliz servikal lezyonlarla birlikte görülebilir. Bu lezyonlar genellikle epitelyal ve stromal ülserasyon, başlıca nötrofillerde oluşan belirgin inflamatuar hücre infiltrasyonu, granüloma formasyonunu oluşturan epiteloid histiositlerden oluşur.

Tüberküloz

Yirminci yüzyılın sonlarında dereceli olarak azalan tüberküloz insidansı son birkaç dekatta tekrar artmaya başlamıştır. Bu artış HIV’nin yayılmasıyla immunsupresyonun artmasına bağlanmıştır.

Akciğer ve lenf nodları tüberkülozda başlıca tutulum alanı iken genital organ tutulumu nadirdir.  Fakat akciğer tüberkülozu hastaların yalnız 1/3’ünde gösterilebilir. Servikal tüberküloz lenfatik yolla veya direk yayılım ile olabilir. Genital tüberkülozda en sık etkilenen organ tuba uterinalar iken servikal tutulum nadirdir. Eş zamanlı endometrium ve servikal tüberküloz olan vakalar bildirilmiştir.

Servikal tutulum olan vakalarda abdominal ağrı, menstrüel düzensizlik ve konstitüsyonel semptomlar olabilirken asemptomatik olup infertilite için yapılan tetkikler sırasında da tespit edilebilir. Servikste nodüller görülebilir. Spekulum muayenesinde ülseratif veya papiller lezyon görülebilir ki neoplastik lezyonlardan ayırt edilmeyi gerektirir.

Serviks tüberkülozunun tanısı biopsi ile yapılmalıdır. Hipertrofik serviksten alınan biopside zayıf selüler cevap ve santral kazeifikasyon içeren tüberküllerin görülmesi yol gösterir (13). Bu tür lezyonlar amebiazis, schistosomiasis, brucellosis, sarcoidosis, yabancı cisim reaksiyonunda da olabilir. Asit-fast boyanma veya kültürle mycotuberculos gösterilebilir (14).

Eş zamanlı genital tüberküloza bağlı infertilite olduğunda prognoz kötüdür.

Çoğu hasta yalnız medikal tedavi ile küratiftir. Cevap vermeyen veya fistül vs. komplikasyonları olan hastalar TAH+BSO veya kemoterapi gerektirebilir.

 

 

Serviksin nadir enfeksiyöz hastalıkları

Lenfogranüloma Venereum:

Chlamydia Trachomatis’in L1-3 suşlarının neden olduğu cinsel yolla bulaşan bir hastalıktır. İnguinal lenfadenopatinin eşlik ettiği genital ülserler mevcut olabilir. Uygun spesmenlerin C. Trachomatis için kültür ve PCR’ı ile tanı konulabilir. 3-4 hafta Doksisiklin ile tedavi etkilidir.

Servikal Actinomycosis: Çeşitli aletlerle kontaminasyon veya ıntrauterin araçlar nedeniyle olabilir. Nodüler tümör, ülser veya fistül olabilir. Penisilin veya sülfonamid tedavisi önerilir.

Serviksin Schistosomiasisi: Kanda dolaşan Schistosoma haematobium’un pelvik ve uterin venleri tutmasıyla olur. Ülsere olan ve temasla büyüyen geniş papiller büyüme olur. Serviks kanserini stimüle edebilir. Bazen granülomatöz servikal lezyondan alınan biopside ovum identifiye edilebilir.

Serviksin Kistik Lezyonları

Nabothi Kistleri: Nabothi kistleri kolumnar epitelde oluşan bir kleftin tıkanıp skuamöz epitelle kaplanmasıyla oluşur. Makroskopik olarak translusen görülür ve büyüklüğü ortalama 6-20 mm arasındadır. Genellikle multipldir ve serviksin irileşmesine neden olurlar.

Mezonefrik Kistler: Normal servikste mezonefrik (Wolffian) kanalın mikroskopik kalıntıları stroma derinlerinde görülebilir. Bazen kistik olabilir. 2-3 cm çapta yapılar oluşturabilir.

 

SERVİKAL STENOZ

   Konjenital, inflamatuar, neoplastik veya cerrahi nedenlerle kısmen veya tamamen oklüzyon görülebilir. Stenoz vakalarının çoğu iatrojenik olarak elektrokoagülasyon, laser vaporizasyon, kryoterapi veya radyoterapiyi takiben gelişir. Menstrüel kanın drene olamaması amenore ve  hematometrayla sonuçlanabilir. Postmenopozal kadınlarda uzamış östrojen eksikliğiyle birliktedir. Pyometraya yol açabilir. Bu durumda endometrium karsinomu şüphesi artar.

Laser konizasyon sonrası servikal stenoz görülme riski hastanın yaşı arttıkça, cerrahi eksizyon derinliği arttıkça, preoperatif junction endoservikal kanala doğru kaydıkça, vajinal packing ihtiyacı olduysa, continue laser modu kullanıldıysa artar.(15)

Serviksin dikkatli dilate edilerek uterin içeriğin boşaltılması gerekir. Kültürler alınıp uygun antibiyotik tedavisi uygulanmalıdır. Endometrial kanseri ekarte etmek için servikal, endometrial veya her iki doku örneklenmelidir.

 

Serviksin noninflamatuar benign neoplazmları

1.Endoservikal mukozanın mikroglandüler hiperplazisi:

   Reprodüktif yaştaki kadınlarda sıktır.  Gebelik ve oral konraseptif kullanımına bağlı hormonal stimulusla ilgili olduğu düşünülür. Ancak vakaların bir kısmı postmenopozal kadınlarda saptanmaktadır. İnflamasyondan da kaynaklanabileceği düşünülmektedir. Makroskopik olarak genellikle servikal osun ötesine uzanan kabarık granüler doku şeklinde görülür. Mikroskopide kolumnar endoservikal hücrelerin nonspesifik inflamatuar değişikliklerinden şeffaf hücreler, papilla yapısı, rozet hücreleri gibi spesifik bulgulara kadar değişir.(16) Serviksin adenokarsinomu veya premalign glandüler değişikliklerle  karışabilir. Ayırt etmek için biopsi yapılmalıdır.

  1. Servikal Polipler:

Özellikle 20 yaş üzeri multipar kadınlarda görülür. Menarştan önce ve menopozdan sonra nadiren polip gelişir. Çoğunlukla endoservikal kanaldan olmak üzere bir kısmı portio vaginalisten köken alır.  Küçük, saplı veya sapsız benign tümoral lezyonlardır. Birkaç milimetreden 2-3 cm çapa ulaşabilirler. Skuamöz veya skuamokolumnar epitelle döşeli kan damarları içeren bağ dokudan oluşan stromadan meydana gelir. Stromanın PMNL, lenfosit ve plazma hücreleri ile belirgin infiltrasyonu vardır. Çoğu benigndir ancak asemptomatik olsa dahi özellikle postmenopozal hastalarda çıkartılmalı ve patolojik inceleme yapılmalıdır. Malign transformasyon riski vardır ve bazı servikal kanserler polipoid kitle olarak saptanabilir.

Etyolojisinde hormonal uyarıya anormal cevaplılık, kronik inflamasyon ve servikal vasküler yapıların konjesyonu suçlanmaktadır.

Ektoserviksten köken alan polipler soluk renkli, düz veya yuvarlak ve daha az kanamaya eğilimlidir. Endoservikal poliplere göre daha fibröz yapıdadır.

Bir servikal polibin malign dönüşüm riski % 1’den azdır. En sık skuamöz hücreli karsinom görülse de adenokarsinomlar da bildirilmiştir. Nadiren sarkom gelişebilir.

Botryoid sarkom serviks veya vagina duvarından köken alan küçük pembe veya sarı renkli , üzüme benzer çizgili kas veya diğer mezenşimal elemanlar içerir. Yüksek gradeli tümörlerdir. Vaginal akıntı ve metroraji  veya postkoital tipte kanamaya yol açar.

İntermenstrüel veya postkoital kanama servikal poliplerin en sık semptomudur. Postmenopozal kadınlarda kanama ile dikkat çekebilir.

Ektoservikste yerleşimli polipler inspeksiyonda görülebilir. Endoservikal kanalda yukarı lokalizasyonda olan polipler özel bir endoservikal spekulum veya histeroskopi yardımıyla görülebilir.

Ayırıcı Tanı

Servikal ve endometrial polipler external ostan polipoid kitle şeklinde görülebilir. Akıntı ve sıklıkla kanama mevcuttur.

Gebelik ürünleri, sıklıkla desidua serviksten çıkabilir ve polipoid doku kitlesine benzer. Fakat gebeliğe ait semptomlar genellikle yoktur. Kondiloma akkuminata, submüköz myomlar ve polipoid karsinomlar patolojik incelemeyle tanınır.

Tedavi

Vajinal akıntı mevcutsa enfeksiyona yönelik uygun antibiyotik başlanmalıdır. Poliplerin çoğu muayene sırasında uzun kavrayıcı bir aletle yakalayıp sapı etrafında döndürülerek eksize edilebilir. Bu sırada az miktarda kanama olabilir. Geniş tabanlı ve endoservikal kanala uzanan polipler anestezi altında eksize edilmelidir. Polibin uzanımını görmek için histeroskopla bakılmalıdır. Uterin ve endoservikal kanalın dikkatli incelenmesi eş zamanlı poliplerin görülmesini ve eksize edilmesini de sağlar.

  1. Serviksin Papillomları

Servikal papillomlar ektoserviksin tipik papiller projeksiyonu şeklinde olabilirler. Bu gerçek benign neoplazmdır, stratifiye yassı epitelle kaplı merkezde fibröz konnektif dokudan oluşur.

Servikal kondilomlar ektoservikste hafifçe kabarık, kolposkopide asetik asit uygulaması sonrası beyaz görünen alanlar şeklinde olan papillomatöz yapılardır.  Genellikle multipldir ve HPV etkendir. Vagina ve dış genital organların benzer lezyonları da eşlik edebilir.

Servikal papillomların karakteristik semptomu yoktur, sıklıkla rutin pelvik muayenede veya pap smearde displazi tespit edilen hastaların kolposkopik muayenesinde tespit edilirler.

Koilosit denen perinükleer şeffaf halosu olan yassı hücreler HPV enfeksiyonunu düşündürür. Tutulmuş epitelin biopsisi  papillomatozis ve akantozisi gösterir.

Bazı tip HPV enfeksiyonuyla birlikte intraepitelyal neoplazi olabilir.

Bariyer yöntemlerin kullanılması primer enfeksiyon ve reenfeksiyonu önleyebilir.

Soliter papillomlar cerrahi olarak eksize edilip patolojik incelemeye gönderilmelidir. Düz kondilomlar bir biopsi aletiyle tamamen çıkartılabilir. Daha yaygın lezyonlar loop eksizyon, kryoterapi, laser vaporizasyon gerektirir.

  1. Serviksin Leiomyomları

Servikal stromada leiomyoma oluşturacak düz kas liflerinin az olmasından dolayı servikal leimyom varlığı nadirdir. Servikal leiomyomlar sıklıkla tektir.

Genellikle asemptomatiktir. Çok büyük boyutlara ulaşınca komşu organlara bası yaparak semptom verirler. Mesaneye uzanarak sık idrara gitme ve urgency, rektuma bası yaparak konstipasyona yol açabilir.

Tedavi

Küçük, asemptomatik servikal leiomyomlar tedavi gerektirmezler. Eğer semptomatik olurlarsa histeroskopik yolla çıkartılmalıdır.

Serviksin nadir lezyonları

 Serviksin hemangioması

Bu lezyonlar genellikle asemptomatiktir, nadiren hemorajiye yol açabilir, sıklıkla endometriosisle karıştırılır. Biopsi şiddetli kanamaya yol açsa da tanı için gerekli olabilir. Lezyonlar mukozanın içinde lokalize ise daha soluk renkli, yüzeyelse kırmızı renkli görülür. (17). Bu lezyonlar genellikle asemptomatiktir. Semptomatik duruma gelirse, infertilite nedeni olarak düşünülürse gerekli olur.

 

Endometriozis

Endometriozis servikste genellikle dokunun içindedir. Bu nedenle görülmesi ve tanı konulması nadirdir. Bazen eritemle birlikte mavimsi renkli görülebilir. (18) Tedavi pelvis endometriosisi için belirlenen plana uygun olarak yapılır.