OPERATİF VAJİNAL DOĞUM (Zor Normal Doğumda Forseps ve Vakum Uygulaması ve Komplikasyonları )

OPERATİF VAJİNAL DOĞUM (Zor Normal Doğumda Forseps ve Vakum Uygulaması ve Komplikasyonları )

OPERATİF VAJİNAL DOĞUM

 

 

Obstetriye hizmet edenlerde her zaman doğumu hızlandırmak ve zor doğum eylemini kısaltmak için fetal başın güvenli bir şekilde kavranması, tutulması adına bir arzu olmuştur. Tıp tarihinde, Doğuma yardım etmek için obstetrik enstrümanların kullanım geçmişi, gerek forseps gerekse vakum aletlerinin her ikisi için de renkli ve benzersizdir. Obstetrik forsepslerin uygun bir şekilde kullanılması, diğer tasarlanan aletlere göre hem infant hem anne adına çok daha fazla hayat kurtarmıştır. Obstetrik forsepslerin kullanılmasında altın çağ olarak nitelendirilen 20. yüzyılın başlarında, neredeyse tüm doğumların yarısı forsepsler ile yapılmaktaydı. Obstetrisyenlerin o zaman ki düşüncelerine göre, obstetrik forsepsler ile epizyotominin cömertçe kullanımı, anne genital organlarını korumakta ve daha geniş hasarları engellemekteydi. Benzer şekilde, forsepslerin fetus için, özellikle preterm fetuslar için, doğum sırasında oluşan hızlı kranial basınç değişikliklerine karşı, bir kask gibi koruyucu olduğu düşünüldü. Bu düşünceler titizlikle yapılmış modern klinik çalışmalar sayesinde terk edilmiştir. 21. yüzyılın başlarında, operatif vajinal doğum, bazı obstetrisyenler tarafından miadını doldurmuş, ölmekte olan, uzmanlaşılabilir ve uygulanabilir olmayan bir uygulama olarak değerlendirilmektedir.

 

Amerika Birleşik Devletlerinde, eksiksiz verilerin mevcut olduğu son sene olan 2004 yılında toplam operatif vajinal doğum oranı sadece %5.2 idi. Obstetrik forsepsler, doğumların %1.1’inde kullanıldı. Doğumların %4.1’i ise vakum ekstraktör aracılığı ile doğurtuldu (Şekil 26.1). 1989’den beri operatif forsepslerin kullanılma sıklığında %80’lik bir düşüş olmuştur. Bu düşüş, geçen bu 15 sene içersinde 1989’da %5,5’ten, 2004’te %1,1’e doğru düzgün bir biçimde olmuştur. Bu süre zarfında, vakum ekstraktörlerin kullanılma sıklığı ise 1997’de %6,2’e pik yaptıktan sonra, üçte bir oranında azalarak 2004’te %4,1 seviyesine düşmüştür.

 

Amerika Birleşik Devletlerinde, operatif vajinal doğum uygulanmasının azalmasıyla ilgili olarak çeşitli sebepler vardır. Elbette obstetrik alanındaki açılan davaların oluşturduğu krizler, bunalımlar bir sebeptir. Yeomans ve Hankins birbirini takip eden bir dizi tehlikenin bir kısır döngü oluşturduğunun farkına vardılar. (a) Dava edilme endişesi, obstetrik forseps ve vakum kullanımının azalmasına, kadın doğum ihtisası programlarında ilgili eğitimin verilmesinde düşüşe; (b) doktor eğitimi ve operatif vajinal doğum için kendilerine olan özgüvenlerinin azalmasına; (c) operatif vajinal doğum uygulanmasının daha çok azalmasına, buna rağmen tercih edildiğinde muhtemel kötü klinik sonuçlarda artışa; (d) kötü klinik sonuçlarda toplumumuzda daha çok sayıda dava açılmasına sebebiyet vermektedir.

 

Operatif vajinal doğum uygulanması; sezaryen doğumların, obstetrik hastalar için çok önemli sağlık riski taşıdığı düşüncesinin hakim olduğu zamanlarda, doktorlar için çok önemliydi. Ayrıca düşük sıklıkta kullanılması kalite ölçütü olarak kabul edildi. Her iki düşüncede, abdominal doğumların minimize edilirken vajinal doğumların teşvik edilmesini zorunlu kıldı. Günümüzde, sezaryenle doğumun eski sebeplerinden bir dizi sapmalar mevcuttur.  Bugün için sezaryen doğum, çok güvenli bir uygulama haline dönüşmüş ve çok daha nadiren bakım kalitesinin yansıtıcısı olarak kullanılmaktadır. Bu yüzden Amerika Birleşik Devletleri’nde operatif vajinal doğum oranları düşerken, primer ve tekrarlayan sezaryen doğum sıklığı; 1996’da %20.7’den, 2004’te %29.1’lere kadar yükselmiştir. Aynı zaman dilimi içersinde, sezaryen sonrası vajinal doğum (VBAC), %67 oranında düşmüştür. Modern tıpta, sezaryen doğum sadece en sık cerrahi uygulama haline gelmekle kalmayıp; ilk defa geleneksel obstetrik indikatörlerin yokluğunda, elektif sebepler için uygun olarak değerlendirilmiştir.

Operatif Vajinal Doğum 1984 – 2004

 

Bununla birlikte; bazı operatif vajinal doğum tipleri için klinik tecrübe ve eğitim, çağdaş kadın doğum uzmanlık eğitiminin ayrılmaz bir parçası olarak dikkate alınmaktadır. Zorluk seviyesi yüksek olan aletli doğumlar, sezaryen doğumun daha iyi bir seçenek olduğu durumlarda çok daha nadir uygulanmalarına rağmen doktorların çoğu, doğru vakum ekstraksiyon tekniklerinide, çıkış ve bazı rotasyonlar için düşük-forseps uygulamalarını da öğrenmeye devam etmektedirler.

 

Şekil 26. 1 1989 ile 2004 tarihleri arasında forseps ve vakum doğum eğilimleri.

 

VAKUM EKSTRAKTÖR İLE DOĞUM

 

Vakum ekstraktör, neredeyse obstetrik forsepsler kadar renkli bir geçmişe sahiptir. Gelişimi ve eski kullanımı daha önce anlatılmıştır. Başlangıcından ve gelişiminin en erken basamaklarından itibaren vakum ekstraktör, obstetrik forsepslere göre daha kolay kullanılabilir bir alet olarak değerlendirilmiştir.  Örneğin; 1826’da Arnott “gerek tecrübesizliklerinden, gerekse kendi kişisel beceriksizliklerinden kaynaklanan yetersiz el becerilerine sahip erkeklerin elinde vakum ekstraktör, çelik forsepslerin yerini alabilir”, şeklinde değerlendirmiştir. Bu hiç şüphesiz günümüz uygulamasında yanlıştır. Vakum ekstraktör ve forsepslerin tarihi birbirine geçmiş durumdadır. Bu durumun en canlı örneği; başarılı vakum doğumlar için ilk iyi dokümante edilmiş seriyi yapan ve kendi ismi ile anılan popüler bir obstetrik forsepsi de tasarlamış olan, İskoçya’lı James Yooung Simpson’dır. Simpson’nın raporu şüpheci bir tavır ve ihtiyatla karşılandı. Aslında vakum aleti, belkide dayanıklı bir alet olmasını sağlayacak uygun bir materyalle yapılmadığı için terk edildi.

Vakum ekstraktörün modern çağı, Malmstrom’un vakum ekstraktör olarak adlandırdığı metal bir kabı tanıtması ile 1954’te başlamıştır. Malmstrom’un orijinal vakum ekstraktörü; mantar şeklinde paslanmaz çelik, dış çapı 60mm,  düzgün, geriye çevrilmiş dış kenarı olan bir kaptan oluşmaktaydı. Şuan için geçerli obstetrik pratikten farklı bir biçimde, daha küçük Malmstrom aygıtları, doğumu hızlandırmak ümidi ve tam servikal açıklık öncesi, doğumun ilk evresinde distosinin üstesinden gelmek için sıklıkla kullanılmaktaydı. Vakum ekstraktör, obstetrik forsepslere nazaran çok daha yalın ve bir o kadar da az anestezi gerektiren bir yöntem olarak değerlendirildi.

Vakum yardımlı vajinal doğum Birleşik Devletlerde, kısmen obstetrik forsepslerin sağlam bir şekilde yerleşmesinden ve vakum doğumlar sonrasında rapor edilen fetal komplikasyonlardan dolayı popüler bir hale gelmedi.  Vakum doğumlar sıklıkla kafa derisi sıyrılması (skalp abrasyonu) ve aygıtla sıkıştığı alanlara uyan yerlerde ödematöz alanlar (chignon) ile beraberdir. Kozmetik olarak hoş değildir. Vakum ekstraktör sonrası yenidoğanın birçok hayatı tehdit eden komplikasyonu yayınlandı. Bu vakaların çoğu belki de vakum doğum için uygun değillerdi. Ama yinede bu kötü sonuçları olan yenidoğan raporları, tekniğin geliştirilmesinde yol gösterici oldu. Winder’in grubu, 1960’larda vakum uygulamasını arındırdı ve doğumun ikinci evresi için enstrüman kullanımını kısıtladı. Bir diğer tavsiye edilen ise yenidoğanın morbiditesini en aza indirebilmek için fetal başa uygulanan vakum uygulamasının 15 dakikayı geçmemesi şeklindeydi. Greis ve çalışma arkadaşları; Bird modifikasyonlu Malmstrom aygıtını kullanarak vakumun, forseps ve sezaryen doğumla karşılaştırdıklarında; eğer uygulama 15 dakika veya iki defa aletin ani yerinden çıkması ile sınırlandırılır ise, ne yenidoğan mortalitesi nede ciddi yenidoğan hasarı oluşmasının çok olası olmadığını gösterdiler. Zor doğumlar için forseps yerine tercihen vakum kullanılması rapor edildi. Bu geriye dönük çalışmada, vakum olgularının %60’ı orta pelviste başlatılmasına rağmen, forseps olgularında bu oran sadece %9’du. Occiput posterior(OP) veya occiput transvers(OT) gibi fetal başın malpozisyonları, vakum olgularının %81’ine karşın, forseps olgularının sadece %9’unda görüldü.

Birleşik Devletler geleneksel olarak bir “forseps ulusu” olarak kabul edilse de, operatif vajinal doğumlarda vakum uygulaması, forsepsi geçmiştir. 1990’ların ortalarında yapılan bir anket çalışmasının(survey) sonuçları gösterdi ki; vakumla doğum teknikleri birçok Birleşik Devletler asistan eğitimi programında öğretilmiş ve sıklıkla Birleşik Devletlerdeki obstetrisyenler tarafından kullanılmıştır. Diğer bir anket çalışmasında uzmanlık eğitimi sorumluları, eğitim verdikleri asistanlardan, çıkış ve aşağı pelvik doğumlarda (rotasyonlu veya rotasyonsuz) forseps ve vakum ekstraksiyonunu ustalıkla uygulayabilmelerini beklediler. Fakat asistan eğitimi sorumlularının sadece %38’i asistanlardan midforseps uygulamalarını ustalıkla başarmalarını beklerken, %69’u midpelvis vakum ekstraksiyon için ustalık beklediler. Bugün çok zorlayıcı operatif vajinal doğumlar belki de daha sıklıkta vakum alanında yer almaktadır.

Obstetrisyenlerin yaşı açık bir biçimde önemli ve operatif vajinal doğum için enstrüman seçimiyle alakalıdır. Yakın zamanda eğitimini tamamlamış olan Obstetrisyenler, özellikle zor vakalarda vakum ekstraktörleri, forsepslere nazaran daha sıklıkla tercih etmektedirler. Coğrafik bölgeler, aynı şekilde rol oynarlar. “National Health Statistics” ve “National Hospital Discharge Survey” göstermiştir ki; Birleşik Devletlerin, 1988’de batısında, 1990’da kuzeydoğusunda, 1991’de orta bölgesinde vakum ekstraktör kullanım sıklığı, forseps kullanımını geçmiştir. Birleşik Devletlerin güneyinde ise çalışmanın son senesi olan 1994’te, neredeyse eşit hale gelene dek forseps kullanım sıklığı, vakum ekstraktör kullanım sıklığından daha fazla idi.

Operatif vakum ekstraktör kullanımının artışı sonucu, rapor edilen yenidoğan komplikasyonlarında da anlamlı bir şekilde artış vardı. 21 Mayıs 1998’de FDA (Food and Drug Administration), vakum yardımlı doğum aletleri kullanılacağı zaman tedbirli olmak gerekir; başlığı ile halk sağlığı tavsiyesi dağıttı. Bu tavsiye, doğumu sağlamak amacı ile vakum aleti kullanılması sonrası; bundan önceki 4 yılda (yaklaşık yılda 5 olay) 12 yenidoğan ölümünün, 9 çok ciddi hasarın raporlarını içermekteydi. FDA, sağlık alanında çalışan, doğum için vakum aletlerini kullanan bazı profesyonellerin, subgaleal hematom yada intrakranial hemoraji gibi olası hayatı tehdit eden yenidoğan komplikasyonlarının varlığından tam olarak haberdar olmadıklarından endişeliydi.  FDA’in asıl vurguladıkları noktalar şunlardı:

  • Vakum ekstraktör sadece spesifik endikasyonların varlığında kullanılmalıdır.
  • Uygulamayı yapacak operatörün, vakum ekstraktörün nasıl kullanıldığı, endikasyonları, kontraendikasyonları ve bunlara karşı alınabilecek önlemler hususunda çok bilgili olması gerekmektedir.
  • Operatör, vantuz başlığının yerleştirilmesi, vakum gücü, uygulamanın toplam süresi, ekstraksiyon denemelerinin sayısı hakkında, imalatçı firmanın önerilerini takip etmelidir.
  • Sallama ve burma hareketleri alete uygulanmamalıdır. Sadece doğum kanalı ekseni boyunca değişmeyen, sabit traksiyon uygulanmalıdır.
  • Doğumu gerçekleştirmek için kullanılan aletler ve kullanımlarından kaynaklanabilecek spesifik komplikasyonlar ile ilgili olarak yenidoğan personellinin eğitilmesi gerekmektedir.
  • Vakum aletleri ile ilgili olarak yan etkileri ve komplikasyonları, 1990 Güvenli Tıbbi Aletler Kanunları( Safe Medical Devices Act of 1990) himayesinde FDA’ye rapor edilmelidir.

 

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekologlar Derneği (ACOG), FDA’in önerilerine, komitelerinin ortak görüşü şeklinde yanıt verdi. FDA önerilerinin yayınlandığı dönemi de içine alacak şekilde yılda ortalama 228354 vakum doğumun meydana geldiğinin, 45455 vakum doğuma bir yan etki eşlik ettiğinin altını çizdiler.  Fetal hasarın seyrek olmasına karşın, ACOG komitesi doğum için vakum aletlerini kullanan tüm klinisyenlerin, bu aletlerin kullanım endikasyonlarını bilmeleri gerektiğini ve uygun bir biçimde konu ile ilgili eğitim almaları gerektiğini tavsiye etti. Bu komite, sürekli bir biçimde vakum yardımlı vajinal doğum aletlerinin en uygun klinik durumlarda kullanılmasını şiddetle tavsiye etti. FDA önerilerinin çıkmasından sonra ilk 6 ay içersinde, Ross ve çalışma arkadaşları içersinde 10 yenidoğan ölümü, 30 hayatı tehdit edecek durum, 12 hayatı tehdit edecek boyutta olmayan durum ve 3 vakada alet ve gereçlerde meydana gelen hatayı içeren, vakum doğumla ilgili yan etkilerde 22 kat artış olduğunu rapor ettiler. Raporların sayısında ki artış; vakum aletinin kullanımının ve vakum ekstraksiyon nedeni ile fetal hasar potansiyelinin arttığı hususundaki bilinçlenmeye katkısı oldu.

Subgaleal hemorajiye sekonder olarak oluşan dört yenidoğan ölümüne yanıt olarak, Canada Sağlık Koruma Kolu, 23 Şubat 1999’da kendi uyarılarını yayınladılar. Bu öneriler FDA’inkilerle aynı paraleldeydiler.

 

 

Vakum Ekstraktörlerin Tipleri: Paslanmaz Çelik aletler

 

 

Paslanmaz çelik aletler esasen tarihsel önemleri adına ifade edildiler. Çünkü günümüzde kullanılan plastik aletlerin prototipi olarak hizmet etmişlerdir. 2000’lerin başlarında, yazarların çalıştıkları doğum üniteleri, kadın doğum asistanlarına uygun bir şekilde kullanımlarını öğretmek adına, yeni Malmstrom ve Bird kaplarından almaya teşebbüs ettiler. Fakat Avrupalı üreticiler bu aletleri Birleşik Devletlerde satmayı reddettiler. Yaptıkları açıklamada; Birleşik Devletlerdeki ürün sorumluluk kanunları sebebiyle ve olası meydana gelebilecek tıbbi hukuksal sorunlardan kaçınmak arzusunda olduklarını ifade ettiler.

Malmstrom vakum ekstraktör (Şekil.26.2) derine inmeyen, mantar şekilli paslanmaz çelik kabı olan, iki vakum borulu, metalik diskle bağlı bir traksiyon zinciri,  bir traksiyon kulpu olan ve vakum kaynağı içeren bir alettir. Kabın merkezi, içersinden traksiyon zincirinin geçtiği, metalik emme portunu içermektedir. Traksiyon zinciri, kaba metalik disk ile bağlıdır. Vakum port içersine fetal skalpın çekilmesini önlemek için metal disk, kabın içersine yerleştirilmiştir. Vakum bazen diskin altından daha ileride, fetal skalp üzerinde oluşabileceğinden, metallik diskin kenarı belirli eğimi olan bir oluk şekildedir.  Malmstrom vakum ekstraktör saniyeler içersinde monte edilebilir. Kullanıldıktan sonra demonte edilmesi de çok kolaydır. İleride tekrar kullanılmak için parçaları yıkanır, otoklavlanır ve paketlenir.

Malmstrom kabı ters çevrilmiş bir kenar içerir, öyle ki delik çapı, kabın iç çapından daha küçüktür. Kap, fetal skalpa yerleştirilip vakum oluşturulduğunda, küçük yapay baş biçimi chignon olarak adlandırılır. Fetal skalp internal çapı doldurduğunda, skalp anahtar kilit ilişkisi şeklinde kabın deliğinin altında yer alır. Buda kap yerinden ayrılmadan önce, önemli derecede traksiyon kuvveti uygulamaya izin verir.

 

Bird’ün modifiye ettiği kap
Şekil 26.2 Bisiklet pompası stilli orijinal Malmstrom aleti
Şekil 26.2 Bisiklet pompası stilli orijinal Malmstrom aleti
Malmstrom kabı ile monte edilmiş aparatlar

 

Malmstrom kabının faydası vakum portun ve traksiyon aparatının, kabın kubbesinde birleşmesinden dolayı kısıtlıdır. Malmstrom kabındaki bu kombinasyon, Occiput anterior (OA) pozisyonu dışındaki oldukça zor bazı fetal baş pozisyonlarında, doğru olmayan uygulamaya neden olur. 1969’da Bird, fetal başın zor pozisyonda olduğu durumlarda, vakum ekstraktörün düzgün bir biçimde uygulanabilmesi ve çok yönlülüğünü arttırmak amacı ile Malmstrom kabı için 2 adet (anterior ve posterior) modifikasyon geliştirdi. Bird, vakum port ile traksiyon aparatını birbirinden ayırdı.(Şekil 26.2). Vakum port, anterior kabın kubbesine ilginç bir biçimde tutturulurken, traksiyon zinciri kabın merkezi ile hala bağlantılı kaldı. Vakum port, posterior kaba yandan bağlandı. İşte bu modifikasyonlarla; vakum tüp ile kap aynı düzlemde olmaktan çıktı. Bu değişiklik doktorların, maternal pelvis içersinde, kaba daha iyi manevra yaptırmalarına olanak sağladı. Bird kabının daha sonraki versiyonlarında bile, doktorların rahatlığı için, merkezi traksiyon zinciri naylon bir kablo ile kabın ve traksiyon çubuğunun kenarına bağlandı.

 

Vakum Ekstraktörlerin Tipleri: Yumuşak kaplı aletler

 

 

Birleşik Devletlerde birçok tipte plastik ve silikon vakum kapları kullanılmaktadır (Şekil 26.3). Vakum kabın şekline göre kaplar 3 gruba ayrılırlar; huni, çan yada mantar. Bunlar içinde en az kullanılanı ise huni şeklinde olanlardır. Bu vakum ekstraktraktörün ilk örneği 1973’te ortaya çıkarılan orijinal Kobayashi silastik kabına dayanmaktadır. Bu aletin çapı (65mm) piyasada bulunabilecek kaplar içersinde en geniş olanıdır. Bu sayede uygun traksiyon sağlanması için chignon gereksinimini de ortadan kaldırır. Bu aletin sapında, istendiğinde operatörün kontraksiyonlar arası basıncı düşürmesine izin veren, birde vakum tahliye kapağı vardır. Orjinal Kobayashi kabının değişik varyasyon dizaynları birçok satıcıda mevcuttur. Silastik kap ile paslanmaz çelik kapların karşılaştırıldığı 5 randomize çalışmayla da doğruluğu kanıtlanan; paslanmaz çelik kaplarla olan tecrübelerin aksine, Koboyashi kabı ile çok daha düşük oranda yenidoğan skalp travması rapor edildi. Kobayashi vakum ekstraktörü paslanmaz çelik aygıtlara göre doğumu daha kısa zamanda gerçekleştirse de özellikle fetal başın OP duruşta olduğu durumlarda, paslanmaz çelik aygıtlara göre daha yüksek oranda başarısızlık meydana geldiğinin

altı çizildi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 26.3 Vakum ekstraktör kap dizaynları. A: Tipik çan şekilli el pompalı kap, B: Bird kabının, pompa ve traksiyon çubuğu ile kombine edilmiş tek kullanımlık plastik versiyonu,  C: Bird OA kap, D: Tipik tek kullanımlık mantar şekilli kap

 

 

Zil şekilli vakum kapları Birleşik Devletlerde birçok satıcıda yaygın bir şekilde bulunmaktadır. Mityvac aleti (Cooper Surgical, Trumbull, CT) buna bir örnektir. Mityvac aleti, Dell tarafından 1985 yılında, doğum yapan 118 hasta üzerinde yapılan ileriye dönük randomize çalışma ile silastik, huni şekilli kap ve Tucker-McLane forsepsleri karşılaştırıldı. Forsepsle doğumu gerçekleştirilenlerin %48.9’unda genital travma gözlenirken, bu oran sırası ile silastik kap için %36.1, çan şekilli kaplar için ise %21.6 idi. Bu çalışma, çan şekilli vakum alet kullanılması ile maternal genital yol travmalarının, istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde azaldığını göstermiştir. Başarı oranlarının karşılaştırılması; çan şekilli kap (%89.2) ile forsepler (%93.3) arasındaki farkın anlamlı olmadığını gösterdi. Bununla beraber sefal-hematom oranları vakum aletlerinde (huni şekilli kap, %13; çan şekilli kap, %16,2), forsepslere (%2) oranla anlamlı olarak daha yüksektiler. Aletin baş kısmı ile skalpın dislokasyonu, çan şekilli kapta daha fazla ortaya çıktı. Yumuşak kaplı vakum aletler için, Dell grubu “bu aletlerin en faydalı oldukları yer; daha önceki gebeliklerinde fetal sıkıntı yaşamış infantları olan multiparlarda doğumu hızlandırmaktır ve bu nulliparlarda çıkış aleti olarak gösterdikleri performanslarından çok daha fazla etkileyicidir” sonuçuna vardı.

Orijinal Malmstrom paslanmaz çelik aygıtının problemi olan manevra kabiliyetindeki kısıtlılık probleminin aynısı ile mantar şekilli vakum kapların ilk nesilleri de yüz yüze geldi. Buna karşılık huni yada çan şekilli kaplara nazaran maternal interoitusta daha kolay manevra edilebiliyorlardı. Çünkü traksiyon sapı, kaba göre 90 derecelik açı ile bükülebiliyordu. Bununla birlikte, ileri derecede asinklitism varlığında veya özellikle OP, OT gibi fetal baş pozisyonunun zor olduğu vakalarda; birleştirilmiş ve merkeze lokalize edilmiş vakum bağlantı noktası ve traksiyon sapı, doktorun vakum kabını, median fleksiyon noktasına yerleştirmesini kısıtlar. Önceki tecrübeler ile paslanmaz çelik kaplardaki gelişme, Bird’ün posterior kabının plastik muadilinde ki gibi kusurlara dizayn çözümler sağladı. 2001’de Vacca, OmniCup’ı (Clinical Innovations Inc., Murray, UT) test etti ve rotasyonel ve rotasyonel olmayan vakum yardımlı doğumlar için çok yararlı olduğunu buldu (Şekil 26.3). Vacca uygulamaların %90’nında median fleksiyon uygulamasını başarabildi ve rotasyon beklenen vakaların 33’ünden 32’si “otorotasyon” ile sonuçlandı.

 

Vakum Basıncı ve Traksiyon Kuvvetleri

 

 

Tek kullanımlık plastik veya silikon vakum kapları, şuan Birleşik Devletlerde kullanımdadır. Vakum borusu aracılığı ile birbirine bağlı kap ve tabanca kabzası görünümünde olan el pompası şekli ile pazarlanmaktadır (Şekil 26.3). Vakum tüp içersindeki filtre, sıvı veya herhangi bir tortunun pompanın içersine kaçmasını engeller. Pompayı sterile etmek mümkünse de bu genellikle doktor doğumu yaptırırken; hemşire yada diğer başka bir görevli tarafından yapılır. Mantar vakum kabın en son versiyonu, iç zincirli ince vakum tüp ile kaba bağlantısı olan tek kullanımlık vakum pompa olarak pazarlanmaktadır. Bu pompada ayrıca vakum ölçerli traksiyon barı ve vakum serbest bırakma düğmesi vardır. Buda doktorların vakum basıncını ve traksiyon zamanlamasını daha iyi kontrol etmesini sağlar.

Çoğu paslanmaz çelik veya plastik kaplar için tavsiye edilen vakum basıncı 0.6 kg/cm2 ile 0.8 kg/cm2 arasındadır (yaklaşık 500 – 600 mmHg). Orijinal paslanmaz çelik aletlerde, gerekli olan vakum gücünü elde etmek için bisiklet el pompası benzeri alet kullanıldı (Şekil 26.2). Alternatif olarak vakum basıncı oluşturabilmek için taşınabilir elektrikli vakum pompası veya hastane duvar emme sistemi kullanılabilir. Bu sistemler Birleşik Devletlerde vakum yardımlı doğum için çok nadir yada hiç kullanılmamaktadırlar.

Newer’in vakum aleti, Malmstrom aleti ile yavaş ve giderek artan bir biçimde gerekli olan basıncın elde edilmesinden, çok daha hızlı bir biçimde, tek basamakta,  gereken vakum basıncının elde edilmesine olanak sağlar. Önerilen vakum basıncının elde edilmeleri kıyaslandığında, orijinal paslanmaz çelik kaplar ile plastik veya silikon kaplar arasında hiçbir fark yoktur. Çelik ile vakum basıncı, yavaşça 600mm Hg’ye getirilir ve doğum gerçekleşene kadar aynı seviyede kalır. Uterin kontraksiyonlar ile traksiyon uygulaması arasında bir düşüş olmaz. Fakat plastik kaplar için bazı yazarlar; “traksiyon ve kontraksiyon sırasında 600 mm Hg olan vakum basıncı, dinlenme sırasında 100 mm Hg’ye indirilmelidir”, şeklinde önerilerde bulunmuşlardır. Vakum basıncının azaltılma önerisinin mantığında, fetal skalpın en az süre ile yüksek vakum basıncına maruz kalması vardır. Randomize çalışmaların birinde mantar şekilli kap ile intermitant ve sürekli tekniğin kullanılması ile yenidoğan sonuçları açısından bir fark gösterilememiştir. Teknikten bağımsız olarak, vakum kap ne kadar uzun süreli fetal skalp üzerinde kalırsa, o kadar fazla sefal hematom ve diğer kozmetik skalp lezyonlarının oluşma olasığı artar.

 

 

 

 

Vakum Ekstraksiyonla Doğum: Tavsiye edilen uygulama

 

 

Aşağıdaki liste mantar şekilli kap kullanılarak vakum yardımlı vajinal doğum yaptırmak için tavsiye edilen basamakları özetlemektedir. Bezer şekildeki liste, pilotların sorumluğu altındaki uçuş için hazırlık esnasında işaret koydukları listedir.

  • KONTROL ET “Endikasyon Belirtilmesi”: Uygulama için bir endikasyonun var olması gerekmektedir.
  • KONTROL ET Hasta onamının alınması”: Sözlü veya yazılı bir onam al.
  • KONTROL ET “Gestasyon haftası ≥ 34 hafta”: Vakum doğum genellikle gestasyon haftası <34 olanlarda kullanılmaz ve yazarların uygulamasında da; gebelik term yada terme yakındır.
  • KONTROL ET Servikal dilatasyonu ve silinme”: Serviks tam dilate ve fetal baş iyi angaje, tercihen aşağı pelvik veya çıkımda pelvik doğum için çok iyi angaje durumda olmalıdır.
  • KONTROL ET Fetal Başın Pozisyonu”: Fetal başın doğru pozisyonu belirtilmelidir.
  • KONTROL ET “Kontrendikasyonların yokluğu”: Yüz, alın veya makat gelişler, doğumda vakum kullanılması için kesin kontrendikasyonlardır.
  • KONTROL ET “ Vakumun test edilmesi”: Vakum aleti, yeterli fakat aşırı olmayan vakum basıncını elde etmek için klinisyenin eldivenli eline karşı test edilmelidir.
  • Doğru kap uygulaması: Vakum kabı, fetal başın median fleksiyon noktasına uygulanır (Şekil 26.4).
  • Kısmi vakum basıncı: Vakum basıncı başlangıçta yaklaşık 10 mm Hg’ye yükseltilir. Dolayısıyla klinisyen kap kenarları çevresini palpe edebilir, maternal herhangi bir dokunun kabın altında sıkışmadığından emin olur.
  • Uygulama zamanı: Kabın yerleştirilmesinden doğumun gerçekleştirilmesine kadar olan süredir.
  • Tam vakum basıncı: Vakum basıncı, uterin kasılmalar ve annenin ıkınması ile aynı anda, birbirini takip edecek şekilde uygulanacak traksiyonlar için 600 mm Hg’ye yükseltilir. 600 mm Hg’den daha fazla vakum basıncı önerilmemektedir.
  • Doğru traksiyon: Traksiyon; kaba dik ve pelvik aks doğrultusunda uygulanmalıdır.
  • Traksiyon azaltma kuralı: Klinisyen traksiyon uygulamasının fetal skalpın olduğu kadar fetal kafatasının da inişini sağladığından emin olmalıdır.
  • Traksiyon, torsiyon değil: Fetal başa rotasyon yaptırılması amacı ile kasıtlı olarak kaba torsiyon asla uygulanmamalıdır. Direk traksiyon fetal başın inişi ile birlikte spontan rotasyonuna da neden olabilir (otorotasyon).
  • DUR “Üç yerinden çıkmada”: Eğer üç defa yerinden çıkma meydana gelirse uygulama sonlandırılmalıdır.
  • DUR “Fetal Skalp travmasında”: Eğer yerinden çıkmadan sonra, fetal skalp travması için bir kanıt varsa uygulama sonlandırılmalıdır.

 

 

 

 

Şekil 26.4 Median fleksiyon uygulaması

 

  • DUR “20 dakika sonra”: Eğer 20 dakika içersinde doğum gerçekleşmezse uygulama sonlandırılmalıdır.
  • DUR “İniş olmazsa”: Uygun traksiyon ve doğru uygulama ile iniş olmazsa, uygulama sonlandırılmalıdır (üç defa çıkma veya 20 dakika geçmesi beklenmeden).
  • YENİDOĞAN “Skalpı inspekte et”: Doğumdan sonra skalp travma ve chignon’un pozisyonu açısından inspekte edilmelidir.
  • “Vakum kullanıldığını bildir”: Odadaki personel, doğumun vakum ile gerçekleştirildiği hususunda uyarılmalıdır.
  • Kayıt: Tüm uygulama eksiksiz bir şekilde hastanın tıbbi kayıtlarına geçirilmelidir.

Vakum yardımlı doğum endikasyonları neredeyse obstetrik forsepsler için olanlarla aynıdır. En sık endikasyonlar; fetal durum hakkında emin olunamaması ve doğumun ikinci evresinin çok uzamasıdır. Diğer endikasyonlar ise annenin yorulması, annenin ıkınmasına engel olacak bir hastalığının mevcut olmasını içerir. Vakum doğum endikasyonu doğum raporunda ayrı bir bölüm olacak şekilde hastanın dosyasına eklenmelidir.

Fetal başın; kaput suksedaneum pozisyonu ve büyüklüğü açısından ve kemiklerin üst üste gelme (molding) miktarı açısından çok dikkatli bir şekilde değerlendirilmesi, doktorlar açısından oldukça önemlidir. Fetal başın ileri derecede molding olması, sefalopelvik uygunsuzluğu işaret edebilir. Paryetal kemiklerin incelenmesine dayanan Stewart’ın metodu kulanılarak, molding miktarı belirlenir (Şekil 26.5). Güvenli ve başarılı vakum yardımlı doğum, fetal başa uygun bir biçimde kabın uygulanmasına bağlıdır. Kabın Vacca tarafından tanımlanan orta fleksiyon bölgesine uygulanması çok önemlidir (Şekil 26.4). Doğru bir şekilde orta fleksiyon uygulamasını başarmak için kabın 60 mm olan merkezi, posterior fontanelden 3 cm ileride, sagital sutur üzerindee her iki tarafta simetrik gelecek şekilde yerleştirilir. Bu uygulamada, kabın bir kenarı posterior fontanele uzanırken, karşı kenarı anterior fontanelden yaklaşık 3 cm uzakta olacaktır. Orta fleksiyon noktası, mentovertikal çapın ortaya çıktığı yerde, orta hattın ve posterior fontanelin yaklaşık 3 cm anteriorundadır (Şekil 26.6).  Fetal başın, mentovertikal çapın pelvik eksenle aynı noktaya geldiği anda sabit fleksiyonda olduğu kabul edilir. Vakum kabının merkezi, orta fleksiyon noktası üzerine, dolayısıyla simetrik olarak sagital suturun her iki yanına gelecek şekilde yerleştirilmelidir. Doğru vakum kap uygulaması çok önemlidir. Çünkü pelvik aks üzerinde uygulanan traksiyon, fetal başın fleksiyonunun devamını ve asinklitizimin en aza indirilmesi yada ortadan kaldırılmasını sağlar. Bu sayede fetal başın en uygun çapı maternal pelviste yer almış olur ve travmatik olmayan doğum gerçekleştirilir.

Kabı iyi bir şekilde yerleştirmenin çeşitli potansiyel sonuçları vardır. Vakum kabının, sagital suturun her iki yanında asimetrik olacak şekilde yerleştirilmesi (paramedian uygulama), traksiyon uygulandığında asinklitizm ortaya çıkmasına sebep olacaktır. Eğer kabın merkezi anteriordan çok uzağa yerleştirilirse, traksiyon sonucu fetal başın defleksiyonu ortaya çıkacaktır (defleksiyon uygulaması). Eğer kabın yerleşimi defleksiyon ve paramedian ise her ikisinde de başarılı ve güvenli bir doğum olanaksızdır.

 

 

 

 

 

Duramaterde ve damarda yırtık
Fetal başın molding derecesini tahmin etmek için kullanılan Stewart metodu
İleri derecede moulding duramaterde ve altında yer alan damarlarda yırtılmaya sebep olabilir

 

 

Fetal başın doğmasına en az direnç, vakum traksiyon pelvik eksene paralel olduğunda oluşur. Traksiyon vakum kaba perpendiküler olmalıdır. Açılı (merkezden uzakta) traksiyon, genellikle kabın uzak kenarında bağlantının kopmasına yada yerinden çıkmaya neden olur. Asinklitizm yada fetal başın defleksiyon durumlarına sekonder olarak açılı traksiyon önlenemiyorsa, doktor bunu traksiyon uygulamadığı diğer elinin işaret ve baş parmağı ile kabın uzak ucuna karşı basınç uygulayarak telafi edebilir. Buna üç parmak tutuşu denilmektedir ve ayrıca fetal başın maternal ıkınma ve traksiyonla indiğinden emin olunmasını sağlar.

Suboccipito-bregmatik (9.5cm)
Basovertical (9cm)

 

Occipito-frontal (11.5cm)
Mento-vertikal (14cm)
Submento-bregmatik(9.5cm)
Şekil 26.6 Fetal başın çapları

 

 

Uygulayıcı, genellikle OP veya OT prezentasyonda bulunan infantları doğurtmak için kullanılan, fetal skalp hasarına sebep olan, burma hareketini asla vakum kaba uygulamamalıdır. Uygun bir biçimde yerleştirilmiş kaba düzgün eksende uygulanan traksiyon, vajinal doğum için uygun büyüklükte olan pelviste, fetal başın levator kas grubu direnci ile karşılaşması sonucu, sıklıkla OA pozisyonuna rotasyonu sağlayacaktır. Bu durum otorotasyon olarak adlandırılır. Sıklıkla hem fetal başın spontan inişinde hem de vakum yardımlı doğumda görülür. Vakum traksiyonu sadece annenin ıkınması ile uyum içersinde uygulanmalıdır.

Eğer vakum yardımlı doğum iyi gitmiyor ve komplikasyonlar fark ediliyorsa, klinisyen işlemi sonlandırma kararı almalıdır. Eğer vakum kap uygulaması ile fetal skalp travması gözlenirse vakum kap uzaklaştırılmalı ve doğum başka türlü gerçekleştirilmelidir. Fetal baş üzerinde vakum kabın kalma süresi arttıkça, kozmetik skalp lezyonları ve sefal-hematom oluşma olasılığıda artar. Vakum doğum aletleri üreticilerinin önerilerine göre; fetal skalp, 10 dakikadan daha fazla süre ile yüksek vakum basıncına maruz bırakılmamalıdır. Fetal skalpın maruz kaldığı yüksek basıncın toplam zamanın kaydını tutmak, kullanışlı olmadığı gibi sıklıkla doğru olmayan bir uygulama olduğu için, kabın fetal skalp üzerinde kaldığı sürenin 20 dakika ile sınırlandırılmasını öneriyoruz. Yazarların önerisi şudur ki; eğer vakum kap yerinden 3 defa çıkarsa, daha fazla deneme yapılmadan vakum doğum sonlandırılmalıdır. Yerinden çıkmalar, ortadan olmayan veya deflaksiyon kab uygulamalarını, açılı traksiyonları veya sefalopelvik uygunsuzluğu işaret edebilir.  Belkide vakum doğum için en önemli prensip; eğer düzgün uygulama ve uygun traksiyon fetal başın inişini sağlamıyorsa, 20 dakikayı geçmeyi yada 3 defa yerinden çıkmayı beklemeden uygulama sonlandırılmalıdır. Bu tür doğumlar, klinisyenin hüküm ve takdir hakkını kullanmasında mükemmel bir alıştırmadır.

Her vakum doğum sonrasında, fetal skalpın, kabın pozisyonun değerlendirilmesi ve skalp travmasının dökümentasyonu için muayene edilmesi önerilir. Çocuk bölümü klinisyenleri, infantın vakumla doğurtulduğu hususunda bilgilendirilmeli ve bu sayede dikkatler, doğum sonrasında fetal skalp üzerine yoğunlaşabilir. Vakum doğumun detaylı bir biçimde yazılarak, dikte edilerek veya bilgisayara girilmek suretiyle tıbbı olarak kayıt altına alınması çok önemlidir. Kayıt altında alınacak önemli veriler; endikasyonları, hangi aletlerin kullanıldığını, kabın uygulanması sırasında fetal başın duruşunu ve pozisyonunu, vakum uygulamanın orta pelvik veya aşağı veya çıkış tipi olduğunun tanımlanmasını, kabın yerinden çıkma adetini, kabın fetal baş üzerinde kalış süresini içermektedir. Eğer doğum sırasında; kaput, molding, asinklitizm ve otorotasyona raslanırsa bunlarda kayıt altına alınmalıdır. Analjezinin tipi, her türlü maternal veya fetal travma da ayrıca kayıtlar altına alınmalıdır.

 

Başarısız Vakum Doğum:

 

 

Çok sayıda vakum yardımlı doğum uygulayan her klinsyen, yukarıda adı geçen bir yada birden fazla sebepten dolayı bazen uygulamaya son verme ihtiyacı duyar. Bu durumda, klinisyenin düşünmek için üç seçeneği vardır. Birinci olarak, eğer fetal baş pelvik düzlem hizasında ise ve annenin ıkınmasıda iyiyse spontan doğum mümkün olabilir. İkinci olarak, eğer fetal baş orta pelviste yada şüpheli sefalopelvik uygunsuzluk varlığında aşağı pelviste olduğu durumlar, sezaryen ile doğumun açık endikasyonlarıdır. Üçüncü olarak, özellikle fetal başın pelvis içersinde derinlerde olduğu durumlarda, doğumu vajinal yolla başarmak için vakum denemelerinin sonuçsuz kalmasından sonra, obstetrik forsepler kullanılabilir. Bu sıralı operatif vajinal doğum ( önce vakum sonra forseps, önce forseps sonra vakum) uygulamaları tartışmalıdır. Bazı klinisyenler, orta pelviste ilk önce vakum uygulamasının, sonrasında diğer metotlara geçmek gerekirse daha uygun olacağını, zira alçakta ve çıkışta forseps uygulamalarının orta pelvik uygulamaya göre çok daha kolay olduğunu belirtmişlerdir.

İki grup araştırmacı tarafından yapılan küçük çalışmalar, sıralı operatif vajinal doğumlarla ilişkili olan, ilave bir yenidoğan komplikasyonunu gösterememiştir. Sıralı vajinal doğumların sıklığı vakum ve forseps doğumları içeren dokuz çalışmada %4’ten, %27’ye kadar değişmekteydi. Fakat popülasyona dayalı çalışmalarda fetal intrakranial hemorajinin, spontan doğum, sezaryen doğum, forseps yada vakumun tekil kullanıldığı doğumlara nazaran sıralı aletlerin kullanıldığı doğumlardan sonra açık bir şekilde arttığını gösterdiler.

Enstrümanların sıralı kullanımı ile ilgili diğer bir geniş serili çalışma Gardella tarafından yapıldı. Bu çalışmada enstrümanların sıralı kullanımı; yenidoğanda intrakranial hemoraji, brakial pleksus hasarı, fasial sinir hasarı, yenidoğan konvülsiyonları ve azalmış 5’inci dakika Apgar skorları ile ileri derecede anlamlı oranlarda birliktelik gösterdi. Bu yüzden çok kötü durumlar dışında enstrümanların sıralı kullanımı önerilmemektedir.

.

 

 

 

 

YENİDOĞAN HASARI – VAKUM EKSTAKSİYON:

 

Literatürde birbirine benzer homojen yayınların eksikliğinden dolayı vakum doğum nedeni ile yenidoğan skalp hasarının sıklığını tespit etmek güçtür. 1979’da Malmstrom vakum ekstraktörü ile yapılan uygulama sonuçlarının özeti, yenidoğan skalp abrasyonu veya laserasyonu dağılımlarının, %0.8 ile %37.6 (mean %12.6) arasında çok geniş olduğunu gösterdi. Nispeten yenidoğan skalp hasarının sık olması, daha nazik bir doğum gerçekleştirebilmek amacına yönelik, vakum ekstraktör için yumuşak plastik kaplar geliştirilmesini sağladı. Çoğu sklap abrasyonları ve laserasyonları, fetal skalpın çekildiği paslanmaz çelik kapların veya mantar şekilli plastik kapların sert kenarlarının altında gözlenmektedir. Buna karşılık huni ve çan şekilli kaplar kendilerini fetal skalpa göre şekillendirerek daha az  kaput oluşturarak, daha az dercelerde yüzeyel skalp hasarı meydana getirirler. Birçok araştırmacı yumuşak kaplara karşı paslanmaz çelik aletlerle fetal skalp travması sıklığını daha düşük olarak gözlemlemişlerdir. Teng ve Sayre, lojistik regresyon analizi kullanarak M-kap vakum aleti kullanım denemesinde, nasıl yenidoğan skalp hasarı meydana geldiğini incelemişlerdir. Yenidoğan skalp travması için bağımsız ön haberciler; uygulamanın süresini (>10 dakika), doğumun ikinci evresinin süresini ve paramedian kap uygulanmasını kapsamaktadır. Skalp travmasının, forseps yada vakumla doğum çalışmalarına bakarak insidanslarının karşılaştırılması zor fakat imkansız değildir.

 

Sefalhematom:

 

Sefalhematom; yenidoğan paryetal kemiğinin hemen periosteomu altındaki potansiyel boşluğa, venin rüptüre olduktan sonra kanaması nedeniyle oluşan, kendiliğinde geçen bir hasardır (Şekil 26.7). Pariyatal kemiğin periosteumu güçlü bir biçimde perifere bağlıdır ve sadece belli bir miktarda fetal kan bu potansiyel boşlukta birikebilir. Sefalhematomlar forseps doğumlarına kıyasla vakum ekstraksiyonlardan sonra daha sıklıkla görülmektedirler. Yenidoğanın hiperbilirübinemisi gelişebilmesine rağmen, tipik olarak birkaç gün içersinde uzun süreli sekellere sebep olmadan kendiliğinden geriler. Sıklıkla sefalhematom, kemik suturlerini geçmeyecek olmasına rağmen ödematöz skalp, muayenenin zorlaşmasına ve tanının zor bir hal almasına sebep olur. Buna örnek vermek gerekirse; sefalhematom düşünülen 12 yenidoğandan sadece üç tanesinde ultrason teyitli sefalhematoma rastlanır. Diğer 9 infantta ise sefalhematom değil ödematöz skalp vardır.

 

Deri
Deri
Kaput suksadaneum
Aponevrosis
Aponevrosis

 

Sub Galeal hemoraji
Dura mater
Kafa kemiği
Periosteum
Sefalhematom
Periosteum

 

Şekil 26.7 Normal kaput, sefalhematom, subgaleal(subaponörotik) hemoraji ve intrakranial hemoraji
İntrakranial hemoraji

 

Mississippi’de, 322 serilik vakum ekstraksiyon uygulamasında yarı sert, mantar şekilli kabın kullanıldığı çalışmada sefalhematom formasyonu ile ilişkili faktörler çalışıldı. Bu çalışmada sefalhematom formasyonu oranı %11’di. Yenidoğan sefalhematomunun tanısına, vakum uygulamasının süresi ve kap yerleştirildiğinde asinklitizmin derecesi, önemli katkıda bulundu. Asinklitizim, paramedian kap uygulaması ile kolay bir şekilde chignon’nun bir pariyatal kemikte diğerine göre daha fazla oluşturulmasına sebep olur. Buda sefalhematomun yanlış tanı olasılığını artırır.

 

 

Subgaleal (Subaponörotik) Hemoraji:

 

Subgaleal (subaponörotik) hemoraji vakum ekstraksiyonun çok daha ciddi ve ölümcül olma potansiyeline sahip bir komplikasyonudur. Skalp damarlarının rüptüre olarak periostun distal kısmında, kanın subgaleal veya subaponörotik alan olarak adlandırılan gevşek bağ dokusu içersine birikmesidir (Şekil 26.7). Bu potansiyel boşluk önde orbital çıkıntılardan,  arkada ense gövdesine, yanlarda zigomatik kavislere uzanan çok geniş bir boşluktur. Bu boşluk sadece 1cm derinlikte bile olsa term bir yenidoğanın tüm kanının birikebileceği bir alandır. Subgaleal hemoraji için en önemli bulgu; kranial suturleri ve fontonelleri geçen, fluktuasyon veren bir kitlenin varlığıdır. Buna genellikle arkada enseye, yanlarda kulak çevresine kadar uzanan ödem ve kontüzyonlar eşlik eder. Bu fluktuan kitle üst göz kapaklarına ve burun köküne kadar ulaşabilir. İnfant genellikle hipovolemik şok tablosuna sahip olacaktır. Şok tablosu, doğumdan saatler sonra yada yenidoğan servisinde daha geç ortaya çıkabilir. Subgaleal hemoraji ayrıca midforseps doğumları ile ilgili olarakta ortaya çıkmaktadır. Sonuç olarak; enstrumental doğum bu lezyon için başlıca bir predispozan faktördür. Subgaleal hemorajinin insidansı yaklaşık olarak 10000 spontan doğumda 4 ve 10 000 vakum yardımlı doğumda 59 şeklindedir.

1998’de FDA halk sağlığı önerisinde, vakum yardımlı doğum yaptıran tüm klinisyenleri direk olarak subgaleal hemorajinin potansiyel bir komplikasyon olduğu hususunda uyardı. Yenidoğan personeline, vakum yardımlı doğum uygulamasının subgaleal hemorajinin erken tanısını kolaylaştırıcı bir anahtar rol oynayabileceği bildirildi.

İntrakranial Hemoraji:

 

İntrakranial hemoraji sıklıkla term infantlarda, travmatik operatif vajinal doğumla ilişkili olmasına rağmen, spontan doğum sırasında meydana gelebileceği gibi sebepleri çok geniş yelpazeye sahip bir yenidoğan akıbetidir (Şekil26.7). Hannigan ve arkadaşları 1990’da yumuşak kaplı vakum ekstraksiyonlu doğum ile ilişkili üç tentorial hemoraji vakası yayınladılar. Bunları, vakum doğumun oksipitofrontal çapta vertikal bir strese sebep olmasından kaynaklanan tentorial venöz hemarojiye bağladılar. Diğer bir grup tarafından, term doğan, dokuz subdural hemorajili yenidoğan vakası yayınlandı. Bunlardan beş tanesi vakum ekstraktörün kullanıldığı doğumların hemen sonrasında idi.  Dokuz infanttan yedisi 13 aylık dönemde nörolojik olarak normaldi. Vakum ekstraksiyon ile doğan bir infantta, ilerleyici hidrosefalus sebebiyle ventriküloperitoneal şanta gereksinimi duyuldu.

İntrakranial hemoraji riski erken gestasyonel yaşlarda arttığı için, ileri derecede preterm olan fetuslarda tipik olarak vakum ekstraksiyondan kaçınılır. Klinik uygulamalara dayanan, kanıta dayalı bir eşik gestasyon haftası olmamasına rağmen, çoğu klinisyen <34 hafta öncesinde vakum ekstraksiyondan kaçınmaktadırlar. İki küçük retrospektif çalışma vakum aracılığı ile doğumları yapılan preterm infantlarda intrakranial hemoraji riskinin artması açısından bir fark gösterememiştir. Son olarak Towner ve arkadaşları yaptıkları populasyona dayalı çalışmalarında, vakum yardımlı doğum, forseps doğum ve sezaryan doğum için intrakranial hemoraji oranlarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadığını gösterdiler. Fakat bu doğumların sıralı alet (vakum sonra forseps) kullanılarak yapılması ile yüksek intrakranial hemoraji oranları, anlamlı bir şekilde beraberdir.

Retinal Hemoraji:

 

Vajinal doğum sonrası yenidoğanın retinal hemorajisi oldukça sıktır. 1974’te Ehlers ve arkadaşları yenidoğanlarda spontan vajinal doğum sonrasında %28, forseps doğum sonrasında %38, malmstrom vakum ekstraktör sonrasında %64 oranında retinal hemorajinin meydana geldiğini gözlemlediler. Diğer raporlarda orta seviyeden şiddetli seviyeye kadar retinal hemoraji insidansı; spontan doğumlarda %18, forseplerde %13, vakumlarda %28 ve sıralı alet kullanılan doğumlarda %50 olarak belirtildi. Çoklu lojistik regresyon analizi orta ve şiddeti retinal hemoraji ile ilişkili faktörlerin tanımlanmasında kullanıldı. Bu faktörler: Düşük doğum ağırlıklı infantların vakumla doğumu, doğumun ikinci evresinin kısa olması, fetal asidemi ve sıralı olarak, vakum sonra forseps kullanılmasıdır. Vakum ekstraksiyonla doğurtulan yenidoğanlar tipik olarak daha yüksek oranlarda retinal hemoraji oranlarına sahiptirler.  Yenidoğanın retinal hemorajisinin uzun süreli bir etkiye sahip olduğu gösterilememiştir. 5 yıllık bir çalışmada vakum yada forseps ekstraksiyon olarak rastgele seçilen uygulamalarda, görme problemleri açısından bir fark bulunmamıştır.

 

OBSTETRİK FORSEPSLERLE DOĞUM:

 

Modern obstetrik uygulamasında, eğitimli ve iyi okumuş hastaların ilk perinatal muayeneleri sırasında özellikle obstetrik forsepslerin ve operatif vajinal doğumun herhangi bir çeşidini dışlamak çok sık değildir. Obstetrik forseps kullanılması her zaman tartışmalarıda berberinde getirmiştir. Bir bakıma obstetrisyenin yaşıyla ve eğitim aldığı dönelmede ilişkilidir.

Birçok tarihçi 17. Yüzyılda canlı infant doğurmak için tasarlanmış bu aletlerin, ilk olarak Chamberlen ailesi tarafından kullanıldığına inanmaktadır. Çünkü Chamberlen’ler Londra’daki ebelik eğitimini tekellerine almak için çaba sarf etmişler, aile üyeleri aletlerini, hastalardan olduğu gibi diğer doktorlardan da gizlemişlerdir. Bir süre için bu aletler az sayıdaki tecrübeli kişiler tarafından kullanılmış olsalar da bu durum aile üyelerinin finansal zorluklar içersine girmeleri sonucu, sırlarını Alman tıp komitesine satmalarıyla sona ermiştir. Forsepslerin karışık hikâyeleri ve Chamberlen ailesinin nesli ile ilgilenen okuyucular çok kolay bir şekilde hikâyenin tamamını bulabilirler. Özellikle tecrübesiz ellerde obstetrik forsepslerin geniş bir biçimde kullanımı ile kötü maternal ve yenidoğan sonuçlarda, tahmin edileceği gibi bir artış oldu. 18. Yüzyılın sonlarında obstetrik forsepslerin kullanımı geniş bir biçimde azalmıştır.

Obstetrik forsepslerin yeniden doğarak sıklıkla kullanılmaya başlamasında ki hız kazandırıcı etken, meşhur  “üçlü obstetrik trajedisidir”. 1817’de İngiltere’nin ileride kralı olacak Prens Charlotte, hiçbir yardımcı müdahalenin kullanılmadığı çok uzun geçen doğumun ikinci evresinden sonra, ölü olarak doğmuştu. Başka devletlerin işine karışmama politikası sonucu, gebeliğin kötü sonuçlarının sorumlusu olarak düşünülen doğum eyleminin yönetimi, tartışmalı bir konu haline geldi. Birtakım düşüncelere göre; fetal başın 10 saattir perineumda olduğu söylentilerine dayanarak, obstetrik forsepslerin dikkatli bir biçimde kullanılması ile doğum eylemini kısaltabilirdi.  Sadece infant değil Prenses’te, postpartum hemorajiden kaybedildi. Üçlü trajedi, kraliyet kadın doğumcusunun, bu yıkımın ardından birkaç hafta sonra kendi canına kıyması ile tamamlandı.

Bu trajedi ve 19. yüzyıl ortalarında obstetrik anestezinin gelişmesi, obstetrik forsepslerin serbestçe kullanılması çağının başlamasında yardımcı olmuştur. DeLee American Journal of Obstetric and Gynecology’nin ilk sayısında, bu aletlerin proflaktik kullanımları hakkındaki düşüncelerini tartışmıştır. 1940’larda Birleşik Devletlerde obstetrik forseps doğumlarının oranı, %70’lere ulaşmıştır. Fakat sezaryen doğumların güvenli bir biçimde yapılabiliyor olmasını da içeren bazı nedenlerden dolayı, çok kısa bir süre sonra vakum ekstraktörlerin çıkması ve yaygınlaşması eğilimi, tersine dönmüştür. Böylece son dekatlarda en basit obstetrik forsepsler bile, eğitimini son zamanlarda alan obstetrisyenlerin tedavi araçları içersinden çıkmıştır. Forsepsle doğum,  2004 yılında Birleşik Devletlerde %1’in biraz üzerindeydi.

Obstetrik Forsepslerin Tipi:

 

 

Amerikada ve dünyanın çeşitli yerlerinde kullanılmak üzere yüzlerce obstetrik forseps geliştirildi. Birçok çeşit mevcuttur (Şekil 26.8). Buna rağmen çoğu obstetrisyen kendi uygulamalarında üç yada dört değişik tip aletten daha fazlasını rahat ve uygun bir biçimde kullanamamaktadır.

 

 

 

 

 

Forsepslerin Anatomisi:

 

Obstetrik forsepsler iki parçanın birbiri üzerine mafsal ile geçerek kilitlenmesinden oluşan bir çift alettir. Parçalar (sol ve sağ) yöne spesifiktir. Uygulanacak maternal pelvisin yönüne göre adlandırılırlar. Obstetrik forsepsleri uygulamadan önce obstetrisyen, forsepsin iki parçasını birleştirdiğinde, parçaların birbirine simetrik bir biçimde geçerek bir set oluşturduğundan emin olmalıdır. Uygulama teknikleri aşağıda tarif edilmiştir.

Klasik forsepsler iki parçaya sahiptirler ve her iki parçasıda; el ile tutmak için bir sap, orta gövde, kilit ve kaşıktan oluşmaktadır. Kaşık eğiktir ve aletin en geniş kısmını oluşturarak, maternal pelvis içersinde fetal başı bir beşik gibi kavrayacak şekilde uygulanacaktır. Eğer kaşık ayakkabı olarak düşünülürse; uç noktası başparmak, demir gövdenin tabanındaki kaşık parçası da topuk olurdu. Demir gövde kaşık ile sapı birbirine bağlar. Alet sap ile demir gövdenin bağlanma noktasında bir kilitlenme mekanizması ile kilitlenir.

Modern forsepslerin sapında traksiyonu kolaylaştıran parmaklar için ayrı ayrı kavrama olukları veya yan kenarlar bulunmaktadır. Doktora uygun vektör boyunca traksiyon uygulamasına yardımcı olmak adına, Bill’in eksen-traksiyon aleti; Simpson veya Elliot forsepsleri gibi çok sayıda klasik aletin kenarına eklenebilir. Bazı aletlerde sap kısmı oldukça küçük iken (Laufe ıraksak forsepsleri) diğerlerinde çok büyüktür (Salinas forsepsleri).  Elliot forsepsleri, sap kısmının tabanında, fetal baş üzerindeki mevcut sıkıştırmayı sınırlamak için forseps parçaları arasındaki mesafenin ayarlanmasına izin veren bir çark ve vida mekanizmasına sahiptir.

Traksiyon çubuklu Barton forsepsi
Piper’in sonradan gelen baş forsepsi
Laufe ıraksak(ayrık) forsepsi
Şekil 26.8 Yaygın obstetrik forseps tipleri

Forseps gövdesinin kaşık ile sapı birleştirmesi, yapısal olarak paralel (Simpson forseps), birbiri üzerine binen (Tucker-McLane veya Elliot forsepleri) veya ıraksak (Laufe forsepsleri) şekillerde ayarlanmıştır. Demir gövde uzunluk olarak farklılık gösterir. Bazıları forsepsler çıkış doğumlarına yardımcı olabilmek için oldukça kısa olarak tasarlanmış iken (Laufe forseps), diğerleri midpelvik operasyonlarda kullanılmak için çok daha uzun olarak tasarlanmıştır (Kielland and Bailey-Williamson forsepsleri). Çoğu alet düz metal gövdeye sahip iken makat geliş sırasında sonradan gelen fetal başa uygulanmak için tasarlanmış Piper forseps, kavisli gövdesi ile istisnadır.

Kilit obstetrik forsepste (Şekil 26.9) sıklıkla sol parça üzerine birleşik biçimde, genellikle metal gövde ve sap arasında bulunmaktadır. En yaygın iki kilit; İngiliz kilidi ve kayan kilittir. Simpson, Tucker-McLane ve Elliot forsepsler gibi klasik aletlerde olduğu gibi İngiliz kilidi, metal gövde ile sap arasında yer alan, yuva mekanizması ve dilin birleşmesi şeklinde tasarlanmıştır. İngiliz kilidi kolayca birbirine geçer ve güvenlidir. Çünkü kaşıkların sadece bir noktadan kilitlenmesine izin verir. Kayan kilit, Kiellands olarak bilinen, rotasyon forsepslerinde görülür. Aslında kilit olarak yanlış adlandırılmıştır. Çünkü birleştirildikleri zaman, parçalar ne beraber sabit kalırlar nede kilitlenirler. Kayan kilitli forsepsler fetal başın asinklitiziminin düzeltilmesinde çok yararlı olabilirler. Diğer bir kilit tipi, Laufe ayrık forsepsinde ve kısa Piper forsepsinde kullanılan pivot kilittir. Bu pivot kilit parmak sap kısımlardaki parmaklar için olan girintilerin üzerinde birleşir. Böylece traksiyon uygulandığı zaman maternal pelvik yan duvarlardan fetal baş üzerine herhangi bir basınç anında, kaşıklar ve metal gövdeler gerçekten birbirinden ayrılıp, kayacaktır. Salinas forseps genellikle Meksika’da kullanılır. Kilit ve sapın tek ve aynı olduğu bir mekanizmaya sahiptir. Bir kelebek somonla, forsepsin saplarının bağlandığı Fransız kilidi bulunan forsepsler, günümüzde Birleşik Devletlerde çok sınırlı bir biçimde kullanılmaktadır.

 

Şekil 26.9 Kilit tipleri A: Kielland forsepsinin kayan kiliti. B: Çoğu forseps tipinin İngiliz kilidi. C: Tarnier forsepsin Fransız kilidi (sadece tarihsel ilgi için). D: Salinas forsepsin kiliti ve sapı. E: Laufe aralıklı forsepsinin pivot kilidi

 

 

 

 

 

 

 

Bazı obstetrisyenlerin, forsepsin tek bir parçasını kaşık olarak adlandırmalarına rağmen bu ifade sadece fetal başı kavrayan forsepsin distal parçası için kullanılmalıdır. Kaşıklar delikli (Simpson ve Elliot forsepsleri), yalancı delikli (Luikart-Simpson forseps) veya deliksiz (Tucker-McLane ve Salinas forsepsleri) olabilirler. Delikli forsepsler traksiyon amacına yönelik çok elverişli oldukları halde, deliksiz kaşıklara nazaran, rotasyon sırasında daha sık olası maternal doku travmasına sebebiyet verdikleri düşünülmektedir. Deliksiz kaşıklar, rotasyon için bu manevra sırasında daha az maternal travma riski oluşturdukları için daha üstün oldukları düşünülmektedir. Fakat traksiyon aleti olarak uygun değildirler. Çünkü fetal baş üzerinden kayma meydana gelebilir.

Forseps kaşıkları iki dik açı eğimine sahiptir. Fetal baş üzerine yatacak olan eğim sefalik eğim olarak adlandırılır ve fetal baş etrafına yakın olacak şekilde oturması için tasarlanmıştır. Bu eğimin çapı en geniş yerinde 7.5 cm’ den daha az değildir. Diğer eğim, pelvik eğim olarak adlandırılır ve yukarıya doğru, yaklaşık olarak maternal pelvik eğimin doğrultusunda konkavdır. Eğer bir takım klasik forseps, (Simpson, Elliot veya Tucker-McLane forseps) yüzeyle aynı seviyeye konulurlarsa, kaşıkların ucu açık bir şekilde, yaklaşık olarak saptan 3 inç yukarıda görülür. Uzatılmış ve sefalik eğrilik ile çok yüzeysel ilişkili olan forseps kaşıkları, en çok oturmuş fetal başın traksiyonu için uygundur (Simpson forseps). Buna karşılık başı oturmamış fetüsün doğumuna yardımcı olan kaşıklar, daha kısa ve sefalik eğriliği daha çok saran biçimdedirler (Tucker McLane veya Elliot forsepleri).

Kielland forseps gibi bazı özelleştirilmiş forsepslerin neredeyse hiç pelvik eğrilikleri yoktur. Bu fetal başı, OT pozisyondan rotasyonunu mümkün kılmak için mükemmel bir seçenektir. Klasik forsepslerin kullanıldığı, belirgin pelvik eğikliğin olduğu fetal başın major rotasyonları (>90 derece), forsepsin sapının geniş bir kavis çizmesini mecbur kılar. Bu sayede kaşık’ın ucu küçük bir kavis çizecek ve pelvisin merkezinde yer almaya devam edecektir. Günümüzde bu tip bir uygulama Birleşik Devletlerde çok nadiren olasıdır.

 

Konu ile ilgili Maternal Anatomi:

 

 

 

Günümüz obstetrik pratiğinde, maternal pelvisin klinik muayenesine çok az önem verilmektedir. Belkide hastanın sefalo-pelvik ilişkisini en iyi bir biçimde test etmenin yolu, onun doğum eylemini yönetmektir. Zaman zaman dikkatli ve doğru yapılan klinik pelvimetre, hastada bariz sefalo-pelvik uygunsuzluktan dolayı olacak zorlu doğumunu önleyebilir.

Şekil 26.10 Saf maternal pelvis tipleri ve kenar duvarların yakınlık ve uzaklıkları

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Değişik kadın pelvis biçimlerinin olduğunu bilmek önemlidir (Şekil 26.10). Her ne kadar sonradan yapılan çalışmalarda, pelvis şekilleri ara tiplerinin, ana tiplerinden daha sık olduğu gösterilse de, 1993’te Caldwell-Molloy sınıflamasında dört temel maternal pelvis tipi tarif edildi. Tablo 26.1, önemli maternal pelvis ölçümlerini listelemektedir. Herhangi bir forseps doğum uygulaması kararının temelini, mevcut pelvisin tipi ve ilgili çapların klinik bilgisi oluşturmaktadır. Doğum yapan hastanın pelvis tipini iyi bilmek, obstetrisyenin doğumun mekanizmasını daha iyi anlamasını ve ayrıca hastanın doğumunu daha zekice yönetmesini sağlayacaktır.

Tablo 26.1 Maternal pelvisin çapları

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Çıkım

 

 

 

 

Girim (giriş)

 

 

 

 

 

Ölçüm (santimetre)

 

 

 

 

 

Pelvisin bölgeleri

 

 

 

 

 

 

 

Klinik Pelvimetre:

 

 

Pelvis genellikle giriş, orta pelvis ve çıkış (Tablo 26.1) olarak incelenir.

 

Pelvik Girim:

Pelvik girim en iyi şekilde, doğumdan çok önce orta pelvis ve posterior girişin dolması ile fetal başın angajmanı meydana gelmeden değerlendirilir.  Muayene yapan kişi ilk olarak diagonal konjugatı, yani simfisis pubisin alt yüzeyi ile sakral promontoryum arasındaki mesafeyi ölçerek, girişin anteroposterior (AP) çapını değerlendirir. Sıklıkla belirgin basınç uygulanmasına sekonder olarak bu ölçüm hastaları rahatsız eder. Obstetrik konjugat (girişin AP çapının en dar olduğu yer), diagonal konjugat ölçümünden 2 cm çıkartılarak, tahmini olarak hesaplanır. Girişin transvers çapı direk olarak obstetrisyen tarafından ölçülemez. Girişin şekli ve çevresinin uzunluğu, pelvik girimin laterali boyunca palpasyon ile his olarak anlaşılabilir.  Eğer girimin üçte ikisinden daha fazlası kolayca palpe edilebiliyorsa ve özellikle girimin posterior parçası hissedilmişse, hasta büyük olasılıkla küçük bir girişe sahiptir.

Orta Pelvis:

Orta pelvis, sakrumun biçimi (eğri yada düz) ve sakrosiatik çentiğin genişliği palpe edilerek değerlendirilir. Buna ek olarak, spina ischiadika çıkıntılarının şekli ve aralarındaki mesafede oldukça önemlidir. Büzülmüş, küçük orta pelvis tipik olarak düz ve ileri çıkıntılı sakrum, belirgin spina ischiadikalar ve dar interspinöz mesafe ile karakterizedir. Sakrospinöz ligament kısa ve iki parmak genişliğinden daha azdır.

 Pelvik Çıkım:

Pelvik çıkım sırayla; (a) tüberositas ishiadikalar arasındaki mesafenin tahmini (genellikle yaklaşık 10 cm),  (b) Coccyx’in mobiltesini ve oryantasyonunu (pelvis içinde olmamalı) söylemek için palpasyonu, (d) Retropubik açının düz mü (platypelloid pelvis) yada keskin bir şekilde açılı mı (android pelvis) olduğunu anlamak için kontrol etmeyi, (e) pelvik yan duvarların yakınlaşma ve uzaklaşmalarının belirlenmesi ile değerlendirilir (şekil 26.10).

Operatif vajinal doğum öncesinde, hastanın pelvik yapısının ve doğumunun değerlendirilmesi (ideal olarak kayıt altına alınması) zorunludur. İntrapartum bakım sanatı fetal başın; pozisyonunu, davranışı, molding, kaput, asinklitizim, mekonyum varlığı, iniş ve dilatasyonu tarif ederek, doğum eğrisi parametrelerinin oluşturulması ve kontraksiyona veya ıkınmaya, fetal kalp hızının verdiği yanıt gibi fetal bilgilerle, klinik pelvimetrenin kombine edilmesine ihtiyaç duyar.

 

 

 

 

Klinik Pelvimetre ile ilgili Fetal bilgiler:

 

 

 

Fetal Duruş:

 Fetal duruş, fetal gövdenin uzun ekseni ile matermal gövdenin uzun eksenleri arasındaki ilişkiyi ifade eder.  Fetal duruş tipik olarak; longitudinal (saf sefalik yada makat geliş), oblik duruş ( fetal kutuplardan, fetal baş yada makatın maternal iliyak fossa içersinde olması) veya transvers duruş (fetal gövdenin uzun ekseni ile maternal gövdenin uzunlamasına ekseni arasında 90 derecelik açı farkının olması) olarak tarif edilir.

 

Fetal Geliş:

Fetal geliş fetüsün en altta yer alan kısmının, pelvik girimle karşılaşması olarak ifade edilir. Sıklıkla, ya sefalik, makat yada bir omuz gelişidir. Daha az sıklıkla olanlar: ayak ve kord gelişidir.

 

 

 

Fetal Nişanlanma:

Sefalik gelişte, fetal başın son parçası pelvik girime girdiğinde ve/veya fetal kafatasının en uç kısmı, spina isihadikalara ulaştığında, nişanlanmanın meydana geldiği kabul edilir.

 

Fetal Davranış:

Sefalik gelişte, fetal başın fleksiyon derecesi, fetal davranış olarak adlandırılır. Aralığı tam fleksiyondan (verteks geliş), tam ekstansiyona (yüz gelişi) kadardır. Bu iki pozisyonun tam ortasında ki pozisyon fetal başın doğal pozisyonudur ve asker veya alın geliş olarak adlandırılır.

 

Fetal Seviye:

 Fetal seviye, maternal pelvis içerisinde önde gelen kısmın (sefalik gelişte fetal baş, tam makat gelişte fetal sakrum) spina ishiadikalar ile ilişkisinin; yukarıda, aşağıda yada tam olarak aynı hizada (sıfır noktası) şekliyle santimetre cinsinden ifadesidir.

 

Fetal Pozisyon:

Fetal pozisyon, gelen fetal kısım ile maternal pelvisin ilişkisi olarak tarif edilir. Fetal oksiput (sefalik gelişte) veya fetal sakrum (makat gelişte) ile maternal pelvis ilişkisi: sol veya sağ olduğu gibi anterior yada posterior olarak tarif edilir. Örneğin; “sol oksiput anterior” ve “sağ sakrum posterior”.

 

Fetal Molding:

Fetal molding, fetal başın maternal pelvis içersinde ilerlerken fetal kafatasındaki tabakaların bitişme veya birbiri üzerine geçme derecesini tarif eder. Doğum sırasında genellikle oksiptal ve frontal kemikler, pariyatal kemikler altına kayacaklardır. Kafa kemiklerinin bu birbiri üzerine binmesinin derecesi klinik olarak ölçülebilmektedir (Şekil 26.5)

 

 

 

 

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekolojistler Derneğinin seviye sınıflaması:

 

 

 

Forseps operasyonları, 1988’de uygulamanın sıralaması için fetal başın seviyesine vurgu yapacak bir klasifikasyon sistemi ile ACOG tarafından tekrar tanımlandı. Şuan Fetal başın önde gelen kısmı spina ishiadikalara göre kaç santimetre yukarda (0’dan – 5’e) veya aşağıda (0’dan + 5’e) olmasına göre tariflenmektedir. Minör derecede rotasyon (<45 derece) kabul edilebilirdir ve forseps operasyonunu çıkım kategorisinden çıkartmaz. Daha önce kullanılan 1965’teki sınıflamaya göre, pelvis spina ishiadikaların altında veya üstünde olmasına göre üçe ayrılırdı. Bu eski sisteme göre, çıkımda çok azda olsa rotasyon uygulanması, çoğu kez “orta pelvik” operasyonlar olarak kategorize edilirdi. Bir grup araştırmacı yeni klasifikasyon sisteminin geçerliliğini denetlemek ve operatif vajinal doğumun risklerinin açıkça ortaya konulup, uygun bir biçimde sınıflandırılabileceğini araştırmak için aynı geniş forseps doğum kohortunu kullanarak, 1965 ve 1988 klasifikasyonlarını  karşılaştırdı. ACOG’un 1988 klasifiasyonu Tablo 26.2’de gösterilmiştir.

 

 

 

TABLO 26.2 SEVİYE VE ROTASYONA GÖRE VAKUM VEYA FORSEPS DOĞUMLARIN SINIFLANDIRMASI VE UYGULAMA TİPİLERİ

 

Çıkımda forseps / Vakum

  • Labiayı ayırmaksızın skalpın interkoitusta görünür olması.
  • Fetal baş pelvik tabana ulaşmış.
  • Sagital sutur AP çapta veya sağ yada sol OS veya OP pozisyonda.
  • Fetal baş perineumda veya dışında.
  • Rotasyon 45 dereceyi geçmemiş.

Alçakta forseps / Vakum

  • Fetal başın önde gelen kısmı ≥+2 seviyesinde ve pelvik tabanda değil.
  • Rotasyon ≤45 derece.
  • Rotasyon > 45 derece.

Ortada forseps / Vakum

  • Seviye > 2 cm fakat fetal baş angaje.
  • Rotasyon ≤45 derece.
  • Rotasyon > 45 derece.

Yüksekte forseps / vakum

Amerikan Obstetrisyenler ve Jinekolojistler Derneği. Obstetrik forsepsler.

Komite Görüşü No. 71, 1988. ‘den adapte edilmiştir.

 

 

 

 

  • 1988 klasifikasyonuna dahil değil.

 

Şekil. 26.11 Fetal kafatasının kemik anatomisi, suturleri ve fontanelleri

 

 

 

 

Uygulamalı Fetal Sefalik Anatomi:

 

 

 

Özellikle doktor forseps veya vakum ekstraktör doğumu yaptırıyorsa, term fetusun kafatası anatomisinin bilinmesi, , mükemmel bir doğum ve doğum hastası yönetimi için esastır. Değişik pozisyonlardaki fetal baş, pelviste değişik çaplarda yer alacak, buda doğumun başarı oranını önemli ölçüde etkileyecektir. Şekil 26.6 ve 26.11, fetal kafatasının ilgili çaplarını tarif etmekte ve önemli anatomik oluşumları göstermektedir. Tablo 26.3 ve 26.4 maternal pelvis içersindeki spesifik fetal baş pozisyonlarını tartışmak için gerekli olan fetal başın çevresini ve çaplarını göstermektedir.

Yenidoğan çocuğun başındaki şişkinlikler için birkaç terim kullanılır. Kaput suksedenum, neredeyse spontan doğumların tümünde görülür ve yenidoğan için bir risk oluşturmaz. Aynı şekilde, molding neredeyse tüm vajinal doğumlarda bir ölçüye kadar görülür ve normal olarak kabul edilir. Şekil 26.7, bu normal lezyonların birçok örneğini göstermektedir. Bunun aksine, sefalhematom küçük subperiostal kanamayı kapsar ve subgaleal (subapanörotik) hemoraji, yenidoğanlar için hayatı tehdit edecek boyutlarda olabilir.  Son iki durum, bu bölümde tartışılan vakum doğumla çok yakından ilişkilidir.

 

 

Kaput Suksedenum ve Molding

Sıklıkla baş için kullanılırlar. Kaput suksedenum, skalp ödemini işaret eder ki; tipik olarak önde gelen fetal baş uç kısmının üzerinde, aponöroz ve periost arasında, çok ciddi bir effüzyondur. Bu doğum sırasında servikal basıncın, skalp üzerindeki venöz ve lenfatik drenajı engellemesine yanıt olarak gelişir ve normal olarak kabul edilir. Kaputun değişik dereceleri vardır. Doğumdan sonra ödem, genellikle bir saat içersinde yok olur.

 

Tablo 26.3 Fetal başın çapları
ÇAP Uzunluk (santimetre)
Suboksipito-Bregmatik

Ense’den bregma merkezine

9.5
Submental-Bregmatik

Çene altından bregma merkezine

9.5
Mentum-Vertical

Çenenin uç noktasından posterior fontanelin üzerine

14.0
Basal-Vertikal

Kafatası tabanından verteksin (kafa tepesi) en uzak noktasına

9
Oksipital-Frontal

Burun çatısından oksipital protuberense

11.5
   Biparyatal

Her iki pariyatal çıkıntı arası

9,5
   Bitemporal

Coranal suturun her iki yarısı arasındaki en uzun mesafe

8.5

 

 

Molding doğum sırasında oluşan fetal başın normal deformasyonudur. Bazı oksipitofrontal moldingler normal olarak doğumun ikinci evresinde tanınırlar. Fakat aşırı moldingler (özellikle pariyetopariyatal molding) doğumun birinci evresinde de normal değildir.

0+ = iki kemik arasında sutur kolaylıkla hissedilir

1+ = sutur hissedilmez fakat kemikler çok hafifçe parmakla basınç uygulandığında kolayca ayrılırlar.

2+ = kemikler birbiri üzerinde fakat parmakla basınç uygulandığı takdirde birbirinden ayrılabilirler

3+ =  kemikler birbiri üzerinde ve parmakla basınc uygulandığında birbirinden ayrılamazlar.

 

Tablo 26.4 Spesifik pozisyondaki Fetal başın çevreleri
Çevreler Ölçüm (santimetre)
Suboksipito-Bregmatik  x Bipariyatal

İyi fleksiyonda verteks

28,0
Oksipital-Frontal x Bipariyatal

Defleksiyonda verteks, OP pozisyon

33,0
Mentum-Vertical x Bipariyatal

Alın prezentasyonu

35,5

 

OP, Oksiput posterior.

Fetal Baş pozisyonunun doğru olarak saptanması

Vakum veya forseps doğumun güvenli bir şekilde yapılması için fetal baş pozisyonun tam olarak bilinmesi şarttır. Obstetrisyen fetal kafa kemiklerinin ve fontonellerin pozisyonlarını tasvir edebilmeli ve bu bilgiyi kullanarak uygulama planını yapmalıdır. Kaput suksedenum, molding, asinklitizm, maternal ve fetal yumuşak doku ödeminin hepsi bir araya gelerek fetal başın gerçek pozisyonunu perdeleyebileceği için, fetal başın gerçek pozisyonunu söylemek bazen zor olabilir.  Fetal baş pozisyonunun sorgusu, asistan eğitimi için olduğu kadar eğitim verevler için de önemli bir alıştırmadır. Yazarlar bunun, doğum yapacak her hastanın vajinal muayenesi esnasında rutin bir uygulama olası gerektiğini vurgulamaktadırlar. Genellikle zor olgularda, translabial veya transabdominal ultrason, fetal baş pozisyonundan emin olmak adına kullanılabilir. Eğer fetal baş pozisyonundan emin olunamıyorsa, ne forseps nede vakum doğum denenmelidir.

 

Operatif vajinal doğum öncesindeki abdominal muayene

 

Maternal abdominal muayene, herhangi bir operatif vajinal doğum denemesi ve vajinal muayene öncesinde, değerlendirmeye dahil edilmelidir. Bu değerlendirme birçok açıdan yardımcı olacaktır. Birinci olarak, tecrübeli klinisyenin tahmin ettiği fetal ağırlık, belkide ultrasonun tahmini kadar doğrudur. İkincisi, fetal yatışı gösterecek ve fetal omurga pozisyonu hakkında fikir verecektir. Eğer fetal sırt lateral olarak palpe edilemiyorsa, fetusun OP veya OT pozisyonda yatıyor olma şansı artar. Sıklıkla bu bilgi obstetrisyenin, kafa karıştırıcı vajinal muayeneyi anlamasına izin verir. Son olarak, pelvik girim yukarısında palpe edilen fetal baş kısımları değerlendirilebilir (Şekil 26.12). Crichton metodu, Birleşik Devletlerde seyrek olarak kullanılmasına rağmen muayene edene,  fetal başın maternal pubik simfizis yukarısında palpe edilen fetal başın, beşte birlik dilimleri ile alakalı olarak, seviyesinin klinik açıdan değerlendirilmesini sağlar. Sadece OA pozisyonun sorgulanmasından sonra kullanılmalıdır. Bu ölçüm,  ortalama büyüklükteki fetal baş çapının (basovertikal) 9 ila 10 cm olmasına ve obstetrisyenin parmak genişliğinin yaklaşık 2 cm olmasına bağlıdır.  Fetal baş sıfır noktasındayken (spina ishiadika seviyesi) simfisiz üzerinde iki parmak genişliğinden daha fazla palpe edilemez. Eğer maternal pelvis üzerinde, üç parmak genişliğince palpasyon varsa, fetal başın bir kısmı spina ishiadikaların altında palpe edilebiliyor bile olsa, fetal başın angaje olduğu düşünülmemelidir. Elbette, angaje olmamış fetal baş herhangi bir operatif vajinal doğum denemesini engellemelidir. Knight ve arkadaşları, 1993’te kendi vajinal muayenelerinin aksine, abdominal yoldan fetal başın angaje olduğunun değerlendirilmesinin daha üstün ve doğru bir şekilde, başarılı vajinal doğumu önceden tahmin ettiğini gösterdiler.

 

 

 

 

Şekil. 26.12 Abdominal palpasyon ve pelvik girim üzerinde palpe edilebilen fetal baş miktarının saptanması 

 

 

 

Baş angaje değil

 

 

Başın 3/5 i simfisiz üzerinde
Pelvik girim

 

 

Başın 2/5 i simfisiz üzerinde
Aşırı kaput, başın pelvisteki seviyesi hakkında yanıltıcı olabilir
Vajinal doğum için uygun

 

 

 

Operatif vajinal doğumun endikasyonları

 

Operatif vajinal doğum endikasyonları bölgeye, ulusal ve uluslar arası uygulamalara göre değişir. Hiçbir endikasyon kesin değildir. Bunla beraber, Birleşik Devletlerde genel obstetrik uygulamalar için ACOG endikasyonları aşağıdaki gibi özetlemiştir:

  • Doğumun uzamış ikinci evresi.

Nullipar kadınlarda doğumun uzamış ikinci evresi: genel anestezi olmaksızın 2 saat veya genel anestezi altında 3 saattir, ilerlemenin devam etmemesi olarak tanımlanır.

  • Acil veya potansiyel fetal tehlike.

Birçok obstetrisyen eskiden kullanılan fakat anlaşılmaz olan fetal distres yerine ek açıklayıcı tanımlama olarak, fetal durumdan emin olamama yada fetal tehlike terimlerini kullanmayı tercih etmektedirler.

  • Doğumun ikinci evresini kısaltmanın anne yararına olması.

Sıkça rastlanan klinik senaryo annenin yorulmasıdır. Bu kötü bir tanımlamadır. Bununla birlikte oküler, nöromusküler, cerebrovasküler veya kardiovasküler hastalıkları olan kadınlarda, güçlü veya uzamış ıkınma eforundan kaçınılması da bu grup içerisindedir.

 

 

 

 

 

Operatif vajinal doğumun kontrendikasyonları

 

Forseps yada vakumla operatif doğum için çok sayıda apaçık ve çok sayıda hemen göze çarpmayan kontrendikasyon vardır. Günümüz uygulamalarında, eğer angaje olmamış fetal baş varsa veya açık şekilde sefalopelvik uygunsuzluk varsa, ne forseps nede vakum düşünülmelidir. Operatif vajinal doğum, onamı alınmamış hastada yada obstetrisyen ile koopere olamayacak olan hastalarda denenmemelidir. Ayrıca fetusta hemofili, alloimmun trombositopeni gibi kanama diatezi yada osteogenezis imperfekta gibi kırılgan kemik hastalığının varlığı biliniyorsa, yine denenmemelidir.

 

Alet seçimi: Obstetrik Forsepsler

Günümüzdeki obstetrik uygulama alanı içersinde birçok forseps tipi iki kategoriye inmiştir: klasik forsepsler ve özel forsepsler. Birleşik Devletlerin hastanelerdeki asistan doktor eğitim sisteminde, forseps deneyimi tipik olarak; Simpson, Elliot veya Tucker-McLane aletleri gibi klasik forsepslerinin kullanılması ile verilmektedir. Bu aletler major rotasyon gerektirmeyen, alçakta ve çıkımda forseps doğumları için çok uygundur. Kielland gibi özel amaçlara uygun forsepsler (Şekil 26.8), major rotasyon manevraları gerektiren doğumlar yada asinklitizmin düzeltilmesi gibi spesifik ihtiyaçlar için tasarlanmışlar ve kullanılmaktadırlar. Özelleşmiş diğer forsepslere bir diğer örnek Piper forsepsleridir. Makat doğum sırasında sonradan gelen başın doğurtulmasına yardım etmek için tasarlanmıştır (şekil 26.8). Meksika kökenli Salinas forsepsleri, benzersiz aletlerdir. Birbiriyle aynı şekle sahip, minimal pelvik kıvrımları olan, deliksiz kaşıklardır (Şekil 26.8). Salinas forsepslerin kilitleri (şekil 26.9) esasen traksiyon için kullanılan forseps sapının bir parçasıdır. Birleşik kaşıklar, maternal doku ile yerlerini devam ettirirler ve fetal baş üzerinde hiçbir bağımsız basınç oluşturmazlar. Pelvis kıvrımının yokluğu, aletin rotasyon amacı ile kullanılmasına olanak tanır. Operatör, forsepslerin kilitlenmiş saplarını iki eli ile tutar ve doğumu gerçekleştirmek için nazikçe traksiyon uygular. Eğer aşırı güç uygulanırsa kaşıklar yerinden kayacaklardır.

 

 

Forsepslerin seçimi tipik olarak klinik duruma, obstertrisyenin eğitimine ve mevcut olan alete göre değişir. Örnek vermek gerekirse; fetal moldingi olan fakat rotasyon gerektirmeyen, uzamış ikinci evresi mevcut olan bir nullipar hasta; önemli derecede traksiyona izin veren, Simpson forsepsinde olduğu gibi uzatılmış sefalik eğimi olan forsepslere adaydır. Bununla beraber; eğer fetal baş rotasyonun gerekli olduğu, moldingi olmayan multipar bir hastada, alçakta pelvik forseps doğumu yaptırılacaksa; doktor sefalik eğimi daha fazla çevreleyen ve deliksiz kaşıkları olan, fetal başın daha iyi kavranmasını ve daha güvenli rotasyon yaptırılmasını sağlayan Tucker-McLane aletini kullanabilir. Bazı obstetrisyenler, maternal genital yolda önemli derecede ödem varlığında, laserasyonu en aza indirmek için deliksiz aletleri tercih ediyorlar. Bazıları dar interoitusu olan hastalarda, paralel bacaklı olanlar yerine, birbiri üzerine geçmeli aletleri tercih ederler. Birleşik Devletlerde genellikle major rotasyonel forseps manevralarını yapanlar, bunu kayan kilidi ile asiklitizimin düzelmesinede izin veren, Kielland forsepsleri ile yapacaklardır. Aynı koşullar altında Meksika’da ise seçim büyük olasılıkla Salinas forsepsleri olabilir. Barton forsepsleri rotasyon manevralarında terk edilmiştir.

 

 

Hastanın pozisyonu

Tipik olarak operatif vajinal doğumu gerçekleştirebilmek için hasta modifiye litetomi pozisyonuna alınır. Maternal bacaklar abduksiyonda olmalıdır. Fakat adduktor kasların veya perineumun yumuşak dokuları üzerinde aşırı gerim olmamalıdır. Hastanın kalçaları gereğinden fazla fleksiyonda olmamalıdır. Hasta sırtı üzerinde düz bir şekilde yatmamalı, yerden en az 30 derecelik açı ile yukarıya doğru eğimli olmalıdır.  Basıncın veya sinirlerin gerilmesinin engellenmesi için, hasta sadece operatif vajinal doğum gerektiği ve laserasyonların tamiri süresince bu pozisyonda tutulmalıdır. Hastanın elleri, genellikle her doğum masasında yer alan, kalçanın hemen yanındaki tutacaklara koyularak, hastanın ıkınma eforunu desteklemesi sağlanmış olur.

 

Analjezi / Anestezi

Vakum yardımlı doğuma göre forsepsle doğumda çok daha etkili anestezi gereksinimi vardır. Spinal veya epidural blok yapılması anestezi için altın standarttır. Eğer hastaya doğum sırasında genel bölgesel anestezi yapılmamışsa, %1’lik lidokain ile pudental blok alçak yada çıkımda forseps girişimlerinde yeterli olacaktır. Perineum dokusundan içeriye ilave anestetik verilebilir.

 

Operatif vajinal doğum gereksinimi

Herhangi bir operatif vajinal doğum öncesinde, eşi/destekleyen kişisi/aile üyeleri yapılacak girişim hakkında bilgilendirilmelidirler. Doktorun sakinliğini koruması, güvenini, olgunluğunu ve soğukkanlılığını düşünmesi gerekmektedir. Sözlü yada yazılı bilgilendirilmiş onam alınmalıdır. Hasta bilgilendikten ve kabul ettikten sonra, çok daha az olasılıkla endişeli ve çok daha fazla koopere olur. İdeal olarak, bilgilendirilmiş hasta onamı doktor notlarının tutulduğu yere, doğuma başlamadan hemen önce yada hemen sonra alınmalıdır.

 

Doktor aklından, operatif vajinal doğum için gerekli olanları sistematik olarak kontrol etmelidir. Serviks tam açık ve membranlar rüptüre olmalıdır. Eğer doğumda daha önceden yapılmadıysa, pelvik yapı ve kapasitesi değerlendirilmelidir. Eğer fetal baş OA pozisyonda ise, gelen kısmın angajmanını (tercihen derin angajman) belirlemek için maternal simfisizden yukarda palpe edilebilen fetal baş, iki parmak genişliğinden daha fazla olmamalıdır. Fetal başın pozisyonu doğrulanmalı, kaput, molding ve asinklitizm miktarları bilinmelidir. Annenin mesanesi boş olmalıdır. Anestezi yeterli olmalıdır. Hastanın uygun yatış pozisyonu, modifiye edilmiş litetomi pozisyonu ve basınç noktalarından kaçınmak için hiperfleksiyonun önlenmesi,  dikkatlice gözden geçirilmelidir. Forsepsler, simetrik ve birbirlerine uygun olup olmadıkları hususunda tekrar gözden geçirilmelidirler. Forseps, fetal baş pozisyonu anladıktan sonra, gerçek uygulamada yer alacağı pozisyona uyacak şekilde, perineum önünde tutulur. Buna hayalet uygulama denir ve genç obstetrisyenlerin eğitimi için hayati derecede önemlidir. Bu ortamda eğer gerekli olursa uygulamanın yapılmasında tecrübeli obstetrisyen, denetleyici rolü üstlenmelidir.

 

Forsepsin uygulanması

Forsepsin, vajinal kanal içersine ve fetal başa doğru uygulanmasının ne kadar önemli olduğu izah edilemez. Kontraksiyonlar arasında, hastanın sakin ve dinlendiği periyotlar, forseps uygulaması için en uygun anlardır. Forseps kaşıklarının uygulanması; nazik, sarsmadan ve minimum basınçla olmalıdır. Yerçekimi, doğru insersiyon ve pozisyon verme ile forseps parçalarının, genellikle uygun bir biçimde yerleşmeleri için yeterli olacaktır. Asistan eğitimi süresince, obstetrisyenlerin forsepsi yerleştirmek için sadece başparmak, işaret ve orta parmağı kullanmaları önerilmektedir.(Şekil 26.13). Böylece aşırı kuvvet uygulanmaz. Kaşık pozisyonu, uca yerleştirilen başparmak, işaret ve orta parmaklar kullanılarak verilmelidir. Minimum kuvvet gerekir ve eğer bir direnç varsa, kaşık çıkartılmalı ve tekrar uygulanmalıdır. Bu yolla maternal ve fetal hasar en aza indirgenmiş olacaktır. Betadin veya K-Y jel gibi kayganlaştırıcılar kaşık ucuna uygulanarak, sürtünmeyi azaltıp, kaşığın yerleşmesini kolaylaştırabilirler. Forsepsin yerleştirilmesi sırasında veya sonrasında aniden vajinal kanamanın meydana gelmesi, acil incelemenin gerektiği,  vajen yan duvarının travmatizasyonunu gösterir.

Şekil. 26.13. Forseps sapının nazikçe kavranması ve çıkışta veya alçakta pelvik doğumlar için direk olarak klasik forseps uygulamasında sağ ele uygun pozisyonun verilmesi.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Forsepsin doğrudan yerleştirilmesi

Birçok forseps operasyonlarında klasik aletler kullanılacağı için, direk olarak obstetrik forsepsin yerleştirilmesi etkilidir. Çoğu tecrübeli operatörler fetal başın konumunun kaybolmasını önlemek için, ilk olarak posterior kısmı yerleştirirler. Fetal başın sağ OA pozisyonundayken, ilk olarak sağ veya posterior kısım yerleştirilecektir. Gelenek olarak, fetal baş sol OP pozisyonunda yada pozisyon direkt OP ise, genellikle sol kısım (annenin sol tarafına uyan kaşık) ilk olarak yerleştirilir. Operatör sapı kilidin üzerinden tutar ve kaşık neredeyse yatırılacak pozisyonda vajina içersine yerleştirilir. Sağ orta parmak, kaşık ucunu interoitusda desteklemek için kullanılır. Sağ işaret parmağı, fetal baş çevresine kaşığın üst sınırını nazikçe uygulamak için kullanılır. Bazı operatörler vajina yan duvarlarını korumak için parmaklarını veya elini vajina içersine sokacaklardır. Fakat bu gerekli olmadığı gibi nulliparlarda da sıklıkla mümkün değildir. Sol kaşık doğru bir biçimde yerleştirildikten sonra daha ileriye kaydırmak ve son pozisyonunu vermek için, sol elle uygulanacak çok az bir kuvvete ihtiyaç duyulur. Sağ elin işaret ve orta parmakları, vajen içersine giren kaşığın yukarı ve aşağı sınırları boyunca kayacak, nazikçe rehberlik edecek ve pozisyonu ayarlanacaktır. Doğru bir şekilde yerleştirildiğinde, daha önceden hayalet uygulama ile pozisyonu tahmin edilen forsepsin sol parçası, fetal baş ile maternal vajinal duvar arasındaki basınç ile kolayca pozisyonunu korurken, aşağı yukarı asıl pozisyonunda olmalıdır. Eğer demir gövde ve sapın pozisyonları önceden beklendiği pozisyona göre yanlış olarak değerlendirilirse, maternal ve/veya fetal hasara neden olabileceğinden dolayı, forsepsin sağ kısmının yerleştirilmesi için hiçbir teşebbüste bulunulmamalıdır. Her iki kısmı bir araya getirmek için zorlama kesinlikle kontrendikedir. Eğer sol parçanın doğru yerleştirilmesi, operatörün baş ve orta parmakları ile nazik bir manipülasyonla sağlanamıyorsa, yerleştirme esnasındaki hareketin tersi istikameti ile çıkartılmalıdır.

 

Forsepsin sol parçasının yerleştirilmesinden sonra, “ayna görüntüsü” şeklinde bir uygulama ile forsepsin sağ parçası da vajina içersine yerleştirilir. Sağ parçanın sapı sağ işaret parmağı, orta parmak ve başparmak ile tutulur ve önceki hayalet pozisyonuna uygun olarak vajina içersinde uygun yerine yerleştirilir. Uygun kilitleme için sağ parça, sol parçanın üzerinde olmalıdır. Kaşığın kenarını introitusta desteklemek için sol orta parmak kullanılır. Sol işaret parmağı da fetal baş üzerine hafif basınç uygulamak için kullanılır. Sağ kaşık doğru bir biçimde sokulduktan sonra, kaşığın daha ileri kayması ve vajina içersinde, doğru olan son pozisyonunu alması için, sağ elle hafifçe itmek gerekir. Sol ellin baş ve orta parmakları,  kaşık vajina içersine girdiği için kaşığın üst ve alt kenarlarından kaydırılarak, nazikçe kılavuzluk edecek şekilde, sol parçanın son pozisyonu tamamlamasına yardımcı olurlar. Aletin kilitlenmesi sırasında kuvvet uygulanmamalıdır. Metal gövde ve sapın pozisyonları, hayalet uygulamasında ki beklenen yerleri ile aynı olmalıdır. Forsepsin her iki parçasının uygulanması tamamlandıktan sonra, fetal baş pozisyonu ve forseps uygulaması, traksiyon uygulanmadan önce gözden geçirilmelidir.

 

Gezici yerleştirme tekniği

Gezici yerleştirme tekniği, direk teknikten daha az sıklıkta kullanılmaktadır. Çünkü bu teknik major rotasyon forseps manevrasının bir parçası olarak kullanılır. Fetal başın OT pozisyonda olması, gezici tekniğin en sık kullanıldığı klinik senaryodur. Fetal başın rotasyonu için en sık kullanılan forseps, Kielland forsepstir. Daha öncede belirtildiği gibi Birleşik Devletlerdeki birçok obstetrisyen, major forseps rotasyon manevralarının uygulamasını bırakmışlardır. Kielland forseps yapılacağı zaman, genellikle ya inversyon uygulaması yada gezici uygulamadan başlanır. İnversiyon uygulaması, yüksek oranda alt uterin segment ve mesane travmasına sebep oldukları için artık önerilmemektedir. İste bu yüzdendir ki; sadece tarihsel önemi sebebiyle belirtilir. Buna karşılık gezici uygulama, tipik olarak Kielland forseps rotasyonu için kullanılır. Hayalet uygulama yapıldıktan sonra, özellikle fetal baş OT pozisyonda olduğunda, ilk sol parça yerleştirilir. Kielland forsepsin sapılarında düğme vardır (Şekil 26.9). Forseps doğru bir şekilde uygulandıktan sonra bu düğmelerin yönü, fetal oksiputa doğru olmalıdır.

 

Operatör, forsepsin sapını kilit seviyesinin yukarısından kavrar. Vertikal olarak tutulan kaşık, uç kısmı posterior forşette olacak şekilde vajina içersine sokulur. Sağ baş ve orta parmak, kaşığın uç kısmını introitusta desteklemek ve hafifçe fetal başa basınç uygulamak için kullanılır. Sol kaşık doğru bir biçimde yerleştirildikten sonra vajina içersinde daha ileri kaydırmak için sadece çok az bir basınç gerekir. Çünkü forseps sapının ağırlığı ve yerçekimi yeterlidir. Sap, yay şeklinde hareket ettirilerek vertikal pozisyondan, horizontal pozisyona getirilecektir. Fetal başın OT pozisyonunda, kaşığı doğru pozisyona getirmek için, sağ başparmak ve orta parmak, kaşığa nazikçe kılavuzluk eder. Ardışık küçük parmak hareketleri kullanılarak kaşık, bir nevi “gezdirilerek” posterior pozisyona getirilir (şekil 26.14). Daha sonra bu parçanın pozisyonu beklenen hayalet uygulamasındaki yeri ile karşılaştırılır. Sol parçanın (posterior) doğru bir biçimde yerleştirilmesinden sonra, bu parçayı bir asistan, sağ parça yerleştirilene kadar tutabilir. Sağ parçayı sağ işaret parmağı, baş ve orta parmak ile tutarken,  sağ kaşık vajina içersine, sol parça ile aynı yoldan sokulur. Sol işaret ve orta parmağı, kaşığa nazikçe kılavuzluk ettikten sonra, sadece sağ elle uygulanacak çok az bir basınç, kaşığın vajina içersine doğru kaymasına neden olacaktır. Tekrarlayan parmak hareketleri, kaşığın sol taraf ile aynı yoldan anterior pozisyonuna girmesine yardımcı olur. Sağ parçanın, doğru kilitlenmenin mümkün olması için sola göre yukarıda olması gerekmektedir. Aleti kilitlemek için kuvvet kullanmaya gerek olmamalıdır. Metal gövde ve sapın son pozisyonu, hayalet uygulama ile aynı yerde olmalıdır.

 

Kaşık yerlerinin kontrol edilmesi

Herhangi bir forseps operasyonunda, kaşıklar yerleştirildikten sonra, bulundukları yer kontrol edilmelidir. Kaşıklar fetal baş üzerinde, orbitalar ve kulaklar arasında yer aldığında doğru pozisyondadır (Şekil 26.15). Bu tipik olarak bipariyatal veya bimalar uygulama olarak adlandırılır. Kaşığın ucu; basınç değişiklikleri, traksiyon yoğunluğu ve baskı kuvvetlerinin, fetal başta en az hassas bölgeler üzerinde olmasına olanak verecek şekilde, malar eminensin ilerisine kadar uzanmalıdır. Herhangi bir traksiyon veya rotasyondan önce operatör şunları gözden geçirmelidir.

 

  • Sagital sutur tüm uzunluğu boyunca metal gövde düzlemine simetrik ve perpendiküler olmalıdır.
  • Posterior fontanel, metal gövde seviyesinden yaklaşık 2 cm uzakta olmalıdır.
  • Posterior fontanel, her iki kaşığın üst yüzeyinden eşit mesafede olmalıdır.
  • Forseps sapları tamamen kapatılmaları için minimum basınçtan daha fazlasını gerektirmemeli ve direk olarak dışarıyı göstermelidir.
  • Fetal başın distal kısmına uyan kısımda kalan delikten, sadece bir parmak ucu geçebilmelidir.

 

 

 

 

 

 

                                   

Şekil. 26.14 Özeleştirilmiş (Kielland) forsepsin sağ OT pozisyonundaki gezici uygulaması

 

 

 

Şekil. 26.15 Fetal başa, doğru bir şekilde bipariyatal bimalar forseps uygulaması

 

 

 

 

 

 

 

 

Forseps Traksiyonu

İncelemeden sonra operatörün, forsepsin doğru uygulandığını göstermesinden sonra traksiyon, maternal kontraksiyonlar ve ıkınmalar ile koordine edilmelidir. Maternal pelvis eğiktir ve bu traksiyona başlarken hatırlanmalıdır. Sürtünmenin en aza indirilmesi için fetal baş üzerindeki traksiyon kuvveti, pelvis aksına perpendiküler, Carus kavisini takip edecek şekilde devam ettirilmelidir. Bir başka önemle hatırlanması gereken konuda, ne kadar yüksekte forseps uygulanırsa, başlangıçta pelvik eğimi geçebilmek için o kadar fazla aşağı çekme kuvveti gerekecektir. Fetal baş, doğum kanalında aşağı indiği için traksiyon açısı ileriye doğru (supin pozisyonunda yatan hastada) olmalıdır ki doğumun tamamlanması için fetal baş, eninde sonunda çıkışta yukarı doğru dönsün.

 

Forseps traksiyonunu kolaylaştırmak için operatör, genellikle hastaya göre hafifçe merkezden uzakta duracaktır. Sağ elini kullanan kişilerin, annenin sağ tarafında durup sağ elleri yukarı bakacak şekildeyken, kilitlenmiş forsepsin metal gövdesi, başparmak ve orta parmak arasında olması önerilir (şekil 26.16). Başparmak ve orta parmaklar forsepsin sapını kavrar. Bu kavrama, kilit kaydırılırken veya metal gövdeler çapraz yapılarak forseps işler hale getirilirken, gevşektir.  Paralel bir metal gövdesi olan Simpson gibi klasik forsepslerde, operatör orta parmağını iki metal gövde arasındaki boşluğa, işaret ve yüzük parmaklarını ise sap kısmına yerleştirebilir. Bu el (operatörün sağ eli) ile çıkış traksiyon kuvvetini uygulayacaktır. Çünkü traksiyon, kilit seviyesinde meydana gelir (sapın bitiği yere zıt olarak). Fetal başın sıkışması sınırlı olacaktır. Operatör sol elini, avuç içi ile forsepsin metal gövdesinin üzerine koyar. Pajot manevrası olarak bilinen, aşağı doğru kuvvet uygulanır. Dışa (sağ el) ve aşağıya (sol el) doğru olacak traksiyon kombinasyonu, Carus kavisini takip eden traksiyon ekseni üzerinde, kuvvet vektörü oluşturacak şekilde sürekli olarak ayarlanır (Şekil 26.16).

 

Carus kavisi

 

 

Pajot manevrası

 

 

Saxtorph manevrası

 

 

Şekil. 26.16 Standart operatif vajinal doğum için doktorun duruşu ve ellerinin yerleştirllme metodu

 

 

 

 

 

 

Operatörün oturur pozisyonda, sol elin parmaklarını kullanılarak kilitli metal gövdenin aşağıya doğru çekildiği Saxtroph manevrasını kullanarak, Pajot manevarası ile aynı eksende traksiyon uygulanabilir (26.16). Eğer operatör oturur pozisyondayken klasik forsepsi direk bir çizgi üzerinden çekerse, Simfizis altından fetal baş çekilmiş olacaktır. Çoğu operatör, basit seviyedeki forsepsle doğum sırasında, iskemleye oturur pozisyonu tercih etmektedir. Bunun nedeni, oturur pozisyondayken operatörün ağırlığını, traksiyon kuvveti oluşturmak için ayakta dururken olduğundan, çok daha az uygulayabileceğindendir. Artık operatörlerin maksimum traksiyon ekseni elde etmeleri için doğum masası altından elle veya ayakla destek alınmasına izin verilmemektedir. Klasik forsepsin sapı, fetal baş taçlandıktan sonra neredeyse yerle perpendeküler oluncaya kadar kaldırılabilir. Bu noktada doğum, forsepsle tamamlanabilir veya forseps parçalarını birbirinden ayırarak doğum, modifiye Ritgen manevrası ile tamamlanabilir. Son olarak operatör, pelvik eğimi olmayan veya geriye doğru pelvik eğimi olan özelleştirilmiş aletler kullandığında, çıkışta forsepsin sapının yataydan yukarı doğru 45 dereceden daha fazla kaldırmaması çok önemlidir. Bu limitin aşılması, kaşığın ucundaki basınç dolayısı ile sulcus yırtıklarının meydana gelme olasılığını artırır.

 

Geniş çaplarla presentasyonun olduğu OP pozisyonundaki fetal başın doğurtulması, artan traksiyon ve sıkıştırıcı kuvvetler ile ilişkiliydi. OP pozisyonu  ısrarla değişmeyen fetusun forsepsle doğumunda uygulanan düzlemsel traksiyona, maruz kaldığı inrakranial basıncı düşürebilmek için kontraksiyonlar arasında devam edilmemelidir. Buna ek olarak, kontraksiyonlar arasında basıncın serbest bırakılması ile düzlem traksiyonuna sıklıkla eşlik eden her bir fetal bradikardi daha iyi duruma getirilebilir. Doğum sırasındaki potansiyel fetal kalp hızı abnormaliteleri sebebiyle, operatif vajinal doğum esnasında, fetal kalp hızı monitörize edilmelidir.

Fetal başın oksiput transvers pozisyonu

OT baş pozisyonu, sıklıkla derinde transvers arrestin ve distosinin bir sonucudur. Vajinal doğumu gerçekleştirmek için bu fetüslerin baş pozisyonlarının, genellikle OA pozisyonundan OP’a çevrilmesi gerekmektedir. Bazen düz sakrum ve kısa AP çap ile karakterize olan platypelloid pelvisli kadınlar, spontan olarak bebeğin başı OT pozisyondayken doğuracaklardır. Günümüzdeki obstetrik uygulamalarda, derinde transvers arrestli hastaların doğumu için alternatifler şunlardır:

 

  • Dijital veya manuel olarak OA veya OP rotasyonları
  • Forsepsle OA veya OP rotasyonları
  • Sezaryen doğum

 

1990’ların ortalarındaki ACOG üyelerinin surveyi gösterdi ki: Çoğunluk artık obstetrik forseps kullanarak yapılan major rotasyon manevralarını terk etmişlerdir. 10 seneden daha az bir süredir çalışmakta olan ACOG üyelerinin oluşturduğu grupta artık rotasyon için forseps kullanılmamaktadır.  Rotasyonel forsepsler ile alakalı kafi bir eğitim alınamaması ve klinik tecrübedeki yetersizlik sebebiyle sezaryen en mantıklı seçenektir.

 

Fetal başın oksiput posterior pozisyonu

Tecrübeli bir obstetrisyenin farkına varacağı gibi OP pozisyonu, sıklıkla fetal başın defleksiyon durumları ile ilişkilidir. Bir OP pozisyon yönetimi, OP’un direk olarak spontan doğumu, OP olarak forsepsle doğumu, dijital yada manuel olarak OA’a rotasyonu ile, OA’a aletsel forseps rotasyonu ile yada bu metotların kombinasyonu ile yapılabilir. Tipik olarak eğer fetal baş OP pozisyonunda iyice fleksiyonda ise doğum annenin kendi gayreti veya forseps yardımı ile direk OP pozisyonda iken başarılabilir. Eğer baş ekstensiyonda yada sadece minimal olarak fleksiyonda ise, direkt olarak OP forseps doğum denemesi, gelen kısmın daha geniş olması ve daha fazla eksen rotasyonuna ihtiyaç duyulması sebebiyle, maternal ve fetal travma riskinin artmasıyla sonuçlanır.  Defleksiyon pozisyonundaki başa traksiyon uygulanması ekstansiyonun daha da artmasına ve durumun daha da kötüleşmesine neden olacaktır. Eğer doğumu yaptıracak olan doktor, fetal başın OP’dan OA’a fleksiyonu ve rotasyonunda tecrübe sahibi değilse, sezaryen doğum en güvenli seçenektir.

 

Dijital veya manuel rotasyon

Eğer operatör küçük ellere sahipse, dijital veya manuel rotasyon sıklıkla fetal başın OP veya OT pozisyondan, OA pozisyona rotasyonunda kullanılabilir.  Dijital rotasyon, işaret ve orta parmak uçlarının anterior pariyatal kemiğin kenarı üzerine konularak,  posterior fontanelin yanında, anterior pariyatal kemikle oksipital kemiğin üst üste binmesini gerektirir.  Daha sonra posterior fontanelden simfizis pubise doğru rotasyon oluşturmak için, parmak uçları ile yukarıya doğru basınç uygulanır (şekil 26.17). Bu kontraksiyonlar arasında yapılabileceği gibi, hasta ıkınırkende yapılabilir. Manuel rotasyonda tüm el vajina içersine sokulur ve parmaklar posterior pariyatal kemik altına yerleştirilir. Başparmak anterior pariyatal kemiği göstermektedir ve başa rotasyon uygulanır (şekil 26.17). Fetal başın tam olarak serbest kalmamasına çok dikkat etmek gerekir. Çünkü umbilikal kord, bu durumda hızlı bir şekilde prolabe olabilir. Manuel rotasyonun büyük elleri olan operatörler tarafından yapılması mümkün değildir. Eğer dijital veya manuel rotasyon başarılı oldu ise fetal başın yeni pozisyonu kaybolması için hasta ıkınması için desteklenmelidir. Alternatif olarak, eğer yeni pozisyonda 45 derecelik OA veya OP varsa, doğumu sonlandırmak için forseps kullanılabilir.

 

Doğum sonrası yönetimi

Forseps yada vakumun kullanıldığı operatif vajinal doğumdan sonra, vajina ve serviks çok titiz bir şekilde laserasyon ve diğer hasarlar açısından incelenmelidir. Eğer epizyotomi yapılmışsa, çok dikkatli bir şekilde muskuler anal sfinktere kadar ilerlemiş olma olasılığı kontrol edilir, kanamayı en aza indirmek için gecikmeden onarım yapılır. Serviksin veya genital yolların minör laserasyonları (birinci derece, bazı ikinci derece) genellikle kanamazlar ve onarım gerektirmezler. Çünkü hızla iyileşmesi beklenir. Maternal genital yolların inspeksiyonu ve onarımı geciktirilmeden yapılmalıdır. Hasta, uzun süreli basınç veya gerilme sebebiyle oluşan sinir hasarı riskini azaltmak için modifiye litetomi pozisyonundan olabildiğince çabuk bir şekilde alınmalıdır. Eğer periüretral bölgede ileri derecede onarıma ihtiyaç varsa, Foley kateterin takılması önerilir. Periüretral ve perianal/rektal alanlar, suturlerin perfore olmadığını ekarte etmek  adına, çok dikkatli inspekte edilir. Eğer hasta forsepsle doğum sonrasında şiddetli anal ağrıdan şikayet ediyorsa, vajinal veya vulvar hematom olasılığını dışlamak için acilen muayene yapılır. Maternal taşikardi, hipotansiyon veya hematokrit değerlerinin hızla düşmesi gibi hemorajinin kanıtlarından herhangi birisinin varlığında, devam eden açık (vajinal veya vulvar) veya gizli (retroperitoneal hemoraji) kanama araştırmasını gerekli kılar.

Şekil. 26.17 Fetl başın dijital (A) ve manual (B) rotasyonu

 

 

 

 

Operatif vajinal doğumun kontrendikasyonları

 

Tipik olarak operatif vajinal doğumlar ile beraber görülen birçok komplikasyonun spontan vajinal doğum ile birliktede görülmesi vurgulandı. Özellikle operatif vajinal doğumlarla birlikteliği olan iki major komplikasyon, (a) distosinin yetersiz değerlendirilmesi ve (b) Doğumu yaptırabilmek için aletlerin hatalı kullanılması. Anne, fetus ve yenidoğan için riskler bu iki major komplikasyona sekonderdir. İlk olarak maternal konular dikkate alınır.

Laserasyonlar

Üçüncü ve dördüncü dereceden laserasyonlarla, vakum ekstraksiyon doğumlarına göre forseps doğumlarında daha sık karşı karşıya gelinir. Çalışmaların çoğunda, şiddetli laserasyonların (episyotomiye giden) insidans aralıkları vakum için %10 ile %30 arasında iken, forsepsle doğumda bu aralık %40 ile %50 arasındadır.

Stres Üriner ve Anal inkontinans

Fetusta doğum sırasında muhtemelen karşı karşıya kalınan iskemik metabolik asidoz riskini düşürmek, maternal genital yolların ve pelvik yapıların potansiyel hasarlarını azaltmak, böylece sonradan oluşan pelvik taban disfonksiyonlarını daha az olası hale getirmek için doktor ve hastanın uygun olduğu durumlarda sezaryen doğuma başvurulur. Operatif vajinal doğumun, rektal veya üriner inkontinans üzerine uzun dönem etkileri karmaşıktır. Bu konuda ki literatürde açık değildir. Doğumun kendisi ve vajinal yoldan doğum, kalıcı pelvik taban disfonksiyonuna katkıda bulunuyor olabilir.  Vajinal doğum sonucu ne kadar ileri derecede perineal travma olursa, beklide o kadar fazla inkontinansla sonuçlanan, sfinkter abnormaliteleri olacaktır. Örneğin; anal inkontinans, doğumlarda %20 ile %54 oranında dördüncü dereceden anal sifinkter yırtığı komplikasyonu ile beraber olduğu rapor edilmiştir. Boydan boya anal sfinkter yırtığı olan hasardan ortalama 2.6 yıl sonrasına kadar takip edilen kadınların neredeyse yarısında; anal, üriner, perineal semptomların gözlendiği rapor edilmiştir.

2001 yılında, Arya ve arkadasları geriye dönük olarak forseps ve vakum doğumlardan sonra ortaya çıkan yeni başlangıçlı üriner inkontinansı, spontan doğum yapmış primipar kadın grubu ile karşılaştırdılar. Üç grup arasında postpartum ilk iki hafta içersinde ortaya çıkan üriner inkontinans aynı olmasına rağmen, yeni başlayan üriner inkontinans oranı, zaman içersinde spontan vajinal doğumda (P = .003) ve vakumla doğumda (P= .009) anlamlı olarak düşüktü. Fakat bu düşüş forseps grubunda anlamlı değildi (P= .2). Bu yüzden yazarlar, primipar kadınlarda üriner inkontinansın forseps doğumlardan sonra spontan vajinal ve vakum doğumlara göre daha yüksek olasılıkla ortaya çıktığı sonucuna vardılar.

Farrel grubu 690 Kanadalı primipar kadını, ilk doğumdan sonra 6 ay içersinde üriner inkontinans ile ilgili olan bir anket yolu ile sorguladılar. İlk doğumdan sonra postpartum 6 ay içersinde üriner inkontinans görülme oranı %26 idi. Vajinal doğum grubunda, sezaryen doğum grubuna göre daha fazla hasta vardı [(%22 vs. %10; (odds oranı) OR= 2.1, range 1.1 – 3.7)]. Operatif vajinal doğum etkisinin analizi gösterdi ki; forsepsle doğum yapan hastaların %33’ü, postpartum üriner inkontinansa rapor ettiler [(forseps vs. spontan vajinal doğum, OR 1.5 (range 1.0 – 2.3), forseps vs. sezaryen, OR 3.1 (range 1.7 – 5.9)]. İlginç olarak vakum doğum, postpartum üriner inkontinans açısından, spontan vajinal doğumla karşılaştırıldığında daha yüksek bir insidans görülmedi. Fakat sezaryen doğumla karşılaştırıldığında, anlamlı derecede yüksek oranlarda postpartum üriner inkontinans vardı [(vakum vs. sezaryen, OR 3.5 (range 1.3 – 9.1)]. Yayının yazarları, sezaryen doğum uygulaması ile postpartum üriner inkontinans olasılığının düştüğü sonuçuna vardılar.

 

Meyer ve arkadaşları, İsviçreli primiparların doğumlarını, doğumdan 10 hafta postpartum oluncaya kadar ve yine doğumdan 10 ay sonra takip ederek, prospektif olarak incelediler. Data; anketi, klinik muayeneyi, mesane boynunun incelenmesini, üretral sfinkter fonksiyonunu ve pelvik taban kontraksiyonları sırasında ki intravajinal/ intra-anal basınç ölçümlerini içermekteydi. Postpartum 10 ay sonra, spontan doğum yapanlarla forsepsle doğum yapanlar arasında üriner inkontinans (%20 vs. % 15) ile fekal inkontinans açısından (%4 vs. %5) anlamlı bir fark yoktu. Bununla beraber forseps grubunda daha fazla oranda zayıflamış pelvik tabana (%20 vs. %6; P= .05) ve intra-anal basınca (P= .04) rastlandı.

MacArthur ve arkadaşları 5000’den fazla postpartum kadında yaptıkları araştırmada, forseps doğumların fekal inkontinans açısından vakum doğumlara nazaran daha yüksek risk taşıdıklarını [(OR 1.94; %95’lik güven aralığında (CI) 1.30 – 2.89)], buna karşın sezaryenin koruyucu bir rol oynadığını (OR 0.58; %95 CI 0.35 – 0.97) buldular.  Bu bulgular Fitzpatrick ve arkadaşlarının prospektif randominize trial çalışması ile kuvvetlendi. Bu grup; semptom anketi, anal manometre ve postpartum üçüncü ayda endoanal ultrason kulandı. “intent to treat” analizi kullanılarak, fekal kontinens değişiklik semptomlarının vakum doğumlara nazaran forseps doğumlarda daha sık olduğunu buldular. Fakat bu çalışmada 69 doğumdan 16’sı vakum doğum olarak randomize edilmesine rağmen forsepsle tamamlanmışlardır. Daha sonra tartışılacağı gibi birbirini takip eden ”sıralı” uygulamadan vazgeçilmelidir.

 

Hiçbir suretle vakumun hastayı olası pelvik taban hasarından koruduğu tahmin edilemez. Liebling ve arkadaşları doğumun ikinci evresinde, ya zorlu operatif vajinal doğum yada sezaryen geçirmiş 393 hastalı prospektif kohort çalışması yaptılar. Operatif doğumlardan sadece %25’i forsepsle doğururken, %51’i vakum ile doğurdu. Hastaların %24’ünde aletler sıralı olarak kullanıldılar. İkinci basamak sezaryen ile karşılaştırıldığında, zorlu enstrümantal operatif doğumlarda, postoperatif altıncı haftada (OR 7.8, %95 CI 2.6 – 23.6) ve birinci yılda (OR 3.1, %95 CI 1.3 – 7.6) üriner inkontinans riski daha yüksektir. İkinci basamak sezaryen doğumlar, kadınları pelvik taban morbiditesineden tam olarak korumazken, zorlu operatif vajinal doğumlarda üriner semptom ve disparöni prevalansları, yüksek oranlarda anlamlıdır. Gelecekte Birleşik Devletlerde vakum veya forseps ile alet yardımlı yada aletsiz vajinal doğumun, doğumun başlıca yolu olarak devam edeceği tahmin edilmektedir. Hastalar ileri derecedeki perineal travmanın üriner ve/veya anal sfinkter disfonksiyonu ve inkontinans ile birlikte olabileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Fakat basit vajinal doğumlar, şiddetli sekellerin beklendiği üçüncü veya dördüncü dereceden laserasyonlarla beraber değildirler. Uzun süreli epidemiyolojik pelvik fonksiyon çalışmaları, tercihen prospektif tipli olanları,  modern obstetrik uygulamalarının değiştirilmesine karar vermeden önce yapılmalıdır.

 

Sinir hasarı

Nadir olarak vajinal doğumun (spontan veya operatif) bir sonucu olarak, maternal sinir hasarı ortaya çıkabilir. Bu genellikle hastanın doğru olmayan pozisyonundan ve/veya sinir üzerine aşırı kompresyon veya traksiyon olmasından kaynaklanır. Bu hasarlar oluştuğu zaman,  sıklıkla bunlar geçici olurlar ve hasta kendi kendine tamamen iyileşir. Fakat bazen sinir hasarları, uzun süreli sakatlıkla sonuçlanır. Doğum esnasında ve genital yolların onarımında, annenin kalçalarının uzun süreli hiperfleksiyonda kalması suçludur. Bu yüzden genital yol laserasyonlarının tamirinin çok uzun süreceği düşünülüyorsa, operatör hastanın pozisyonunu, kalçasının minimun fleksiyonda olacağı şekilde ayarlaması önerilir. Buna ek olarak, sinir basısı hasarından kaçınmak için hastanın bacağındaki basınç noktalarına dikkat edilir. Bununla ilgili olarak, uygun pozisyon verme ve destekleme çok önemlidir. En sık sinir hasarları, nedenleri ve bölgeleri tablo 26.5’te gösterilmiştir.

 

Forseple ilişkili olan yenidoğan hasarları

Daha önce bahsedildiği gibi yenidoğan hasarları, forsepslere nazaran vakum doğumlarla daha sık ilişkilidir. Retinal hemoraji, sefalhematom ve subgaleal (subaponörotik) hemaraji potansiyel hasarlardır. Yenidoğan hasarları direkt olarak forsepse yüklenebilir. Doğumun uzaması veya fetal durumun tehlikeye girmesi gibi durumlarda uygulandığı için, bu durumların kendileri, kötü yenidoğan sonuçlarına önemli katı sağlıyor olabilir.

 

Yüzeysel Skalp ve Facial işaretlenmeler

Forsepslerin skalp ve fetal yüz üzerinde oluşturdukları işaretler neredeyse evrenseldir ve önemesizdir. Forseps kaşıklarının doğru bir biçimde bipartiyatal/bimalar uygulanması, göz kapağı ve yüz gibi hassas bölgelerde doku hasarını önleyecektir. Yanlış forseps uygulamaları, yenidoğan periyodunda bebeğin suratı üzerindeki forsepsin dış çizgilerinden ve/veya morarmalardan anlaşılır. Hastalar, forseps izlerinin genellikle beklendiği, normal ve geçici oldukları, önemli fetal hasar oluşturmadıkları konusunda bilgilendirilmelidirler. Şiddetli abrasyon veya laserasyon normalin dışındadır. Genellikle forseps uygulaması tekniğinin ve doğum koşullarının gözden geçirilmesi yaralıdır. Bu sayede sekonder oluşabilecek yan etkiler önlenebilir. Fetal yüz üzerine aşırı basınç uygulanması vezikül formasyonlarının oluşmalarıyla, lipoid formasyonla ve ödemle sonuçlanabilir. Fetal kafatası üzerindeki aşırı baskı, kırılma ve intrakranial travmalarla sonuçlanabilir (aşağıda gösterilmiştir). Çoğu süperfisiyal hasarlar kısa sürelidir. Komplike olmadan iğleşirler. Uzun süren sekeller yoktur.

 

Tablo 26.5 Sinir Hasarları, Prezentasyon ve Etyolojileri

Femoral sinir (L2 – 4)

  • Presentasyon: Quadriceps paralizisi, bozulan diz ekstansiyonu, pateller refleksin kaybı, kalçanın ön tarafına doğru ve baldırın medial tarafında hipoestezi, kalçanın anterolateral alanında hissizlik.
  • Etyoloji: Kalçanın traksiyon veya baskı ile hiperfleksiyonu sonucu sinir hasarı, uzamış litetomi pozisyonu ile Poupart ligamentinin kıvrılması, midforseps doğum, sezaryende kullanılan retraktörler, epidural anestezi.

 

 

Lateral femoral cutaneous sinir (L2-3)

  • Presentasyon: Uyluk lateralinde uyuşma
  • Etyoloji: Uzamış yada yanlış litotomi pozisyonundan dolayı sinirin inguinal ligament altında sıkışması.

Ana peroneal sinir (L4-5, S1-2) Lateral femoral kutanöz sinir (L2-3)

  • Presentasyon: Düşük ayak, Alt baldırın anterolateral bölümünde, ayaklarda ve ayak parmaklarında hipoestezi.
  • Etyoloji: Litetomi pozisyonundan dolayı dizin lateral bölgesinde sinir sıkışması. Epidural anestezi sonrasında rapor edilmiştir.

Lumbosakral trunkus (L4-5)

  • Presentasyon: Düşük ayak ile sonuçlanan ayak bileğinin dorsofleksiyon yaptıran kaslarının paralizisi, baldırın ve ayakların lateral taraflarında hipoestezi, quadrisepslerde hafif güçsüzlük (L4), kalça adduktorlarında hafif kuvvetsizlik (L4-5).
  • Etyoloji: Fetal başın sakruma doğru baskısı, orta pelvik operatif vajinal doğumlarda daha sıktır, epidural anesteziden sonra rapor edilmiştir.

Siatik sinir (L4-5, S1-3)

  • Presentasyon: Bacağın fleksiyonunda yetersizlik, gluteal bölgeden ayağa kadar inen ağrı.
  • Etyoloji: Litetomi pozisyonundan dolayı traksiyon hasarı, midforseps, doğru olmayan intramusküler enjeksiyon.

 

 

Obturator sinir (L2-4)

  • Presentasyon: Bacağın adduksiyonunda yetersizlik, kalçanın medialinde hiposetezi
  • . Etyoloji: Litetomi pozisyonu, kalçanın akut fleksiyonu, forseps kaşıkları sebebiyle travma

Safenöz sinir (L2-L4).

  • Presentasyon: Ayakların medialinde ve aşağı anterolateral bacakta hipoestezi.
  • Etyoloji: Litetomi pozisyonu.

 

 

 

 

Facial sinir hasarı

Facial sinir hasarı genellikle sinirlerin süperfisiyal olarak seyrettikleri mastoid bölgede, forseps kaşıklarının facial sinir üzerine bası yapmaları sonuçu meydana gelebilir. Bu genellikle gelip geçici bir hasardır.

 

Korneal Abrasyon ve Eksternal Oküler Travma

Operatif olmayan vajinal doğumlarla karşılaştırıldığında, forseps doğum fetal göz kapağı ödemi ve minör eksternal oküler travma için daha yüksek bir insidansa sahiptir.

İntrakranial Hemoraji / Diğer Şiddetli Hasarlar

Operatif vajinal doğum, obstetriğin mediko-legal alanında devam eden bir konudur. Yazarlar, bir kısım gözlemlere dayanarak operatif vajinal doğum gereksinimi olan hastaların uzun süren ve zor bir doğum geçirdiklerini tahmin etmektedirler. Fetus / yenidoğan bu türden bir gebelikte hasar görebilir. Hasarın nedenlerini ve etkilerini, etyolojisini tespit etmek, kesin olarak karar vermek genellikle zordur. Bu durum, eğer fetusun/yenidoğanın operatif vajinal doğum kararı alınmasına yardımcı olan alta yatan sebeple ilişkili olmayan cerebrovasküler hasar gibi ciddi bir fiziksel probleminin olması yada hasarın direk olarak sadece forsepsle ilgili olması durumlarında özellikle daha doğrudur. Fetal durum hakkında emin olunamadığı, fetusun potansiyel olarak tehlike altında olduğu durumlarda, sezaryen yapılması yada operatif vajinal doğumun denenmesi, genellikle baskı altında çalışırken endişenin artığı durumlarda oldukça zordur. Bu gibi durumlar, çok tecrübeli obstetrisyenlerin cesaretini bile test edecek cinstendir. Eğer tecrübeli obstetrisyen, zaman açısından operatif vajinal doğumun yapılabileceği konusunda ve bunun anne ve fetus için de yararlı olacağından bir şüphesi yok ise o zaman, seçenek açık bir şekilde uygun olur ve forseps kullanılabilir. Uygulama ile aynı zamanda bir problem çıkarsa diye sezaryen hazırlıklarıda yapılır. Doğumun ikinci evresinde infantın durumundan emin olunamadığında, operatif vajinal doğum sıklıkla en hızlı ve güvenli yol olacaktır. Bu koşulların varlığında sezaryen doğum uygulaması dava edilme olasılığını ortadan kaldırmayacaktır.

Obstetrik forsepslerle gerçekleşen doğumların ardından ortaya çıkan major fetal hasarlar rapor edilmiştir. Standart obstetrik eğitimde, doğuma etki etmek için birbirini takip eden eksen rotasyonları ile fetusu forseps kullanarak OP’dan, OA pozisyona döndürürken yaklaşık olarak %1 olasılıkla yeni doğan kafatası kırıklarının olabileceği ön görülür. Günümüz obstetrik pratiğinde çok nadiren bu tür majör rotasyon uygulamaları ile karşılaşılır. Fakat 1995’te, yüksek servikal spinal kord hasarı olan 15 yenidoğan hasta serisi ve üzücü sonuçları yayınlandı. Bütün hastalardaki ortak özellik; neredeyse hepsinde fetal başın 90 derecelik aşırı rotasyonunun olduğu forsepsle doğumun olmasıydı.

 

1999’da Towner ve arkadaşları, değişik doğum modelleri ile ilişkili olan intrakranial hemoraji oranlarını incelemek için popülasyona dayalı bir çalışma yaptılar. Araştırmacılar, 583340 nullipar kadının yer aldığı bu geniş kohortla beraber, intrakranial hemoraji aşağıdaki seçilmiş durumlarda ve frekanslarda ortaya çıktığını belirttiler:

  • 334’te 1’inde, başarısız vakum yada forsepsi takip eden sezaryenlerle ilişkili olarak
  • 664’te 1’inde, forseps doğumla ilişkili olarak
  • 860’ta 1’inde, vakum ekstraktör doğumla ilişkili olarak
  • 907’de 1’inde, doğum sancısı varken yapılan sezaryen doğumla ilişkili olarak
  • 2750’de 1’inde, doğum sancısından önce yapılan sezaryen doğumlarla ilişkili olarak.
  • 1900’de 1’inde, normal spontan doğumla ilişkili olarak.

 

Ayrıca, Towner ve arkadaşlarının yaptıkları bu data analizinde sonuçların spontan doğum karşılaştırılmasında; vakum ekstraksiyon [OR 2.7 (range 1.9 – 3.9)], forseps doğum [OR 3.4 (range 1.9, 5.9)] ve abdominal doğum sancısından sonra yapılan sezaryen [OR 2.5 (range 1.8, 3.4)] şeklinde olmak üzere herbiri ile intrakranial hemoraji insidansının arttığını buldular. İlginç olarak; vakum, forseps ve abdominal doğum sancısından sonra yapılan sezaryen, birbirleri içersinde karşılaştırıldıklarında, istatistiksel olarak anlamlı olan bir fark yoktu. Towner’ın grubu, doğumu tamamlamak için aletlerin “sıralı” (başarısız vakum sonrası forseps) kullanılması üzerinde de gözlemler yaptılar. Bu durumun risk ile birliktelik gösterdiğini, zira intrakranial hemoraji riski sıralı alet kullanımında, vakum yada forsepsin tek başlarına kullanımlarından daha yüksekti. İntrakranial hemoraji, doğumunda sıralı alet kullanılan her 256 infantan birinde ortaya çıkar. Bu oran vakum doğuma göre 3.4 kat daha fazladır. Sonuç olarak çalışma, zor doğumların çözümü ve doğumu gerçekleştirmek için enstrüman seçimi değil, abnormal doğumun kendisi fetal/neonatal intrakarnial hemoraji için en sık rastlanan risk faktörü olduğu sonucuna vardı.

Enstrüman seçimi

Değişik kişisel tecrübeler ve yazarların tercihlerine göre, operatif vajinal doğumlarda vakum ekstraktör veya obstetrik forsepsler arasında, hangisinin diğerine nazaran tercih edilmesi gerektiği ile ilgili olarak tam bir fikir birliği yoktur. Vakum ekstraktör ve obstetrik forseps ile ilgili randomize denemelerin meta-analizleri, birçok nedenden dolayı problemli olmuştur. Birinci olarak yayınlanmış randomize denemelerde, vakum ile olanlarla forsepsle olanlar arasında çok ciddi metodolojik farklılıklar vardır ve bu dataların bir araya getirmesini imkansız olmasa da zor hale getirmektedir. Buna ek olarak, bu araştırmaların yapıldıkları zaman arasında 30 seneyi aşkın bir zaman aralığı mevcuttur. Bu zaman aralığında obstetrik uygulamalarda sabit, kesin değişiklikler olmuştur. Son olarak, bu çalışmalarda birçok değişik vakum ekstraktör ve forseps ile çalışıldı. Bu değişik aletlerden her birinin kendine özgü etki ve komplikasyon profilleri, bütün olarak karşılaştırmak için datanın toplanmasını engelledi.

 

Bu engellere karşın, 2000’de Johanson ve Menon Cochrane Database of Systematik Reviews’ün bir parçası olarak vakum ve forseps denemelerinin meta-analizini yaptılar. Çalışmacılar, obstetrik literatürde yayınlanmış 10 prospektif ve radomize denemenin sonuçlarını ve elde edilen bazı önemli gözlemleri bir araya getirdiler. Öncelikle, forsepsle başarılı olarak sonuçlanan doğum, vakum ekstraktöre göre anlamlı olarak daha olası görünmektedir. Bununla birlikte, bu çalışmalarda vakum olarak randomize edilen kadınlarda aslında daha düşük sezaryenle doğum oranlarına sahipti. Çünkü vakumla başarısız olunduğunda bunu sıklıkla forseps doğum izledi, oysa başarısız forseps doğumları ensık sezaryen ile tamamlandı. Tabiki günümüzdeki obstetrik pratikte, aynı doğum eyleminde, aletlerin kombine edilmesi çok nadirdir. İkinci olarak neredeyse tüm çalışmalarda, maternal genital yol hasarı anlamlı derece forseps doğumlarda daha fazlaydı ve vakum ekstraktör ile doğum yapan bayanlar, doğum sırasında ve 24 saat sonrasında daha az bölgesel ve genel anestezi kullanıldığı halde daha az ağrıya sahiptiler. Üçüncü olarak, yenidoğan sefalhematomu ve retinal hemrajisi, vakum ekstraktör ile daha sık meydana gelir. Fakat resmi olarak yenidoğan sarılığı için fototerapi kullanılması gerekliği açısından, forseps ve vakumla doğan infantlar arasında hiçbir fark yoktur.

2001’de Wen ve arkadaşlarının yaptığı, 31015 vakumla, 18727 forsepsle doğurmuş kadının dahil olduğu tarihi kohort çalışmada, vakumla doğumun maternal travma ile daha az ilişkili olduğu fakat kullanımlarının, sefalhematom ve bazı tip intrakranial hemoraji (örneğin; subaraknoid hemoraji) riskini arttırdığı sonucuna vardılar. Genel olarak operatif vajinal doğumlarda; yenidoğan hasarlarının vakum uygulaması ile, maternal hasarların ise forseps kullanılması ile daha sık ortaya çıkacağı beklenir.

En ideali, Birleşik Devletlerde asistan programından mezun olan herkesin, forseps ve vakum ekstraktör için eşit ustalıkta olmaları olurdu. Fakat modern pratikte obstetrisyenin vakum veya forseps seçmesi, tipik olarak yerel geleneklere ve asistan eğitimi sırasında almış olduğu eğitime dayanmaktadır. Günlük uygulamada, vakum yada forseps kullanma kararı beklide yayınlanmış çalışmaların sonuçlarına göre olmayacak ancak daha büyük olasılıkla bireysel tercihler ve becerilerini yansıtacaktır.

Özet Noktalar

·      2004’te, Birleşik Devletlerdeki toplam operatif vajinal doğum oranı %5.2idi. Tüm doğumların %1.1’i obstetrik forseps, %4.1’i vakum ekstraktördü.

·      Herhangi bir operatif vajinal doğum denemesi öncesinde, “pelvis ve pasajın “ uygun olarak muayene edilmesi şarttır.

·       Değişik aletlerle sıralı operatif vajinal doğum denemeleri, yenidoğanın intrakranial komplikasyonlarını anlamlı olarak arttırmaktadır.

·      Forseps ve vakum ekstraktörün her ikisi de operatif vajinal doğumlar için kabul edilir ve güvenlidirler.

·      Vakum yardımlı doğum için önerilen basamaklar: gestasyonel yaşın ≥34 haftadan büyük olması, tam servikal açıklık ve fetal başın iyice angaje olması, fetal başın pozisyonu doğru bilmek, kontraendikasyonların yokluğu ( malpresentasyon gibi), vakum kabın doğru uygulanması, kabın altında maternal dokunun olmadığından emin olunması, traksiyon yönünün pelvik düzlem ile aynı ve kaba göre perpendiküler olmasıdır. Buna ek olarak, eğer üç defa yerinden çıkma olursa veya doğru uygulama ile hiç iniş olmazsa, 20 dakika içerisinde doğum gerçekleşmemişse, uygulama sonlandırılmalıdır. Kabın kasıtlı torsiyonu veya sallanması yasaktır.

·      Birleşmiş Devletlerde, operatif vajinal doğum endikasyonları; doğumun uzamış ikinci evresi, acil veya olası fetal tehlike şüphesi ve maternal durumlardan dolayı doğumun ikinci evresinin kısaltılmasını içermektedir.

·        Operatif vajinal doğumun kontraendikasyonları; fetal başın angaje olmaması veya şüpheli sefalopelvik uygunsuzluk, hasta onamının olmaması, fetal kanama diatezi varlığının bilinmesi veya osteogenesis imperfekta gibi kemik frajilitesi ile beraber olan fetal hastalıkların var olmasını içermektedir.

·      Forsepsin vajina kanal içersine doğru bir biçimde yerleştirilmesi ve fetal başa uygulanmasına önem verilmesi şarttır. Operatör forsepslerin kullanımı ve kolayca forseps kaşıklarının pozisyonlarını kontrol edebilecek bilgide olmak zorundadır.

·      Vakum ekstraktöre karşı forsepslerle, vajinal doğum önemli derecede daha fazla olasılıkla başarı ile sonuçlanacağı görünmektedir.

·      Forsepsle doğum yapan kadınlarda maternal genital yol hasarı daha fazladır. Fakat yenidoğanın sefalhematomu ve retinal hemorajisi, vakum ekstraktör ile doğum yapmış kadınlarda daha sık meydana gelir.

·      Operatif vajinal doğum tekniklerinin kullanılması konusunda asistanların eğitimine çaba sarf edilmelidir. Halen forseps ve vakum yardımlı doğumların uygun ve güvenli bir şekilde yayılması, günümüz modern obstetrik’inin önemli bir bölümüdür.