Laparoskopik Histerektomi ( Kapalı Rahim alınması ameliyatı)

Laparoskopik Histerektomi ( Kapalı Rahim alınması ameliyatı)

Kapalı ameliyat ile Laparoskopik (Rahim alınması) Histerektomi

Mi­ni­mal in­va­ziv cer­ra­hi ji­ne­ko­lo­ji­de uzun yıl­lar­dan be­ri kul­la­nıl­mak­ta­dır ve 1990’lı yıl­lar­dan son­ra ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji ala­nı­na gir­miş­tir. İlk kez 1992 yı­lın­da en­do­met­ri­um kan­se­rin­de la­pa­ros­ko­pik yol­la pel­vik ve pa­ra-aor­tik len­fa­de­nek­to­mi bil­di­ril­miş­tir.1 Yıl­lar için­de ye­ni ge­li­şen ener­ji mo­da­li­te­le­ri ile ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji cer­ra­hi­si gü­ven­le la­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­la­bi­lir ha­le gel­miş­tir. La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ser­viks, en­do­met­ri­um ve over kan­ser­le­rin­de ye­ri olan bir cer­ra­hi iş­lem­dir. La­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­lan cer­ra­hi son­ra­sı iş­lem sü­re­si açık cer­ra­hi­ye gö­re da­ha uzun sür­mek­te, an­cak cer­ra­hi son­ra­sı da­ha az ağ­rı, da­ha kı­sa has­ta­ne­de kal­ma sü­re­si ve bar­sak iş­lev­le­ri­nin da­ha hız­lı ge­ri dön­me­si or­ta­ya çık­mak­ta­dır.

Laparoskopik histerektomi Ankara Polat Dursun

SI­NIF­LA­MA

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de ta­nım ola­rak ute­rin ar­ter­ler la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır. Va­ji­nal mu­ko­za va­ji­nal yol­dan ka­pa­tı­la­bi­lir. 1989 yı­lın­da ta­nım­la­nan la­pa­ros­ko­pik-asis­te va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de ro­und li­ga­ment­ler ve ad­neks da­mar­la­rı la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır; ute­rin ar­ter­ler va­ji­nal yol­dan bağ­la­na­cak şe­kil­de va­ji­nal his­te­rek­to­mi ya­pı­lır. To­tal la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de tüm in­tra­pe­ri­to­ne­al li­ga­ment­ler ve vas­kü­ler pe­di­kül­ler la­pa­ros­ko­pik yol­la bağ­la­nır ve va­ji­nal cer­ra­hi uy­gu­lan­maz. La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi Tab­lo 97-1’de gös­te­ril­di­ği gi­bi sı­nıf­lan­dı­rıl­mak­ta­dır.2

HAS­TA SE­Çİ­Mİ

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de uy­gun has­ta se­çi­mi çok önem­li bir ko­nu­dur. Bu ka­ra­rı ver­me­de has­ta­nın ya­şı, ön­ce­ki ge­çi­ril­miş cer­ra­hi gi­ri­şim­le­ri ve vü­cut ağır­lı­ğı dik­ka­te alın­ma­lı­dır. Tek ba­şı­na obe­zi­te la­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi için kon­tren­di­kas­yon de­ğil­dir.3-5 Obez has­ta­lar­da ba­tı­na ilk gi­riş­te, ba­tın için­de bar­sak­la­rın ekar­te edil­me­sin­de ve uzun sü­re­li Tren­de­len­burg po­zis­yo­nu sağ­lan­ma­sın­da so­run­lar­la kar­şı­la­şı­la­bi­lir. An­cak obez ol­gu­lar­da la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ile da­ha az ya­ra ye­ri en­fek­si­yo­nu or­ta­ya çık­mak­ta­dır.3,4

Mer­kez­ler ara­sın­da de­ği­şen uy­gu­la­ma­lar ol­ma­sı­na rağ­men la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­nin li­te­ra­tür­de ta­rif edi­len te­mel ba­sa­mak­la­rı ay­nı­dır.6 Anes­te­zi açı­sın­dan la­pa­ros­ko­pik yol­la gi­ri­şi­min ke­sin kon­tren­di­kas­yon­la­rı şok du­ru­mu, art­mış in­trak­ra­ni­al ba­sınç, cid­di myo­pi ya da re­ti­nal de­kol­man du­rum­la­rı­dır. Bül­löz am­fi­zem ya da spon­tan pnö­mo­to­raks öy­kü­sü re­la­tif kon­tren­di­kas­yon oluş­tur­mak­ta­dır.7

Ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji cer­ra­hi­sin­de ute­rus par­ça­lan­ma­dan ba­tın dı­şı­na alın­ma­lı­dır. Bu yüz­den la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ka­ra­rı ver­me­de ute­rus bü­yük­lü­ğü önem­li­dir. Alt ute­rin seg­ment 8 cm’den ge­niş olan ol­gu­lar­da la­te­ral di­sek­si­yon zor ola­ca­ğı için ve mor­se­li­zas­yon ya­pıl­ma­dan ute­rus va­ji­nal yol­la çı­kar­tı­la­ma­ya­ca­ğı için la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi ya­pıl­ma­ma­lı­dır.8

Cer­ra­hi iş­lem ön­ce­sin­de me­ka­nik bar­sak ha­zır­lı­ğı, uy­gun an­ti­bi­yo­tik ve dü­şük mo­le­kül ağır­lık­lı he­pa­rin pro­fi­lak­si­si ya­pıl­ma­lı­dır. Has­ta­ya cer­ra­hi iş­lem hak­kın­da ay­rın­tı­lı bil­gi ve­ril­me­li, açık cer­ra­hi­ye dön­me ola­sı­lı­ğı ol­du­ğu an­la­tıl­ma­lı ve has­ta­nın ya­zı­lı bil­gi­len­di­ril­miş ona­yı alın­ma­lı­dır.

CER­RA­Hİ TEK­NİK

La­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi bir­çok cer­ra­hi ale­tin kul­la­nıl­dı­ğı ve cer­ra­hi eki­bin uyum için­de ça­lış­ma­sı­nı ge­rek­ti­ren bir yön­tem­dir. Ka­me­ra, ışık kay­na­ğı, in­süf­las­yon ci­ha­zı, el ma­ni­pü­las­yon alet­le­ri, di­kiş alet­le­ri, ka­rın içi­ne sı­vı ver­me ve al­ma sis­te­mi, bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ve ute­rin ma­ni­pu­la­tör iş­lem ön­ce­si göz­den ge­çi­ril­me­li­dir.

La­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi­de­ki en bü­yük ge­liş­me gü­ve­ni­lir he­mos­taz sağ­la­yan bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri­nin ge­liş­ti­ril­miş ol­ma­sı­dır. Ko­agü­las­yon ve kes­me için ‘Har­mo­nic she­ars’ (Et­hi­con, En­do-sur­gery, ABD) 5 mm bo­yu­tun­da olan mo­de­li ve “Li­ga­Su­re” (Val­ley­lab, ABD) 5 ve 10 mm bo­yut­la­rın­da olan mo­del­le­ri ve En­Se­al 5 mm (SurgRx, Red­wo­od City, CA) sis­te­mi kul­la­nı­la­bi­lir. Ye­di mm al­tın­da­ki da­mar­la­rın ok­lüz­yo­nun­da 5 mm ça­pın­da­ki Li­ga­Su­re ve En­Se­al et­ki­li ve gü­ven­li­dir. Bi­po­lar ko­agülas­yon­da ter­mal ya­yı­lım 13 mm’ye ka­dar çı­ka­bi­lir­ken bu ye­ni bi­po­lar ener­ji sis­tem­le­rin­de ter­mal ya­yı­lım dü­şük­tür.9 Elek­tro­ko­te­ri­zas­yon­da elek­trik gü­cü di­rekt ola­rak ısı­ya çev­ri­le­rek et­ki et­mek­te iken ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ci­haz­la­rın­da elek­trik gü­cü tu­tu­lan do­ku­da ul­tra­so­nik ses dal­ga­la­rı lo­ka­li­ze mik­ro­vib­ras­yon­la­ra çev­ril­mek­te ve bu vib­ras­yon­lar da­ha dü­şük ısı­lar­da tran­sek­si­yon ve ko­agülas­yon oluş­tur­mak­ta­dır; 5 mm’ye ka­dar olan da­mar­la­rın ok­lüz­yo­nu­nu sağ­lar. Has­ta­dan elek­trik akı­mı geç­me­mek­te­dir. Uzun sü­re­li kul­la­nım­da ak­tif olan ve ol­ma­yan uç­ta çok yük­sek ısı de­ğer­le­ri or­ta­ya çık­mak­ta­dır. Risk­li olan du­rum ter­mal ha­sa­rın cer­ra­hi sı­ra­sın­da mak­ros­ko­pik ola­rak gö­rü­le­me­me­si­dir. Üre­ter gi­bi önem­li or­gan­la­rın ya­nın­da dü­şük dü­zey­ler­de (güç dü­ze­yi 3) ça­lı­şıl­ma­lı ve di­ğer or­gan­lar­da güç dü­ze­yi 4 üze­rin­de ça­lı­şıl­ma­ma­lı ve 5 sa­ni­ye­den uzun sü­re­li uy­gu­la­ma ya­pıl­ma­ma­lı­dır. Mak­si­mum güç­te 5 sa­ni­ye­den faz­la ve or­ta güç­te 10 sa­ni­ye kul­la­nım­da ak­tif olan ve ol­ma­yan uç çev­re­sin­de­ki do­ku­da dik­kat­li olun­ma­lı­dır ve uzun sü­re­li uy­gu­la­ma son­ra­sın­da uç sı­cak ola­ca­ğı için künt di­sek­si­yon ya­pıl­ma­ma­lı­dır.10 Ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı kul­la­nıl­dık­tan son­ra so­lu­num yo­lu ile alı­na­bi­le­cek bi­o-ae­ro­sol mad­de­ler oluş­mak­ta­dır. Ba­tın için­de­ki du­ma­nın bo­şal­tıl­ma­sı için özel sis­tem­ler oluş­tu­rul­ma­lı ve en­fek­si­yöz ola­bi­le­cek kan ve kan ürün­le­ri ile bi­o-ae­ro­sol­le­ri ile olan te­mas fil­tre mas­ke­le­ri ile ön­len­me­li­dir.11

En­dot­ra­ke­al anes­te­zi son­ra­sı has­ta dor­sal li­to­to­mi po­zis­yo­nun­da ma­sa­ya alı­nır. Her iki kol has­ta­nın ya­nı­na yer­leş­ti­ri­lir. Oro­gas­trik ya da na­zo­gas­trik tüp ile mi­de de­kom­pres­yo­nu sağ­la­nır. Ba­cak­lar ma­sa­ya yer­leş­ti­ri­lir­ken pe­ro­ne­al si­nir ba­sı­sı ol­ma­ma­sı­na dik­kat edil­me­li­dir.

Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da has­ta­nın kay­ma­sı­nı ön­le­yen omuz des­tek­le­ri dik­kat­li­ce yer­leş­ti­ri­lir. Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da kol­lar ab­duk­si­yon­da iken omuz des­te­ği­ne bağ­lı ge­li­şen bra­ki­al plek­sus ha­sarı bil­di­ril­miş­tir.12 Dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da san­tral ve­nöz ba­sınç ar­tar, ak­ci­ğer hac­mi aza­lır, ha­va­yo­lu ven­ti­las­yon ba­sın­cı ar­tar, in­trak­ra­ni­al ve in­tra­okü­lar ba­sınç­lar yük­se­lir. Uzun sü­re­li hi­po­tan­si­yon ve cer­ra­hi sı­ra­sın­da çok faz­la sı­vı ve­ril­me­si du­rum­la­rın­da dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nu­na bağ­lı göz içi do­la­şım bo­zu­la­bi­lir. Ay­rı­ca dik Tren­de­len­burg po­zis­yo­nun­da üst vü­cut, dil ve yüz­de ve­nöz dis­tan­si­yon ge­li­şir. Eks­tu­bas­yon son­ra­sı la­rinks öde­mi­ne bağ­lı so­lu­num yet­mez­li­ği bil­di­ril­miş­tir.13

Has­ta, iyod aler­ji­si ve ti­ro­id has­ta­lı­ğı yok­sa po­vi­den-iyod komp­lek­si ile bo­ya­nır ve uy­gun şe­kil­de ör­tü­lür. Üret­ra­ya ste­ril Fo­ley ka­te­ter yer­leş­ti­ri­lir. Ute­rus ma­ni­pu­las­yo­nu için de­ği­şik ute­rin ma­ni­pü­la­tör­ler kul­la­nı­la­bi­lir. Çok de­ği­şik mo­del­le­ri olan ute­rin ma­ni­pü­la­tör­le­re bir ör­nek RU­MI ma­ni­pu­la­tör ve Koh kol­po­to­mi­zer (Coo­per­sur­gi­cal, ABD) sis­te­mi­dir. Sis­te­min dört par­ça­sı var­dır: ute­rus içi­ne gi­ren ve için­de ba­lon olan uç, ser­viks ge­çen ve for­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça, va­jen­de şi­şen kol­po-pnö­mo-ok­lu­der ve ute­rus ver­si­yo­nu sağ­la­yan el ile tu­tu­lan kı­sım. Ute­rus içi­ne gi­ren uç ve kol­po-pnö­mo-ok­lu­der tek kul­la­nım­lık şe­kil­de bu­lun­mak­ta­dır. Ute­rus içi­ne gi­ren ve için­de ba­lon olan uç 6 cm, 8 cm ve 10 cm ola­rak üç uzun­luk­ta bu­lu­nur. Ser­vik­se ge­çen ve for­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça­nın 3 cm, 3.5 cm ve 4 cm ça­pın­da üç bo­yu­tu var­dır. Ser­viks tek diş­li alet ile tu­tul­duk­tan son­ra his­te­ro­met­ri ile uy­gun uzun­luk­ta­ki uç be­lir­le­nir. Uy­gun uç ve for­nik­se yer­leş­ti­ri­le­cek me­tal par­ça se­çi­le­rek sis­tem ute­ru­sa yer­leş­ti­ri­lir. Bu sis­tem­de ute­rus için­de ve va­jen­de ay­rı ay­rı şi­şi­ri­len iki ba­lon var­dır. Ute­rus için­de­ki ba­lon 2 cc ve va­jen için­de­ki ba­lon 60 mL sı­vı ile şi­şi­ri­lir. El kıs­mı sa­at yö­nün­de ve sa­at yö­nü ter­sin­de çev­ri­le­rek ute­ru­sun an­te­ver­si­yon ve ret­ro­ver­si­yo­nu sağ­la­nır. Va­jen­de­ki ba­lon kol­po­to­mi son­ra­sı pnö­mo­pe­ri­oto­ne­rum kay­bı­nı ön­ler. For­nik­se yer­le­şen me­tal par­ça kol­po­to­mi sı­ra­sı­nda va­ji­nal for­niks­le­rin be­lir­len­me­si­ni ko­lay­laş­tır­mak­ta­dır.14

Cer­ra­hi ekip iki cer­rah, ka­me­ra asis­ta­nı, ute­ru­su va­ji­nal ola­rak ma­ni­pü­le eden asis­tan ve cer­ra­hi hem­şi­re­sin­den olu­şur. Port yer­le­şi­mi için sim­fizis pu­bis, ili­ak çı­kın­tı ve um­bi­li­kus önem­li ya­pı­la­rı oluş­tu­rur. Ve­ress iğ­ne­si gir­me­den ön­ce mi­de ve me­sa­ne­nin boş ol­du­ğun­dan emin olun­ma­lı ve has­ta ma­sa­da nötr po­zis­yo­na alın­ma­lı­dır. Gö­bek de­li­ği içi­ne 10 mm ke­si ya­pı­lır. Ça­ma­şır pens­le­ri ile gö­bek de­li­ği her iki ya­nın­dan tu­tu­la­rak ka­rın du­va­rı kal­dı­rı­lır ve in­süf­la­tö­re bağ­lı ve gaz akı­mı açık olan Ve­ress iğ­ne­si ile 90° açıy­la dik ola­rak ka­rın içi­ne gi­ri­lir. Ve­ress iğ­ne­si­nin ucu ba­tın du­va­rı­nı 2 cm ge­çe­cek şe­kil­de iler­le­til­me­li­dir. Ve­ress iğ­ne­si­nin ucu ba­tın için­de ha­re­ket et­ti­ril­mez. Ve­ress iğ­ne­si gi­ril­dik­ten son­ra ka­rın içi ba­sın­cı­nın 10 mm al­tın­da ol­ma­sı ka­rın içi­ne gi­ril­di­ği­ni gös­ter­mek­te­dir. Gö­bek de­li­ğin­den pri­mer port ka­rın içi ba­sın­cı 25 mm Hg ol­du­ğun­da yer­leş­ti­ri­lir. Pri­mer port 90° dik açı ile ka­rın du­va­rı­n so­ku­lur ve ucu ka­rın du­va­rı­nı ge­çin­ce da­ha faz­la iler­le­til­mez. Pri­mer port ile ka­rın için­de gö­rün­tü sağ­lan­dı­ğın­da gi­riş ye­ri ve 360° tüm ka­rın içi kon­trol edi­lir. Ve­ress iğ­ne­si gi­riş ye­ri olan ge­çi­ril­miş ab­do­mi­nal cer­ra­hi­si olan ol­gu­lar­da sol üst kad­ran­da Pal­mer nok­ta­sı kul­la­nı­la­bi­lir. Cer­ra­hi sı­ra­sın­da ka­rın için ba­sın­cı 12-15 mm Hg dü­ze­yin­de tu­tul­ma­lı­dır. Sağ ve sol alt kad­ran port­la­rı yer­leş­ti­ri­lir­ken la­te­ral um­bi­li­kal kıv­rım için­de yer alan in­fe­ri­or epi­gas­trik da­mar­lar op­tik göz­lem al­tın­da ol­ma­lı­dır. Sup­ra­pu­bik böl­ge­ye sim­fizis pu­bis üze­ri­ne 10 mm port yer­leş­ti­ri­le­bi­lir. Port yer­le­şim yer­le­ri plan­la­nan cer­ra­hi ve cer­ra­hın ter­ci­hi­ne gö­re de­ği­şik­lik gös­te­re­bi­lir

Has­ta dik Tre­de­len­burg po­zis­yo­nu­na alı­nır. Bar­sak­lar üst ba­tı­na mo­bi­li­ze edi­lir. Bu dö­nem­de cer­ra­hi­nin la­pa­ros­ko­pik yol­la ya­pı­lıp ya­pı­la­ma­ya­ca­ğı­nın ka­ra­rı ve­ril­me­li­dir.

His­te­rek­to­mi ön­ce­sin­de üre­ter­le­rin bu­lun­ma­sı cer­ra­hi­nin da­ha gü­ven­le ya­pıl­ma­sı­nı sağ­lar. Ute­rus an­te­ver­si­yon ko­nu­mu­na ge­ti­ri­le­rek üre­ter­ler pel­vi­se gir­dik­le­ri yer­de in­tra­pe­ri­to­ne­al ola­rak iz­le­ne­bi­lir. Ro­und li­ga­ment ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elek­tro­ko­agülas­yon sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon kul­la­nı­la­rak tam ta­ba­ka tu­tu­lur ve ay­rı­lır. Ro­und li­ga­ment trak­si­yo­na alı­na­rak in­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment la­te­ral kıs­mı­na pa­ra­lel ya­pı­lan ke­si ile ret­ro­pe­ri­to­ne­al ala­na gi­ri­le­rek üre­ter di­sek­si­yo­nu ya­pı­la­bi­lir. İn­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment al­tın­da­ki pen­ce­re açı­lır ve izo­le edi­lir. İn­fun­di­bu­lo­pel­vik li­ga­ment vas­kü­ler pe­di­kü­lü ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elec­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­agülas­yon kul­la­nı­la­rak üre­ter gö­rül­dük­ten son­ra ke­si­le­rek ay­rı­lır. Ad­neks­ler ko­ru­na­cak şe­kil­de his­te­rek­to­mi ya­pı­la­cak­sa ute­ro-ova­ri­an li­ga­ment vas­kü­ler pe­di­kü­lün ay­nı ener­ji yön­tem­le­ri kul­la­nı­la­rak ke­si­lip ay­rıl­ma­sı ger­şek­leş­ti­ri­lir. Bro­ad li­ga­ment ön yap­ra­ğı­na ve­zi­ko­ute­rin kıv­rım bo­yun­ca ke­si ya­pı­la­rak me­sa­ne ute­rus alt segmen­tin­den ay­rı­lır. Me­sa­ne fle­bi dik­kat­li şe­kil­de oluş­tu­rul­ma­lı han­gi ener­ji yön­te­mi kul­la­nı­lır­sa kul­la­nıl­sın ter­mal ha­sar en az ola­cak şe­kil­de dav­ra­nıl­ma­lı­dır. Kes­kin ve künt di­sek­si­yon ile me­sa­ne alt ute­rin seg­ment, ser­viks ve üst va­jen­den ay­rı­lır.

Bun­dan son­ra­ki adım ute­rin da­mar­la­rın or­ta­ya çı­kar­tıl­ma­sı­dır. Bro­ad li­ga­ment pe­ri­to­nu açı­la­rak ute­rin da­mar­lar izo­le edi­lir. Üre­ter ile ute­rin da­mar­la­rın iliş­ki­si göz­den ge­çi­ri­lir. Ute­rin ar­ter­ler ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elec­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­agülas­yon ko­te­ri­zas­yon kul­la­nı­la­rak ke­si­lir. Her üç yön­te­min­ de bir­bir­le­ri­ne üs­tün­lük­le­ri yok­tur.6 Ute­rin ar­ter­le­rin bağ­lan­ma­sı in­tra­kor­po­re­al di­kiş ile de ya­pı­la­bi­lir. Ute­rus an­tef­lek­si­yo­na ge­ti­ri­le­rek ute­ro­sak­ral li­ga­ment­ler ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı, bi­po­lar elek­tro­cer­ra­hi sis­tem­le­ri ya da bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ay­rı­lır. Bu iş­lem sı­ra­sın­da rek­tum ve üre­te­re ha­sar ver­mek­ten ka­çı­nıl­ma­lı­dır. Va­ji­nal-ser­vi­kal bi­leş­ke bu­lu­na­rak an­te­ri­or kol­po­to­mi ya­pı­lır ve in­siz­yon pos­te­rio­ra doğ­ru ge­niş­le­ti­lir. Kol­po­to­mi har­mo­nik ma­kas ak­tif ucu ya da mo­no­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ya­pı­la­bi­lir. Har­mo­nik ma­kas ak­tif ucu for­niks­te­ki me­tal ma­ni­pü­la­tör kıs­mı­na çar­par­sa ak­tif ucun bo­zul­ma ola­sı­lı­ğı var­dır. Tek diş­li alet ile ser­viks tu­tu­la­rak ma­ni­pü­la­tör ile bir­lik­te ka­rın dı­şı­na çı­ka­rı­lır. Va­jen içi­ne uy­gun bü­yük­lük­te tam­pon el­di­ven için­de yer­leş­ti­ri­le­rek pnö­mo­pe­ri­to­ne­um ye­ni­den sağ­la­nır. Va­jen te­pe­si in­tra­kor­po­re­al ola­rak ute­ro­sak­ral li­ga­men­ti içi­ne alan de­rin sü­tür­ler­le se­pa­re ola­rak ka­pa­tı­lır. Va­jen te­pe­sin­de mi­ni­mal ter­mal ener­ji kul­la­nıl­ma­lı­dır. Kol­po­to­mi ve ute­ro­sak­ral li­ga­men­tin ay­rıl­ma­sı sı­ra­sın­da kul­la­nı­lan mo­no­po­lar ale­tin uç kıs­mı ve ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sın uç kıs­mı ve dis­tal 7 cm kıs­mı çok faz­la ısı­na­bi­lir; me­sa­ne, üre­ter ve bar­sak­lar ile te­mas­tan ka­çı­nıl­ma­lı ve ener­ji kay­na­ğı ola­rak kul­la­nı­lan alet­ler sü­rek­li op­tik göz­lem al­tın­da ka­rın için­de dik­kat­li şe­kil­de ha­re­ket et­ti­ril­me­li­dir. Va­jen te­pe­si sı­vı ile yı­ka­na­rak ka­na­ma kon­tro­lü ya­pı­lır. Bi­po­lar ko­te­ri­zas­yon ile ya­pı­lan he­mos­taz iş­lem­le­rin­de la­te­ral ter­mal ha­sar olu­şa­bi­le­ce­ği için üre­te­re ya­kın bi­po­lar ko­agülas­yon ya­pıl­ma­ma­lı­dır. Cer­ra­hi iş­lem ta­mam­lan­dık­tan son­ra di­rekt göz­lem al­tın­da port­lar çı­ka­rı­lır. Port de­lik­le­rin­den 10 mm ça­pın­da­ki fas­ya de­fekt­le­ri ve çok kul­la­nı­lan ya da ge­niş­le­yen 5 mm fas­ya de­fekt­le­ri geç eri­yen sü­tür­ler ile ka­pa­tıl­ma­lı­dır.

Cer­ra­hi­den son­ra­ki dö­nem­de has­ta­lar­da da­ha az ağ­rı ol­mak­ta ve anal­je­zi ge­rek­si­nim­le­ri da­ha az ol­mak­ta­dır. Cer­ra­hi son­ra­sı ile­us da­ha kı­sa sü­rer ve da­ha er­ken nor­mal di­yet baş­la­na­bi­lir. Has­ta­ne­de ka­lış sü­re­si da­ha kı­sa ol­mak­ta­dır.6

 

Laparoskopik  myomektomi, laparoskopik kistektomi, laparoskopik endometriozis ameliyatları ve laparoskopik histerektomi Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır Ankara’da başarılı olarak uygulanmaktadır ve Prof Dr Polat Dursun son 5 yıl içinde bine yakın hastayı laparoskopik olarak başarılı bir şekilde ameliyat etmiştir.

LAPAROSKOPİK HİSTEREKTOMİ KOMP­Lİ­KAS­YON­LARI

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­ye öz­gü bir­ta­kım komp­li­kas­yon­lar var­dır. Ve­ress iğ­ne­si ile ka­rı­na ilk gi­riş­te bü­yük da­mar ve bar­sak ha­sa­rı or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Ve­ress iğ­ne­si ka­rın du­va­rı­na dik açı ile gi­ril­me­li, iğ­ne ka­rın du­va­rı ka­lın­lı­ğı­nı en faz­la 2 cm geç­me­li ve ka­rın için­de ha­re­ket et­ti­ril­me­me­li­dir. Yan tro­kar gi­riş­le­rin­de de­rin in­fe­ri­or epi­gas­trik da­mar­lar ha­sar gö­re­bi­lir. Ka­na­ma­yı dur­dur­mak için ka­rın du­va­rı­na la­pa­ros­ko­pik yol­la di­kiş atıl­ma­sı ge­re­ke­bi­lir. Um­bi­li­kus­tan ilk port gi­ri­şin­de bar­sak ya­ra­lan­ma­sı or­ta­ya çı­ka­bi­lir. Sol üst kad­ran­dan (Pal­mer nok­ta­sı) port yer­leş­ti­ri­len ge­niş bir ol­gu se­ri­sin­de um­bi­li­kal adez­yon pre­va­lan­sı şu şe­kil­de bil­di­ril­miş­tir:

Ge­çi­ril­miş cer­ra­hi­si ol­ma­yan ol­gu­lar­da %0.68
Ge­çi­ril­miş la­pa­ros­ko­pik cer­ra­hi­si olan­lar­da %1.6
Ge­çi­ril­miş Pfan­nen­si­ti­el ke­si­si olan­lar­da %19.8
Ge­çi­ril­miş or­ta hat ke­si­si olan­lar­da %51.715
Va­jen te­pe­si ay­rıl­ma­sı la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi son­ra­sın­da ab­do­mi­nal ve va­ji­nal yo­la gö­re da­ha sık or­ta­ya çık­mak­ta­dır; 7286 his­te­rek­to­mi­yi içe­ren bir se­ri­de to­tal la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de %4.9, va­ji­nal his­te­rek­to­mi­de %0.29 ve ab­do­mi­nal his­te­rek­to­mi­de %0.12 ola­rak bil­di­ril­miş­tir.16 Va­jen te­pe­sin­de mi­ni­mal ter­mal ener­ji kul­la­nı­la­rak uy­gun he­mos­taz ya­pıl­ma­lı­dır. Va­jen te­pe­si ute­ro­sak­ral li­ga­men­ti içi­ne alan de­rin sü­tür­ler ile ka­pa­tıl­ma­lı­dır.

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­ye baş­la­ma­dan ön­ce üre­ter tra­se­si in­tra­pe­ri­to­ne­al ya da ret­ro­pe­ri­to­ne­al yön­tem ile or­ta­ya kon­ma­lı­dır. Üre­ter ya­kı­nın­da ener­ji kay­nak­la­rı çok dik­kat­li şe­kil­de kul­la­nıl­ma­lı ve sı­cak olan alet uç­la­rı ile üre­ter te­ma­sı ön­len­me­li­dir. Ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı kul­la­nı­mı­na bağ­lı sig­mo­id ko­lon ha­sa­rı bil­di­ril­miş­tir.17 Mo­no­po­lar ve ul­tra­so­nik ko­agülas­yon ma­ka­sı gi­bi uç nok­ta­sın­da ve izo­le edil­me­miş dis­tal kı­sım­la­rın­da sı­cak­lık çok yük­sek ola­bi­le­cek olan alet­ler ka­rın için­de sü­rek­li op­tik göz­lem al­tın­da ha­re­ket et­ti­ril­me­li ve bar­sak, ma­jor da­mar, üre­ter ve me­sa­ne ile te­ma­sın­dan ka­çı­nıl­ma­lı­dır.

Me­sa­ne ha­sa­rı ris­ki la­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi­de va­ji­nal ve ab­do­mi­nal his­te­rek­to­mi ile kar­şı­laş­tı­rıl­dı­ğın­da an­lam­lı yük­sek bu­lun­muş­tur.18 Be­nign ne­den­le his­te­rek­to­mi ya­pı­lan 839 ol­gu­nun hep­si­ne sis­tos­ko­pi ya­pıl­mış ve %2.9 me­sa­ne, %1.8 üre­ter ha­sa­rı sap­tan­mış­tır ve bu ha­sa­rın %75’i sa­de­ce sis­tos­ko­pi ile ta­nı al­mış­tır.

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi sı­ra­sın­da fark edil­me­yen me­sa­ne per­fo­ras­yon­la­rı olu­şa­bi­lir. Cer­ra­hi iş­lem bi­ti­min­de her ol­gu­da özel­lik­le va­jen te­pe­si­ne de­rin di­kiş­ler atıl­mış­sa me­sa­ne­den di­kiş ge­çip geç­me­di­ği­ni ve me­sa­ne için­de­ki üre­ter ori­fis­le­rin­den jet id­rar akı­mı­nı sis­tos­ko­pi ile gör­mek ya­rar­lı ola­cak­tır. Me­sa­ne bü­tün­lü­ğü me­ti­len ma­vi­si me­sa­ne içi­ne ve­ri­le­rek de kon­trol edi­le­bi­lir.19

Cer­ra­hi iş­lem bit­tik­ten son­ra 10 mm port yer­le­ri ve çok kul­la­nı­lan ya da ge­niş­le­yen 5 mm port yer­le­ri­nin fas­ya de­fekt­le­ri ka­pa­tıl­ma­lı­dır. Nez­hat ve ar­ka­daş­la­rı­nın20 5300 ol­gu­yu içe­ren ge­niş bir se­ri­sinde in­siz­yo­nel her­ni ris­ki %0.2 ola­rak bil­di­ril­miş­tir. Bu se­ri­de 7 ol­gu­da omen­tum, 4 ol­gu­da bar­sak hem 10 mm hem de 5 mm port yer­le­rin­den fı­tık­laş­mış­tır. Port ye­ri her­ni ris­ki­ni art­tı­ran fak­tör­ler port de­li­ği­nin çok faz­la ma­ni­pü­las­yo­nu, ma­ter­yal çı­kar­tı­lır­ken fas­ya­nın ge­ril­me­si ve fas­ya de­fek­ti­nin ka­pa­tıl­ma­ma­sı­dır.

Tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ris­ki en­do­bag kul­la­nı­mı ve ge­re­ğin­de tro­kar ye­ri­nin tam ta­ba­ka ek­siz­yo­nu ile azal­tı­la­bil­mek­te­dir. İle­ri ev­re ol­gu­lar­da­ki ge­niş se­ri­de tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ris­ki %0.64 bu­lun­muş­tur. Tro­kar ye­ri me­tas­ta­zı ma­lign as­sit ve pe­ri­to­ni­tis kar­si­no­ma­to­za olan ol­gu­lar­da or­ta­ya çık­mak­ta­dır.21

SO­NUÇ

La­pa­ros­ko­pik his­te­rek­to­mi kul­la­nı­mı ji­ne­ko­lo­jik on­ko­lo­ji ol­gu­la­rın­da art­mak­ta­dır. Bu cer­ra­hi iş­le­min te­mel ba­sa­mak­la­rı ay­nı­dır ve uy­gun eği­tim prog­ram­la­rı ile la­pa­ros­ko­pik be­ce­ri­ler ve di­kiş at­ma tek­nik­le­ri ge­liş­ti­ri­le­bi­lir.22 Ma­li­yet ana­liz­le­rin­de has­ta­ne­de kal­ma sü­re­si­nin kı­sal­ma­sı ma­li­ye­ti azalt­mak­ta, an­cak tek kul­la­nım­lık alet­le­rin faz­la kul­la­nıl­ma­sı ma­li­ye­ti ar­tır­mak­ta­dır.23

 

Laparoskopik  myomektomi, laparoskopik kistektomi, laparoskopik endometriozis ameliyatları ve laparoskopik histerektomi Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır Ankara’da başarılı olarak uygulanmaktadır ve Prof Dr Polat Dursun son 5 yıl içinde bine yakın hastayı laparoskopik olarak başarılı bir şekilde ameliyat etmiştir.

 

Kapalı rahim alınması (laparoskopik histerektomi ) ameliyatı nasıl yapılır  ?

Bu ameliyat genel anestezi ile yapılır ve hastanın göbek deliğinden 10 mm bir kamera girilir ve 2 yada 3 adete 5 mm’lik cerrahi aletler karın içine sokularak bu aletler yardımı ile karın açılmadan ve bir ekrandan izleyerek ameliyat gerçekleştirilir. Rahim genelde vajinal yoldan çıkartılır.

Kapalı Rahim alınması (laparoskopik histerektomi ) sonrası nasıl olur ?

rahim ameliyatından sonra hasta 1-2 gün hastanede yatar. sonrasında genelde 1-2 hafta içinde toparlar. 1.5 ay az az vajinal kanaması olur ve sonra kesilir. Hastanın ameliyat sonrası adet görmesi kesilir ama yumurtalıkları alınmadı ise menapoza girmez.

 

Kapalı Rahim alınması ameliyatı (laparoskopik histerektomi ) sonrası cinsellik nasıl olur ?

Rahim alınması kadının cinselliği üzerine olumsuz bir etkide bulunmaz . sadece iyileşme dönemi olan ilk 1.5-2 ay cinsellik yasaklanır sonrasında tekrar başlar ve önceden nasılsa öyle devam eder korunmaya gerek olmaz.

 

Kapalı Rahim ameliyatı (laparoskopik histerektomi ) kaç saat sürer ? 

her hastada farklı olmakla birlikte deneyimli bir jinekolog tarafından yapılırsa  genelde 1-2 saat arasında sürer. kapalı rahim alınması ameliyatı deneyimli bir jinekolog tarafından yapılırsa zor bir ameliyat değildir.

Kapalı rahim alınması (laparoskopik histerektomi ) ameliyatının komplikasyonları var mıdır  ?

Her ameliyatın olduğu gibi laparoskopik histerektomininde komplikasyonu vardır ama deneyimli ellerde bu komplikasyon oranı çok azdır. Ameliyat sırasında barsak, mesane üreter ve büyük damar yaralanamları olabilir. Fistül denen idrar kaçırmalar olabilir.

 

 

Laparoskopik histerektomi, laparoskopik myomektomi, laparoskopik kistektomi ameliyatları ile ilgili televizyon programım

 

 

Yumurtalık kistleri tanı ve tedavisi Endometriozis Çikolata kisti dermoid kist tedavisi ile ilgili televizyon programım

 

KAY­NAK­LAR

Chil­ders JM, Sur­wit EA. Com­bi­ned la­pa­ros­co­pic and va­ji­nal sur­gery for the ma­na­ge­ment of two ca­ses of sta­ge I en­do­met­ri­al can­cer Gyne­col On­col 1992; 45: 46-51
Oli­ve DL, Par­ker WH. The AAGL clas­si­fi­ca­ti­on system for lap­ros­co­pic hyste­rec­tomy. Clas­si­fi­ca­ti­on Com­mit­te­e of the Ame­ri­can As­so­ci­ati­on of Gyne­co­lo­gic La­pa­ros­co­pists J Am As­soc Gyne­col La­pa­rosc 2000;7:9-15
Ober­ma­ir A, Mo­no­lit­sas TP. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy ver­sus to­tal ab­do­mi­nal hsyte­rec­tomy for obe­se wo­men with en­do­met­ri­al can­cer In J Gyne­col Can­cer 2005;15:319-324
El­tab­bakh GH, Sha­man­ki MI. Hyste­rec­tomy for obe­se wo­men with en­do­met­ri­al can­cer: La­pa­ros­copy or la­pa­ro­tomy? Gyne­col On­col 2000;78:329-335
Yu CK, Cut­ner A. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy as a pri­mary sur­gi­cal tre­at­ment for en­do­met­ri­al can­cer in mor­bidly obe­se wo­men BJOG 2005;112:115-117
So­kol AL, Gren IC. La­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy. Cli­ni­cal Obs­tet­rics and Gyne­co­logy 2009;52:304-312
Ger­ges FJ, Ka­na­zi GE. Anest­he­si­a for la­pa­ros­copy: a re­vi­ew. J Clin Anesth 2006;18:67-78
Ke­ho­e SM, Le­vi­ne DA, Abu-Rus­tum NR. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy In: Ed. Co­vens AL, Ku­pets R. La­pa­ros­co­pic sur­gery for Gyne­co­lo­gic On­co­logy McGraw Hill 2009;9-27
New­comb WL, Ho­pe WW, Schmei­zer TM. Com­pa­ri­son of blo­od ves­sel sea­ling among new elec­tro­sur­gi­cal and ul­tra­so­nic de­vi­ces. Surg En­dosc 2009;23:90-96
Kim JS, Hat­to­ri R, Ya­ma­mo­to T. How can we sa­fely use ul­tra­so­nic la­pa­ros­co­pic co­agu­la­ting she­ars? Int J Urol 2010;17:377-381
Ott De, Moss E. Ae­ro­sol ex­po­su­re from an ul­tra­so­ni­cally ac­ti­va­ted (har­mo­nic) de­vi­ce. J Am As­soc Gyne­col La­pa­rosc 1998;1:29-37
Qu­er­le­u D, Leb­lanc E. Au­dit of pre­ope­ra­ti­ve and early comp­li­ca­ti­ons of la­pa­ros­co­pic lymph no­de dis­sec­ti­on in 1000 gyne­co­lo­gic can­cer pa­ti­ents. Am J Obs­tet Gyne­col 2006;195:1287-1292
Phing SV. Anes­the­si­a for ro­bo­tic-as­sis­ted ra­di­cal pros­ta­tec­tomy: con­si­de­ra­ti­ons for la­pa­ros­copy in the Tren­de­len­burg po­si­ti­on. Ana­esth In­ten­si­ve Ca­re 2007;35:281-285
Var­ma R, Gup­ta JK. La­pa­ros­co­pic entry tech­ni­qu­es: Cli­ni­cal gu­ide­li­ne, na­tio­nal sur­vey, and me­di­co­le­gal ra­mi­fi­ca­ti­ons. Surg En­dosc 2008;22:2686-2697
Au­de­bert AJ, Go­mel V. Ro­le of mic­ro­la­pa­ros­copy in the di­ag­no­sis of pe­ri­to­ne­al and vis­ce­ral ad­he­si­ons and in the pre­ven­ti­on of bo­wel in­jury as­so­cia­ted with blind tro­car in­ser­ti­on. Fer­til Ste­ril 2000;73:631-635
Hur HC, Gui­do RS, Man­su­ri­a SM. In­ci­den­ce and pa­ti­ent cha­rac­te­ris­tics of va­gi­nal cuff de­his­hen­ce af­ter dif­fe­rent mo­des of hyste­rec­to­mi­es. J Mi­nim In­va­si­ve Gyne­col 2007;14:311-317
Atw­wad JT, Isa­ac­son K. The har­mo­nic scal­pel and in­tra­ope­ra­ti­ve comp­li­ca­ti­ons. Obs­tet Gyne­col 1996;88:718-720
John­son N, Bar­low D, Let­haby A. Met­hods of hyste­rec­tomy: syste­ma­tic vi­ew and me­ta-analy­sis of ran­do­mi­sed tri­als BMJ 2005;330:1478-1420
Ibea­nu OA, Ches­son RR, Ec­hols KT. Uri­nary tract in­jury du­ring hyste­rec­tomy ba­sed on uni­ver­sal cystos­copy. Obs­tet Gyne­col 2009;113:6-10
Nez­hat C, Nez­hat F, Se­id­man DS. In­ci­sio­nal her­ni­as af­ter ope­ra­ti­ve la­pa­ros­copy. J La­pa­ro­en­dosc Adv Surg Tech 1997;7:111-115
Abu-Rus­tum NR. Sub­cu­ta­neo­us tu­mor imp­lan­ta­ti­on af­ter la­pa­ros­co­pic pro­ce­du­res in wo­men with ma­lig­nant di­sea­se. Obs­tet Gyne­col 2004;103:480-487
Gar­rett AJ. To­tal la­pa­ros­co­pic hyste­rec­tomy: The Bris­ba­ne le­ar­ning cur­ve AN­ZOG 2007;47:65-69
Fal­co­ne T, Wal­ters MD. Hyste­rec­tomy for be­nign di­sea­se Obs­tet Gyne­col 2008;111:753-767