Kontraseptif Yöntemler (Doğum Kontrol Yöntemleri)

Kontraseptif Yöntemler (Doğum Kontrol Yöntemleri)

Kontraseptif Yöntemler (Doğum Kontrol Yöntemleri)

Türkiye’de T Cu 380A, Multiload (MLCu250 ve 375) ve Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag) gibi çeşitleri bulunmaktadır. Poliüretandan yapılmışlardır. Gövdelerinde ve kollarında bakır bant ya da tel içerirler. Geriye dönüşümlü, emniyetli ve kontraseptif etkisi çok yüksek olan yöntemlerdir. Genel olarak başarısızlık hızı ilk kullanım yılı için 100 kadında 3-5 arasındadır. Bakır T-380 A’larda bu hızın %1’den az olduğu bildirilmektedir. 5 – 10 yıl süreyle etkilidirler.

1. 1.Rahim İçi Araçlar (RİA)

2. a.Bakırlı RİA’lar:

Yöntemin tanımı: Türkiye’de T Cu 380A, Multiload (MLCu250 ve 375) ve Nova T (TCu 200Ag ve 380Ag) gibi çeşitleri bulunmaktadır. Poliüretandan yapılmışlardır. Gövdelerinde ve kollarında bakır bant ya da tel içerirler. Geriye dönüşümlü, emniyetli ve kontraseptif etkisi çok yüksek olan yöntemlerdir. Genel olarak başarısızlık hızı ilk kullanım yılı için 100 kadında 3-5 arasındadır. Bakır T-380 A’larda bu hızın %1’den az olduğu bildirilmektedir. 5 – 10 yıl süreyle etkilidirler.

Etki Mekanizması: Bakırlı RİA’lar aşağıda belirtilen üç etki mekanizmasının kombinasyonu sonucu gebeliği önlerler:

1. 1.Üst genital kanala spermlerin gçişini önleyerek.

2. 2.Yumurta hücresinin (ovum) transportunu inhibe ederek,

3. 3.Fertilizasyonu inhibe ederek.

Uygulanması

Yeterli bir danışmanlıktan sonra RİA kullanmaya karar veren kadına, yönteme spesifik daha ayrıntılı bilgi verilmeli ve sırası ile şu basamaklar izlenmelidir:

1. 1.Tüm kontrendikasyonları ayırt edebilecek ayrıntıda medikal öykü alınmalıdır

2. 2.Pelvik muayenede, spekulum uygulanarak serviks bimanuel muayene ile de uterus ve adneksler değerlendirilmelidir.

3. 3.Laboratuvar: Gerekiyor ise Hb ve Hct bakılabilir, servikal sitoloji için Pap-Smear alınması iyi bir tıbbi uygulamadır.

4. 4.RİA’nın uygulanması.

Uygulama Zamanı:

⦁ Interval uygulama: Bakırlı RİA kadının gebe olmadığından emin olunan herhangi bir zamanda uygulanabilir, adetli olması gerekmez. Gebelik kuşkusunun ekarte edilmesi için en uygun uygulama zamanı siklusun ilk 12 günüdür. Ek yöntem gerekmez.

⦁ Düşük sonu (postabortus) uygulama: RİA, enfeksiyon belirtisi olmamak koşulu ile 1.trimester spontan düşük, MR ve kürtajdan hemen sonra veya ilk hafta içinde uygulanabilir. RİA uygulamak için düşükten sonra adet görülmesini beklemek tıbbi yönden gereksizdir. İkinci trimester düşüklerden sonra spontan atılma olasılığı nedeniyle girişim ertelenebilir.

⦁ Doğum sonu (postpartum) uygulama: Doğum sonu plasenta atıldıktan sonraki on dakika içerisinde, doğumda aşırı kanama olmamış ise, enfeksiyon riski yoksa RİA uygulanabilir. Doğum sonu hemen uygulama yapılmadı ise ilk iki gün içinde de uygulanabilir. Aksi halde RİA uygulanması, perforasyon riski nedeni ile postpartum 4.hafta sonuna kadar ertelenmelidir.

RİA uygulama aşamasında en özenle üzerinde durulması gereken ise enfeksiyon kontrolü için tüm koşulların sağlanmış olmasıdır. Böylece hem başvuranlar hem de sağlık personeli için hepatit B ve AIDS dahil cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların bulaşma riski en aza indirilmiş olur.

Olumlu Yönleri

⦁ Güvenli ve çok etkili, geriye dönüşümlü yöntemlerdir.

⦁ Yöntemin kullanımı cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır.

⦁ Kullanımı kolaydır

⦁ Uygulandıktan sonra uzun süre etkilidir.

⦁ Emzirenler için uygundur

⦁ Çıkarıldığında fertilitenin dönmesi gecikmez.

Olumsuz Yönleri

⦁ Uygulama ve çıkarılması konu ile ilgili eğitilmiş sağlık personeli gerektirir.

⦁ Cinsel yolla bulaşan hastalık riskinde olanlar için uygun bir yöntem değildir.

⦁ Uygulamadan sonra birkaç ay adetlerde artma, ağrı ve ara kanamaları yapabilir.

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

Sağlıklı her yaştaki kadın (nullipar veya multipar) menarştan menopoza dek istediği sürece RİA kullanabilir. Ancak uygulamanın mutlaka konu hakkında bilgili, yetkili ve deneyimli bir sağlık personeli tarafından yapılması gerekir. Cinsel yolla bulaşan hastalık riski olan kadınlar mutlaka ikili yöntem kullanmalıdır.

Kesin olarak Bakırlı RİA uygulanılmaması gerekenler

⦁ Gebelik veya kuşkusu

⦁ Puerperal sepsis

⦁ Septik abortustan hemen sonra

⦁ Uterin kaviteyi ilgilendiren şekil bozukluğu olanlar (konjenital anomali, fibroid vb.)

⦁ Serviks kanseri

⦁ Endometrium kanseri

⦁ Mevcut pelvik enfeksiyon (PID)

⦁ Pelvik tüberküloz

⦁ Kötü huylu trofoblastik hastalık öyküsü

⦁ Tanı konmamış vajinal kanama.

Yan Etkileri

RİA’lar uygun vaka seçildiğinde son derece emin ve emniyetle kullanılabilecek KS yöntemlerdir. Kullanımı izleyen ilk aylada adet miktarında artma, dismenore, adetler arası lekelenme görülebilir. Bu belirtiler genellikle 3-4 ay sonra kendiliğinden geçer.
RİA uygulanmasının üzerinden 6 ay geçmesine rağmen yukarıda belirtilen semptomlar kullanıcıyı rahatsız edecek ölçüde devam ediyorsa vaka özenle değerlendirilmelidir.

Olası komplikasyonlar ve yapılması gerekenler:

⦁ Uterus perforasyonu: çok nadir rastlanır. Araç uygulanırken, yeterli el becerisi olmayan uygulayıcı personel tarafından yapılr. Doğru uygulanmış RİA’nın daha sonra spontan olarak perforasyon yapması söz konusu değildir. Yapılması gereken: perforasyona kesin tanı konulduktan sonra RİA’nın laparoskopik veya laparotomi girişimi ile çıkarılmasıdır. Inert RİA’larda bu şart değilse de bakırlıların periton irritasyonu nedeni ile mutlaka çıkarılması gerekir.

⦁ Gebelik: uterus içinde RİA varken çok nadir de olsa gebelik olabilir. Yapılması gereken: kadın bu gebeliğin devamını istemiyor ise, gebelik sonlandırılmalıdır. Eğer kadın bu gebeliğin devamını istiyorsa, gebelik 1.trimesterde ise, RİA çıkarılır, gebelik devam eder. Gebelik 2.trimesterde ise artık RİA’nın iplikleri görülmüyor olabilir. Görülüyorsa da, plasenta ve RİA arasında oluşmuş olan bağ nedeni ile RİA çıkarılmaz. Ancak vaka sık izlenir. RİA varken gebelik oluşmasındaki risk, ikinci trimester septik abortus ve prematür doğumdur. Bu nedenle devamı istenilen gebeliklerde gebelik 1.trimesterde ise RİA mutlaka çıkarılmalıdır. RİA çıkarıldığında bu gebeliğin spontan abortusla sonlanması ihtimali çok azalır. Düşük olsa bile bu septik bir düşük olmaz. Gebelik ikinci trimesterde ve devamı isteniyorsa, belirtildiği gibi RİA yerinde bırakılır ancak kadın yukarıda sözü edilen riskler nedeni ile dikkatle izlenir.

⦁ Ektopik Gebelik: RİA ektopik gebeliğe asla neden olmaz, ancak RİA uterus içi gebeliği çok etkili olarak önlediği halde aynı derecede ekstra uterin gebeliği önleyemediği için RİA kullananlarda, ektopik gebelik görülebileceği unutulmamalı ve gebelik kuşkusunda vaka bu açıdan da iyi değerlendirilmelidir.

⦁ Pelvik Enfeksiyon (PID): RİA kullananlarda ender olarak ortaya çıkan, önemli komplikasyonlardan olan pelvik enfeksiyonun görülmesi, uygulamayı izleyen ilk bir yıl içerisinde, ancak özellikle de ilk 4 ay içerisinde daha sıktır. Genellikle cinsel yolla bulaşan hastalık riskinde olanlarda (çok eşli cinsel ilişkisi olanlar) görülür. Yapılması gereken: Klinik tanı konulduğunda olanak varsa servikal akıntıdan kültür alınıp antibiotik tedavisi başlanılmalıdır. Tedaviden 24-48 saat sonra vaka tekrar değerlendirilmelidir. Bu kontrolde RİA çıkarılarak antibiotik tedavisine devam edilmelidir. PID tedavisinden sonra en az üç ay süre ile RİA uygulanmamalıdır. Kişi PID’nin tekrarlaması yönünden risk altında ise RİA’dan başka bir etkili yöntem önerilmelidir.

RİA kullananlarda olabilecek bazı durumlar:

⦁ RİA ipliğinin görülmemesi, bazen iplikler servikal kanalın içine doğru kıvrılmış olarak durur ve spekulum muayenesinde görülmeyebilirler, servikal kanalın içi hafifçe dişsiz-uzun pensetle kontrol edilir. Çoğu kez iplikler böylece bulunur. Diğer bir olasılık RİA’nın uterus içerisindenormal duruşunu değiştirmiş olabileceğidir. Bu durumda uterin kavite kontrolü ile RİA tesbit edilip çıkarılır ve bir yenisi uygulanır. RİA ipliklerinin görülmemesinde akla sessiz perforasyon da gelmeli ve vaka bu yönden değerlendirilmelidir.

RİA ipliklerinin görülmemesinde RİA varken oluşabilecek gebelik te düşünülmeli ve ayırıcı tanıya gidilmelidir. RİA uygulanan kadına eğer kendisi kontrol etmek isterse vajende iplikleri nasıl hissedebileceği öğretilmelidir. Çok sık olmamak koşulu ile arada bir kontrol edebileceği söylenilmelidir.RİA uygulanan kadının üç ay sonra yapılacak ilk kontrolünden sonra yılda bir kez kontrol olması gerektiği belirtilmeli ancak endişesi olursa veya beklenmeyen ya da normal dışı bir durumla karşılaşırsa kliniğe hemen başvurmasının uygun olacağı vurgulanmalıdır.

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri

⦁ Adet gecikmesi, gebelik kuşkusu

⦁ Aşırı vajinal kanama (süre ve/veya miktar olarak normal adetin iki katından fazla)

⦁ Halsizlik, ateş, titreme, alt karın ağrısı

⦁ Anormal vajinal akıntı

⦁ İpliklerin kaybolması, ele kısa ya da uzun gelmesi

⦁ RİA’nın atılması

⦁ Karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı

1. b.Hormonlu RİA’lar

Yöntemin tanımı

Halen gövdesinde progesteron içeren (progestasert) ve Levonorgestrol içeren (LNg-20) türleri vardır. Progestasert’te, total 38 mg progesteron mevcuttur ve günde 75 mcg progesteron uterus içerisine salınır. Yöntem 1 yıl süre ile etkilidir. Levonorgestrol RİA’dan ise (L Ng-20) günde 20 mcg levonergestrol uterus içerisine salınır. Yöntem 5 yıl süre ile etkilidir. Başarısızlık hızı binde 1’dir.

Etki Mekanizması

Hormonlu RİA’larda asıl etki lokal hormonal etkidir. Endometriyal proliferasyon engellenerek, implantasyona elverişsiz hale gelir. Servikal mukusun kalınlaşmasıyla spermlerin uterusa geçişi önlenir. Hormonlu RİA’lar ovulasyonu etkilemez.

Kullanımı

⦁ İnterval uygulama: LNG-RİA siklusun ilk 7 günü içinde uygulanabilir, ek yöntem gerekmez. Bunun dışında kadının gebe olmadığından emin olunan herhangi bir zamanda da uygulanabilir ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya cinsel perhiz) kullanılmalıdır.

Olumlu Yönleri:

⦁ Güvenli ve çok etkilidirler

⦁ Uzun süre korur

⦁ Geri dönüşümlüdür

⦁ Cinsel ilişkiden bağımsızdır

⦁ Emziren kadınlar için uygundur

⦁ Menoraji yakınmasını tedavi eder, adetlerde kan kaybını %90 azaltır

⦁ Pelvik enfeksiyonu azaltır

⦁ Bırakıldığında doğurganlık hemen geri döner

Olumsuz Yönleri

⦁ Adet düzensizliği yapar, uygulamadan sonraki ilk 6-12 hafta kanamalı gün sayısı artar

⦁ İlk bir yılda kullananların %65’inde amenore ve hipomenore görülür

⦁ Adetler arası kanama ilk 12 aya dek uzayabilir.

⦁ Uygulama ve çıkarılması konu ile ilgili eğitilmiş sağlık personeli gerektirir.

⦁ Cinsel yolla bulaşan hastalık riskinde olanlar için uygun bir yöntem değildir.

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

Sağlıklı her yaştaki kadın (nullipar veya multipar) menarştan menopoza dek istediği sürece RİA kullanabilir. Ancak uygulamanın mutlaka konu hakkında bilgili, yetkili ve deneyimli bir sağlık personeli tarafından yapılması gerekir. Cinsel yolla bulaşan hastalık riski olan kadınlar mutlaka ikili yöntem kullanmalıdır.

Kesin olarak Hormonlu RİA uygulanılmaması gerekenler,

⦁ Gebelik veya kuşkusu

⦁ Puerperal sepsis

⦁ Septik abortustan hemen sonra

⦁ Uterin kaviteyi ilgilendiren şekil bozukluğu olanlar (konjenital anomali, fibroid vb.)

⦁ Serviks kanseri

⦁ Mevcut meme kanseri

⦁ Endometrium kanseri

⦁ Mevcut pelvik enfeksiyon (PID)

⦁ Pelvik tüberküloz

⦁ Kötü huylu trofoblastik hastalık öyküsü

⦁ Tanı konmamış vajinal kanama.

Yan Etkileri

⦁ Memelerde dolgunluk

⦁ Akne

⦁ Ruhsal durum değişikliği

⦁ Karında şişlik

⦁ Baş ağrısı

⦁ Menstrüel kanamanın azalması, amenore

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri:

⦁ Adet gecikmesi

⦁ Halsizlik, ateş, titreme, devam eden ve kramp tarzında alt karın ağrısı

⦁ Anormal vajinal akıntı

⦁ İpliklerin kaybolması, ele kısa veya uzun gelmesi

⦁ RİA’nın atılması

⦁ Karın ağrısı, cinsel ilişki sırasında ağrı

1. 2.Kombine Hormonal Kontraseptifler

2. b.Kombine Oral Kontraseptifler

Yöntemin tanımı

Kombine oral kontraseptifler (KOK) sentetik östrojen (Ethynyl estradiol veya mestranol) ve çeşitli progestinlerden (norethindrone, norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, norgestrel, levonorgestrel, norethynodrel, desogestrel, norgestimate) birini içerir. Düşük doz KOK’larda estrojen içeriği 30mcg ve daha azdır. 21, 22 veya 28 günlük paketler halinde sunulmaktadır. Türkiye’de halen 21 günlük paketler bulunmaktadır. Kullanım etkililiği % 92 ile %99,7 arasında değişmektedir.

Etki Mekanizması

KOK’lar, düzenli ve usulüne uygun kullanıldığı taktirde içerdikleri östrojen ve progestinin etkisi ile, ovulasyonun baskılanması, servikal mukusun kalınlaşmasıyla spermlerin geçişinin engellenmesi, endometriyumun incelerek implantasyona elverişsiz hale gelmesi sonucu gebeliği çok etkili olarak önler.

Kullanımı

Kadın adetinin ilk 5 günü içindeyse hapa hemen başlanabilir, ek yöntem gerekmez. Adetinin 6. gününden itibaren gebe olmadığından emin olunduğunda hapa başlanabilir. Ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya abstinens – cinsel perhiz) kullanılması gerekir. Doğum sonrası emziriyorsa 6 aydan sonra, emzirmiyorsa 21. günden sonra hapa başlanabilir. Düşük sonrası ilk 7 gün içinde hapa başlanabilir, ek yöntem gerekmez.

21 gün boyunca hergün, tercihen yaklaşık aynı saatlerde bir hap yutulur. Hap bitince 7 gün ara verilir, birkaç gün içinde kanama başlar, ancak kanama gününden bağımsız olarak 8. gün yeni pakete başlanır.

Olumlu Yönleri

⦁ Kullanımı kolay, son derece etkili ve cinsel ilişki zamanından bağımsız yöntemlerdir.

⦁ Adet kanamaları, miktarca daha az, daha kısa ve düzenli hale gelir.

⦁ Demir eksikliği anemisi riskini azaltır.

⦁ Premenstruel gerginlik ve endometriyozisle ilgili şikayetler azalır.

⦁ Dismenoreyi tedavi eder.

⦁ Aknelere iyi gelebilir.

⦁ Benign meme hastalıklarını (Kist, Fibroadenom vb.) azaltır.

⦁ Benign over kistlerinin oluşumunu azaltır.

⦁ Romatoid artrit riskini azaltır.

⦁ Ektopik gebeliği önler.

⦁ Endometriyal kanser ve over kanseri riskini azaltır.

⦁ Pelvik enfeksiyon riskini azaltır.

⦁ Osteoporoz riskini azaltır

⦁ Etkileri ve yan etkileri çok iyi incelenmiştir.

⦁ Bırakıldığı zaman fertilite kısa sürede geri döner.

⦁ Beklenen yaşam süresini uzatır.

Olumsuz Yönleri

⦁ Her gün hap alınmasının hatırlanması gerekir.

⦁ Bazı kadınlar kilo alabilir

⦁ Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir.

⦁ Bazı ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbuzaton, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle) etkileşimi vardır.

⦁ Çok ender olmakla birlikte, özellikle sigara içen kadınlarda, dolaşım bozukluklarına neden olabilir.

⦁ Kan basıncını yükseltebilir.

⦁ Klamidya enfeksiyon riskini artırır.

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre):

Sağlıklı her yaştaki kadın (nullipar veya multipar) menarştan menopoza dek istediği sürece KOK kullanabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek risk altındaki kadınların mutlaka ikili yöntem (hap + kondom) kullanmaları hatırlatılmalıdır. Emziren kadınların sütün niteliğini ve miktarını etkilediği için, bebek 6 aylık olana kadar KOK kullanmaması gerekir. 35 yaş üzerinde ve günde 15 ve daha fazla sigara içen kadınların KOK kullanmaması uygun olur. Herhangi bir sağlık sorunu olan ve/veya geçirilmiş ciddi sağlık sorunları olan, ve/veya başka ilaç kullanmak zorunda olan kadınların çoğu da KOK kullanabilirler, ancak bu kadınların yönteme uygunluğunun aile planlaması konusunda bilgili bir sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Kesinlikle KOK Kullanmaması Gerekenler:

⦁ Halen gebe veya gebelik kuşkusu olanlar,

⦁ 35 yaş üzerinde ve günde 15’den fazla sigara içenler

⦁ Kardiyovasküler hastalık için birden fazla risk faktörü olanlar (ileri yaş, sigara, diyabet ve hipertansiyon gibi)

⦁ 6 haftadan küçük bebeği olan ve emziren anneler (ayrıca bebeği 6 aydan küçük olup emziren annelerin de sütün azalması nedeniyle kullanmaması uygun olur)

⦁ Kan basıncı 160/100 mmHg üzerinde olanlar

⦁ 35 yaş üzerinde migreni olanlar veya yaşa bağlı olmaksızın auralı migreni olanlar

⦁ Komplikasyonlu diyabeti olanlar

⦁ Meme kanseri veya meme kanseri öyküsü olanlar,

⦁ Geçmişte veya halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalığı (tromboflebit, felç, akciğer embolisi vb.) olanlar,

⦁ Kalp hastalığı veya kuşkusu olanlar,

⦁ Aktif viral hepatiti, dekompanze sirozu veya karaciğer tümörü olanlar

Yan Etkileri

⦁ Bulantı, kusma

⦁ Memelerde duyarlılık

⦁ Adet miktarının azalması, amenore veya adetler arası lekelenme

⦁ Baş ağrısı

⦁ Baş dönmesi

⦁ Kilo artışı

Oral kontraseptif kullananların çoğu hiçbir yan etki ve yakınma olmaksızın yönteme uzun yıllar devam ederler. Yöntemden memnuniyette, yönteme başlarken verilen danışmanlık hizmeti çok önemlidir. Yöntemi kullanacak kişiye, yukarıdaki yan etkilerden bazılarının, başlangıçta görülebileceğini, sağlık açısından hiçbirinin önemli olmadığı, bunların zamanla kendiliğinden geçeceği, danışmanlık sırasında anlatılmalı; Eğer harhangi bir endişesi olursa sağlık kuruluşuna hemen başvurabileceği belirtilmelidir. Bu durumda yöntem kullanıcı, yönteme ilişkin kendisini daha rahat hisseder.

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri

⦁ Şiddetli karın ağrısı

⦁ Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı

⦁ Şiddetli başağrısı, kuvvet ya da his kaybı

⦁ Şiddetli uyluk ya da bacak ağrısı

⦁ Ani görme kaybı ya da bulanık görme, konuşma bozukluğu.

⦁ Sarılık

⦁ Adet olmaması

1. c.Kombine Enjekte Edilen Kontraseptifler (KEEK)

Yöntemin tanımı:

Doğal östorojen ve progesteron olarak “estradiol valerate 5mg + noretisteron enantate 50mg” (Mesigyna®) ve “estradiol cypionate 5mg + medroxyprogesteron asetat 25 mg” (Cyclofem) içeren iki preparatı bulunmaktadır. Türkiye’de halen Mesigyna® (1997 yılından beri) bulunmaktadır.

Etki Mekanizması

KEEK’ler, içerdikleri, östrojen ve progestinin etkisi ile, ovulasyonun baskılanması, servikal mukusun kalınlaşmasıyla spermlerin geçişinin engellenmesi, endometriyumun incelerek implantasyona elverişsiz hale gelmesi sonucu gebeliği önler

Kullanımı:

Kadın adetinin ilk 7 günü içindeyse yönteme hemen başlanabilir, ek yöntem gerekmez. Adetinin 8. gününden itibaren gebe olmadığından emin olunduğunda enjeksiyona başlanabilir. Ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya abstinens – cinsel perhiz) kullanılması gerekir. Doğum sonrası emziriyorsa 6 aydan sonra, emzirmiyorsa 21. günden sonra enjeksiyona başlanabilir. Düşük sonrası ilk 7 gün içinde hemen başlanabilir, ek yöntem gerekmez.

Düzenli olarak 4 haftada bir kez kombine aylık enjeksiyon uygulanır. Tekrarlayan enjeksiyonlar ± 7 gün içinde yapılabilir. Enjeksiyon tarihini 7 günden fazla geçmiş ise kadının gebe olmadığından emin olunduğunda enjeksiyon yapılabilir ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya cinsel perhiz) kullanılmalıdır.

Olumlu Yönleri

⦁ Gebelikten koruyucu etkisi çok yüksektir.

⦁ Bırakıldığında doğurganlık hemen geri döner.

⦁ Kullanılması kolaydır.

⦁ Menarştan menopoza dek kullanılabilir

⦁ Over kistlerinden, over kanserinden korur.

Olumsuz Yönleri

⦁ Bazı kadınlar kilo alabilir

⦁ Bazen ara kanaması ve lekelenme olabilir.

⦁ Bazı ilaçlarla (barbitüratlar, fenitoin, fenilbuzaton, rifampisin ve diğer bazı antibiyotiklerle) etkileşimi vardır.

⦁ Çok ender olmakla birlikte, özellikle sigara içen kadınlarda, dolaşım bozukluklarına neden olabilir.

⦁ Kan basıncını yükseltebilir.

⦁ Klamidya enfeksiyon riskini artırır.

Uygunluk Kriterleri(DSÖ Kriterlerine Göre)

Sağlıklı her yaştaki kadın (nullipar veya multipar) menarştan menopoza dek istediği sürece KEEK kullanabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek risk altındaki kadınların mutlaka ikili yöntem (enjeksiyon + kondom) kullanmaları hatırlatılmalıdır. Emziren kadınların sütün niteliğini ve miktarını etkilediği için, bebek 6 aylık olana kadar KEEK kullanmaması gerekir. 35 yaş üzerinde ve günde 15 ve daha fazla sigara içen kadınların KEEK kullanmaması uygun olur. Herhangi bir sağlık sorunu olan ve/veya geçirilmiş ciddi sağlık sorunları olan, ve/veya başka ilaç kullanmak zorunda olan kadınların çoğu da KEEK kullanabilirler, ancak bu kadınların yönteme uygunluğunun aile planlaması konusunda bilgili bir sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Kesinlikle KEEK Kullanmaması Gerekenler:

⦁ Halen gebe veya gebelik kuşkusu olanlar,

⦁ Kardiyovasküler hastalık için birden fazla risk faktörü olanlar (ileri yaş, sigara, diyabet ve hipertansiyon gibi)

⦁ 6 haftadan küçük bebeği olan ve emziren anneler (ayrıca bebeği 6 aydan küçük olup emziren annelerin de sütün azalması nedeniyle kullanmaması uygun olur)

⦁ Kan basıncı 160/100 mmHg üzerinde olanlar

⦁ 35 yaş üzerinde migreni olanlar veya yaşa bağlı olmaksızın auralı migreni olanlar

⦁ Komplikasyonlu diyabeti olanlar

⦁ Meme kanseri veya meme kanseri öyküsü olanlar,

⦁ Geçmişte veya halen tromboembolik ya da diğer vasküler hastalığı (tromboflebit, felç, akciğer embolisi vb.) olanlar,

⦁ İskemik kalp hastalığı veya öyküsü olanlar,

⦁ Aktif viral hepatiti, dekompanze sirozu veya karaciğer tümörü olanlar

Yan Etkileri

⦁ Adet düzeninde aksama

⦁ Baş ağrısı

⦁ Baş dönmesi

⦁ Halsizlik, yorgunluk

⦁ Memelerde hassasiyet

⦁ Kilo artışına neden olabilir

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri

⦁ Adet olmaması

⦁ Enjeksiyon yapılan yerde ağrı, kızarıklık, şişlik olması

⦁ Şiddetli baş ağrısı

⦁ Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı

⦁ Şiddetli karın ağrısı

⦁ Şiddetli uyluk, bacak ağrısı

⦁ Görme, konuşma bozukluğu

1. 3.Sadece Progestin İçeren Kontraseptifler

2. b.Sadece Progesteron İçeren Enjektabl Kontraseptifler

Yöntemin tanımı

⦁ Depo medroksiprogesteron asetat (DMPA) Her dozu 150 mg DMPA içerir; 3 ayda bir im. uygulanır. Türkiye’de 2004 yılından beri kullanılmaktadır.

⦁ Noretisteron enantat (NET-EN) her dozu 200 mg NET-EN içerir 2 ayda bir im uygulanır. Türkiye’de halen mevcut değildir.
(İlk kullanım yılındaki başarısızlık hızı 100 kadın yılında 0.1 den azdır). Kontraseptif etki uygulamayı izleyen 24 saat içerisinde başlar. Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi 5-7 ay kadar gecikebilir.

Etki Mekanizması

⦁ Ovulasyonu suprese eder

⦁ Servikal müküsü kalınlaştırarak spermlerin geçişini engeller,

⦁ Endometriyumu ince, atrofik hale getirir.
Yukarıdaki üç etki mekanizmasının kombinasyonu sonucunda gebeliği, cerrahi sterilizasyon düzeyinde çok etkili olarak önler.

Kullanımı (DMPA)

Kadın adetinin ilk 7 günü içindeyse DMPA’ya hemen başlanabilir, ek yöntem gerekmez. Adetinin 8. gününden itibaren gebe olmadığından emin olunduğunda enjeksiyona başlanabilir. Ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya abstinens – cinsel perhiz) kullanılması gerekir. Doğum sonrası emziriyorsa 6 haftadan sonra, emzirmiyorsa doğumdan hemen sonra enjeksiyona başlanabilir. Düşük sonrası ilk 7 gün içinde hemen başlanabilir, ek yöntem gerekmez. Tekrarlayan enjeksiyonlar DMPA için 12 hafta aralarla yapılır. Gecikme halinde enjeksiyonun yapılması gereken tarihten itibaren 4 hafta içinde enjeksiyon yapılabilir, ek yöntem gerekmez. Daha fazla gecikme olması halinde kadının gebe olmadığından emin olunduğunda enjeksiyon yapılabilir, ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya cinsel perhiz) kullanılması gerekir.
Enjekte edilen depo-progestinler adet gecikmesi, adet düzensizliği veya adet miktarında azalmaya neden olabilirler, bu nedenle yöntemi kabul edenlere yapılacak danışmanlıkta bu hususlarda kişi iyice aydınlatılmalı ve bu belirtilerin sağlık yönünden hiçbir sakıncası olmadığı anlatılmalıdır. Yine danışmanlıkta, yöntem bırakıldığında doğurganlığın dönmesinde bir süre gecikme olabileceği (5-7 ay) belirtilmelidir.

Yöntemi kullanmak isteyen, post-partum (doğum sonrası) vaka ise; Eğer emziriyor ise ilk enjeksiyon postpartum 6 hafta sonra yapılmalıdır. Bu süre geçirildi ve post partum amenore devam ediyor ise kadının gebe olmadığından emin olduktan sonra enjeksiyon yapılmalıdır. Eğer emzirmiyor ise, ilk enjeksiyon doğumdan 3-4 hafta sonra yapılabilir.

Olumlu Yönleri

⦁ Geriye dönüşümlü, kolay uygulanan, çok etkili bir yöntemdir.
⦁ Emzirenler tarafından kullanılabilir
⦁ 18 – 45 yaş arasında güvenle kullanılabilir.
⦁ Sigara içenler de kullanabilir
⦁ Endometrium ve over kanserlerine karşı koruyucudur.
⦁ Pelvik enfeksiyonlardan korur.
⦁ Ektopik gebelik ve demir yetersizliği anemisini önler
⦁ Safra kesesi hastalığı, kalp kapak hastalığı, orak hücreli anemisi olanlarda da kullanılabilir.
⦁ Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır.

Olumsuz Yönleri

⦁ Adet düzensizliğine neden olabilir.
⦁ Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruyucu değildir.
⦁ Yöntem bırakıldığında fertilitenin dönmesi bir süre gecikebilir.
⦁ Kilo artışına neden olabilir
⦁ Enjeksiyon yaptırma gereği

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

18 – 45 yaş arasındaki sağlıklı her kadın (nullipar veya multipar) istediği sürece DMPA kullanabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek risk altındaki kadınların mutlaka ikili yöntem (enjeksiyon + kondom) kullanmaları hatırlatılmalıdır. Herhangi bir sağlık sorunu olan ve/veya geçirilmiş ciddi sağlık sorunları olan, ve/veya başka ilaç kullanmak zorunda olan kadınların çoğu da DMPA kullanabilirler, ancak bu kadınların yönteme uygunluğunun aile planlaması konusunda bilgili bir sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Kesinlikle DMPA Kullanmaması Gerekenler:

⦁ Mevcut meme kanseri

Yan Etkileri

⦁ Adet düzeninde aksama:

1. oAmenore; sık görülür. Endometriyum atrofisine bağlıdır. Tedavi gerektirmez.

2. oLekelenme veya az kanama; genellikle ilk enjeksiyondan sonra görülür. Tedavi gerektirmez. Lekelenme uzun sürüyor ve kadın tarafından kabul edilmez ise kısa süreli non-steroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir.

3. oFazla veya uzamış kanama (8 günden veya kadının her zamanki adet kanamasının iki katından daha fazla); genellikle ilk enjeksiyondan sonra görülür. Eğer kanama kadının sağlığı için tehdit oluşturur veya kadın tarafından kabul edilmez ise enjeksiyonlar kesilebilir. Bu arada kısa süreli etinilestradiol veya non-steroid antienflamatuar ilaçlar kullanılabilir.

⦁ Baş ağrısı
⦁ Kilo artışı
⦁ Akne
⦁ Memelerde hassasiyet

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri

⦁ Adet olmaması (özellikle uzun süre düzenli adet döneminden sonra geciken menstrüel kanama)
⦁ Aşırı adet kanaması (süre veya miktar olarak normalin iki katından fazla)
⦁ Adetler arasında 7 günden uzun süren kanama
⦁ Enjeksiyon yapılan yerde ağrı, kızarıklık, şişlik olması
⦁ Şiddetli baş ağrısı
⦁ Şiddetli göğüs ağrısı, nefes darlığı
⦁ Şiddetli karın ağrısı
⦁ Sarılık
⦁ Görme, konuşma bozukluğu

1. c.İmplantlar

1960’lardan beri üzerinde çalışılan deri altı implantların çeşitli tipleri bulunmaktadır:

⦁ Levonorgestrel implantları; Norplant ve Jadelle
⦁ Etonorgestrel implantları; Implanon
⦁ Nestorone implantları; Elcometrine
⦁ Nomegestrol asetat implantları; Uniplant, Surplant

Bunlardan Türkiye’de 1994 yılında Norplant uygulanmaya başlanmışsa da halen mevcut bulunmamaktadır. İlk şekli her biri 36 mg levonorgestrel içeren 6 kapsülden oluşmaktaydı. Halen iki kapsüllü olarak üretilmektedir (Jadelle). Gerek 6 kapsüllü gerekse 2 kapsüllü şekli 5 yıl süre ile koruma sağlamaktadır.

Halen Türkiye’de yalnızca Implanon kullanılmaktadır. Implanon 68 mg etogestrel içeren tek kapsüllü bir cilt altı implantıdır. Sabit, düşük dozda progesteron (30mcg etonogestrel/gün) salınımı ile 3 yıl süre ile koruma sağlar. Yapılan araştırmalarda kullanıcıların hiçbirinde gebelik saptanmamıştır. Ancak yeni bir yöntem olduğundan daha uzun süreli kullanımına bağlı araştırmalar yapılmaktadır.

Etki Mekanizması:

Implanon da diğer, sadece progestin içeren kontraseptifler gibi;

⦁ Ovulasyonu süprese eder.
⦁ Servikal mukusu kalınlaştırarak, spermlerin geçişini engeller
⦁ Endometriyumu incelterek implantasyona elverişsiz hale getirir. Tüm bu etkilerin kombinasyonu ile gebeliği çok etkili olarak önler.

Kullanımı (Implanon):

Üç yılda bir kez cilt altına uygulanır. Uygulama ve çıkarma kolaydır, ancak uygulamayı yapacak personelin özel olarak konu ile ilgili eğitilmesi gerekir. Uygulama ve çıkarma lokal anestezi ile steril koşullar sağlanarak yapılır.
Implanon kullanacaklara yeterli danışmanlık yapılması çok önemlidir. Danışmanlıkta, yöntemin neden olabileceği ancak sağlık yönünden çok önemli olmayan adet değişiklikleri konusunda kullanıcı iyi aydınlatılmalıdır. Bu yapıldığı takdirde yönteme devam hızı yüksek olarak sürer.

Adetinin ilk 5 günü içindeyse Implanon hemen uygulanabilir, ek yöntem gerekmez. Adetinin 6. gününden itibaren gebe olmadığından emin olunduğunda uygulama yapılabilir, ancak 7 gün ek yöntem (kondom veya abstinens – cinsel perhiz) kullanılması gerekir. Doğum sonrası emziriyorsa 6 haftadan sonra, emzirmiyorsa doğumdan hemen sonra uygulanabilir. Düşük sonrası ilk 7 gün içinde uygulama yapılabilir, ek yöntem gerekmez.

Implanon adet düzensizliğine neden olabilir, bu nedenle yöntemi kabul edenlere yapılacak danışmanlıkta bu hususlarda kişi iyice aydınlatılmalı ve bu belirtilerin sağlık yönünden hiçbir sakıncası olmadığı anlatılmalıdır.

Implanon uygulanıldıktan ve çıkarıldıktan sonra koldaki işlemin yapıldığı bölgenin temiz-kuru tutulması, enfeksiyon yönünden dikkatli olunması önemlidir.

Olumlu Yönleri

⦁ Çok ve uzun süre etkilidir
⦁ Kullanılması kolaydır
⦁ Menarştan menopoza dek her yaşta güvenle kullanılabilir
⦁ Hatırlamayı gerektirmez
⦁ Cinsel ilişkiden bağımsızdır
⦁ Östrojene bağlı yan etki olmaz
⦁ Emzirenler de güvenle kullanabilir
⦁ Sigara içenler de kullanabilir
⦁ Çıkarılınca doğurganlık üç ay içinde geri döner

Olumsuz Yönleri

⦁ Adet düzensizliğine neden olabilir.
⦁ Kilo artışına neden olabilir
⦁ Uygulama ve çıkarma için eğitimli bir sağlık personeli gerekir.
⦁ Cerrahi girişime bağlı enfeksiyon, kanama, hematom gibi kompikasyonlara ender de olsa rastlanabilir.
⦁ Kullanıcı, kendi kendine yöntemi bırakamaz.
⦁ Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara karşı koruyucu değildir.

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

Sağlıklı her kadın (nullipar veya multipar) menarştan menopoza dek istediği sürece Implanon kullanabilir. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar için yüksek risk altındaki kadınların mutlaka ikili yöntem (enjeksiyon + kondom) kullanmaları hatırlatılmalıdır. Herhangi bir sağlık sorunu olan ve/veya geçirilmiş ciddi sağlık sorunları olan, ve/veya başka ilaç kullanmak zorunda olan kadınların çoğu da Implanon kullanabilirler, ancak bu kadınların yönteme uygunluğunun aile planlaması konusunda bilgili bir sağlık personeli tarafından değerlendirilmesi gerekir.

Kesinlikle Implanon Kullanmaması Gerekenler:

⦁ Mevcut meme kanseri

Yan Etkileri:

⦁ Menstrüel siklus değişiklikleri. Düzensiz ve uzamış kanamalar ilk yıl sık görülür. Amenore uygulamadan bir yıl sonra sık görülür.

⦁ Nadiren lokal rahatsızlıklar; uygulama ve çıkarma sırasında enfeksiyon, hematom, çıkardıktan sonra nedbe, yara izi.

⦁ Baş ağrısı, baş dönmesi,

⦁ Akne,

⦁ İştah ve kilo değişikliği,

⦁ Memelerde duyarlılık

⦁ Hirsutizm veya saç dökülmesi,

Sağlık Açısından Uyarı İşaretleri

⦁ Uygulama yerinde ağrı, kızarıklık, hassasiyet

⦁ Adet gecikmesi (gebelik kuşkusu)

⦁ Düzensiz ve aşırı vajinal kanama (miktar ve/veya süre olarak normalin iki katından fazla)

Şiddetli baş ağrısı

⦁ Görmede bulanıklık

⦁ Karnın alt bölgesinde şiddetli ağrı

1. d.Vajinal Halkalar (RİNGLER)

Hormon içeren silastik halkalar vajene yerleştirildiğinde, salınan hormonun özelliği ve düzeyine bağlı olarak sağlanır. Yöntemin olumlu yönü kullanıcı kontrolünde olmasıdır. Ancak yöntem bırakma yönünden bu olumsuzluk olarak da görülebilir.

Günümüzde Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen, levonorgestrol içeren ve üç ay süreyle kontrasepsiyon sağlayan ringler’le ilgili çalışmalar tamamlanmış olup üretimi için ruhsatlandırılmıştır. Ancak halen Türkiye’de bulunmamaktadır.

1. 4.Bariyer Yöntemler

2. b.Erkek Kondomu

Yöntemin tanımı

Kondom cinsel ilişkiden önce ereksiyon halindeki penise geçirilen lateks kauçuktan yapılmış ince kılıftır. Kontrasepsiyon sorumluluğunu erkeklerin de paylaşmasını sağlayan bir yöntemdir. Gebelikten ve CYBE’den korunma aracıdır. Kontraseptif etkililiği kullanıma bağlı olarak %86 – %97 arasında değişmektedir.

Etki Mekanizması

Ejekulasyon sırasında spermin kondom içerisinde hapsolarak kadın genital sistemine ulaşmasını engelleyerek etki eder.

Kullanımı

⦁ Her koitusta mutlaka yeni bir kondom kullanılmalıdır.

⦁ Kondom ısıdan uzak saklanmalıdır

⦁ Vazelin türü kayganlaştırıcılar kondomu bozacağından kullanılmamalıdır. Kayganlaştırıcı kullanılacaksa kondom ile uyumlu olduğundan emin olunmalıdır.

⦁ Kondom cinsel temas olmadan önce uygulanmalıdır.

⦁ Kondomun ucu baş ve işaret parmakları arasında sıkıştırılarak, sertleşmiş penis üzerine sıvazlayarak geçirilmelidir.

⦁ Cinsel ilişkinin bitiminde (ejakülasyon sonrasında) penisten sıyrılmasını engellemek için kondomu tutarak penis dışarı çekilmelidir.

⦁ Kullanımdan sonra kondom kontrol edilmelidir. Yırtık veya sızıntı varsa acil kontrasepsiyon uygulanmalıdır.

Olumlu Yönleri

⦁ Aile planlamasına erkek katılımını sağlar.

⦁ Güvenlidir

⦁ Ucuzdur ve kolay bulunur.

⦁ HIV/ AIDS ve diğer CYBE’lere karşı korunma sağlar

⦁ Erken boşalmanın önlenmesine yardımcı olabilir

⦁ Reçete ve tıbbi izlem gerektirmez

⦁ Gebelik kontrolü sorumluluğunu eşlerin paylaşmasını sağlar.

Olumsuz Yönleri

⦁ Cinsel ilişkiye bağımlıdır, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratabilir

⦁ Yeterli miktarda kondom bulundurulması önceden planlanmalıdır

⦁ Bazı çiftlerde (özellikle erkekte)duyarlılığı ve cinsel hazzı azaltabilir

⦁ Kullanımdan sonra yok edilmesi sorun olabilir

⦁ Lateks materyal yırtılabilir ya da ilişkiden sonra geri çekilirken sıyrılabilir. Bu durumda acil kontrasepsiyon uygulanması uygun olur.

⦁ Her cinsel ilişkide yeni bir tane kullanmak gerekir, bu da ek maliyet getirmektedir.
Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

⦁ Lateks alerjisi olan kişiler hariç her erkek ve eşi, rahat ve güvenli şekilde kondom kullanabilir. Kontrendikasyonu yoktur.

1. c.Kadın Kondomu

Yöntemin tanımı

Poliüretan bir kılıf ile iç ve dış olarak iki değişik boyda halkadan oluşur. Halkalardan küçük olanı kılıfın kapalı ucunda bulunur ve vajina içine, serviksi örtecek şekilde yerleştirilir. Açık ve büyük halka ise vulvada kalır.
Kadın kondomu 17 cm. uzunluğunda, yumuşak ve ince bir poliüretan tabakadan yapılmış, vajinanın içini tümüyle kaplayan, tek tarafı kapalı silindir bir kılıftır. Kılıfın açık olan ucunun etrafını saran ve bir tane de kapalı olan ucun içinde serbest olarak bulunan esnek iki tane halka bulunur. Kapalı kısımdaki halka serviksi sararken, açık uçtaki halka kısmen kadının dış genital organlarını örter. Tüm kadın kondomları tek kullanımlık olarak standart boyda üretilmekte ve kayganlaştırıcı olarak silikon kullanılmaktadır.

Etki Mekanizması

Kadın kondomu dış genital organlardan başlayarak tüm vajen iç yüzeyini ve serviksi örterek spermlerin uterus içine gitmesini önler.

Kullanımı

İç halka baş ve işaret parmağı arasında sıkıştırılır ve vajina içine doğru itilir. İç halka olabildiğince derine yerleştirilmelidir. Dış halka vajina girişini kaplamalıdır. Cinsel ilişkinin bitiminde kondomun dış halkası kendi etrafında çevrilerek poliüretan kılıfın ağzının kapanması ve semenin dökülmesinin önlenmesi sağlanır. Kullanımdan sonra yırtık ya da sızıntı olup olmadığı kontrol edilmeli. Yırtık ya da sızıntı varsa acil kontrasepsiyon uygulanmalıdır.

Olumlu Yönleri

⦁ Hem gebelikten hem de CYBE’den korur.

⦁ Lateks alerjisi olup erkek kondomu kullanamayanlar için uygundur

⦁ Cinsel ilişkiden saatler önce takılabilir, cinsel ilişkiyi kesintiye uğratmaz

⦁ Reçete ve tıbbi izlem gerektirmez

Olumsuz Yönleri

⦁ Kadın takmakta zorlanabilir, doğru yerleştirme deneyim gerektirir.

⦁ Erkek kondomuna göre daha pahalıdır.

⦁ Her ilişkide yeni bir kondom kullanılması gerekir, bu da ek maliyet getirir

⦁ Kullanımdan sonra yok edilmesi sorun olabilir

⦁ Cinsel hazzı az da olsa etkileyebilir

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)

Her kadın rahat ve güvenli şekilde kadın kondomu kullanabilir. Kontrendikasyonu yoktur.

1. d.Diyafram

Yöntemin tanımı

Bükülebilir bir halkaya tutturulmuş, kubbe şeklinde ince kauçuktan yapılmış bir araçtır. Serviksi spermlerin ulaşmasını engellemek üzere kapatacak şekilde vajina derinine yerleştirilir. Daha etkili olması için spermisitlerle birlikte kullanılması önerilir. Kontraseptif etkililiği kullanıma bağlı olarak %80-94 arasında değişmektedir. Türkiye’de bazı özel ünitelerde kısıtlı olarak zaman zaman bulunabilmektedir.

1. e.Spermisitler

Yöntemin tanımı

Aerosol, krem, jel, macun, supozituvar, vajinal köpük tablet ve vajinal sünger gibi türleri vardır. Spermisitlerdeki temel etkili madde, nonoxynol-9, octoxynol-9 ve menfegol’dür. Köpük spermisitler dışındakilerin tek başına KS amaçla kullanımı önerilmemektedir. Doğru, zamanında ve her koitusta kullanılmaları önemlidir. Kontraseptif etkililiği kullanıma ve formuna (ovül, krem, jel, köpük, vb) bağlı olarak %74-94 arasında değişmektedir.

Etki Mekanizması

Spermleri hareketsiz hale getirerek serviksten geçmelerini engellerler
Kullanımı Spermisitler, kontraseptif amaçla koitustan önce vajene uygulanır. Tablet, ovül şeklinde olanların koitustan 10-15 dakika önce uygulanması gerekir. Uygulamayı izleyen 1 saat içerisinde koitus olmaz ise uygulama tekrarlanmalıdır. Koitustan 6-8 saat sonraya kadar vajen yıkanmamalıdır

Olumlu Yönleri

⦁ Sistemik etkisi yoktur

⦁ Hemen etkilidir

⦁ Kayganlaştırıcı etkisi vardır, emziren ve premenopazal dönemdeki kadınlarda vajinal kuruluğu azaltır.

⦁ Reçete veya hekim muayenesi gerekli değildir.

Olumsuz Yönleri

⦁ Genital organlarda yanma ve iritasyona neden olabilir.

⦁ Etkililiği diğer modern yöntemlerden daha azdır

⦁ Bazı kadınlar vajinalarına elle temas etmekten hoşlanmayabilir

⦁ Kolaylıkla ve ucuz olarak temin edilemeyebilir.

Uygunluk Kriterleri(DSÖ Kriterlerine Göre)

Her yaştaki kadın doğurganlık durumuna bakılmaksızın spermisit kullanabilir. Ancak CYBE için yüksek risk altında olan kadınların kondomla kombine olarak kullanmaları uygun olur.
Yan Etkileri Ender ve önemsizdir. Kimyasal maddeye karşı duyarlılık ve allerji sonucu lokal iritasyon olabilir.

1. 5.Cerrahi Sterilizasyon;

Halen dünyada en yaygın olarak kullanılan en etkili kontraseptif yöntem cerrahi sterilizasyon olup toplam 200 milyondan fazla çift bu yöntemle gebelikten korunmaktadır.

Cerrahi sterilizasyon (kadında tüp ligasyonu, erkekte vazektomi) artık çocuk istemeyen aileler için uygun yöntemlerdir. Günümüz teknolojisi ile yöntemin geriye dönüşümü sağlanabilirse de bu işlem pahalı ve güçtür. Aynı zamanda başarı şansı da yüzde yüz değildir. Bu nedenle cerrahi sterilizasyon yöntemleri topluma, kişilere hizmetler sunulurken “geriye dönüşümü olmayan, kalıcı yöntemler” olarak tanıtılmalıdır.

Cerrahi sterilizasyon (tüp ligasyonu ve vazektomi) mutlaka steril koşulların olduğu, enfeksiyon kontrolü ilkelerinin eksiksiz uygulandığı, gereken optimum araç ve gerecin mevcut olduğu ortamlarda yapılmalıdır.

1. a.Tüp Ligasyonu

Yöntemin tanımı

Kadında cerrahi sterilizasyon, histerektomi gibi daha büyük operasyonlar sonucu oluşabilirse de, kontraseptif amaçla, ovum ve sperm transportunu engelleyen tüp ligasyonu yapılmaktadır. Kadınlarda her iki fallop tüpünün mekanik olarak kapatılması işlemidir. Kalıcı, çok etkili bir yöntemdir. İlk kullanım yılı için başarısızlık hızı tüp ligasyonunda %0.4 olarak bildirilmektedir.

Etki Mekanizması

Gebeliği oluşturacak üreme hücrelerinin (ovum ve sperm), üreme kanalında cerrahi olarak yapılan engelleme sonucu birleşememeleri ile kontraseptif etki meydana gelir.

Uygulama

Günümüzde abdominal yaklaşım ile tüp ligasyonu (TL) yapılmaktadır. Abdominal yaklaşımda tüplere ulaşmada kullanılan teknikler:

⦁ Laparoskopik

⦁ Mini Laparotomi

⦁ Laparotomi (sezaryen dahil)

Cerrahi girişim, zamanlaması yönünden, interval, postpartum veya postabortus dönemlerinde yapılabilir.

Tüp ligasyonu yapılanlara önerilmesi gerekenler:

⦁ Yapılan işlem basit olmakla birlikte, bir kaç gün alt karın bölgesinde ağrı duyulabilir. Bunun için analjezik alınabilir.

⦁ Evde bir kaç gün ağır iş yapılmamalı.

⦁ Bir hafta süre ile cinsel ilişkide bulunulmamalı.

⦁ İşlemden sonra şiddetli karın ağrısı, kesi yerinde kanama, enfeksiyon belirtisi olursa hemen kliniğe başvurulmalıdır.

⦁ Kesi yeri kuru ve temiz tutulmalıdır. İşlemden sonra 24 saat banyo yapılmamalıdır.

⦁ Dikişler kendiliğinden eriyen türde ise (bu husus belirtilmelidir)alınması gerekmez. Ancak ipek türü ise 5.gün dikişlerin alınması için kliniğe başvurulmalıdır.

⦁ Tüp ligasyonundan sonra ilk izleme, işlemi izleyen yedi gün içerisinde yapılmalıdır. Daha sonrası için özel bir izleme
zamanlamasına gerek yoktur. Yöntemi kullananın özel bir endişe veya sorunu olursa hemen kliniğe gelebileceği belirtilmelidir. Bunlar arasında adet gecikmesi, gebelik kuşkusu, alt karın bölgesinde tek taraflı şiddetli ağrı gibi durumlarda kliniğe mutlaka hemen başvurması gerektiği vurgulanmalıdır.

Olumlu Yönleri

⦁ Gebeliği önleme etkisi hemen başlar.
⦁ Tek bir uygulama ile doğurganlık çağının sonuna kadar gebelikten korunma sağlar
⦁ Çok etkili, güvenli bir yöntemdir.
⦁ Maliyeti bir defaya mahsusdur.
⦁ Cinsel ilişkinin zamanlamasından bağımsızdır.
⦁ İleri dönemlerde ortaya çıkan bir sağlık sorunu yoktur.
⦁ Adet düzeninde, cinsel fonksiyonlarda hiçbir değişiklik, etkilenme meydana gelmez.
⦁ Kullanıldığı sürece kontrol gerektirmez.

Olumsuz Yönleri

⦁ Kalıcı bir yöntemdir.
⦁ Küçükte olsa cerrahi bir işlemle yapılır ve bu işlemin az da olsa bazı komplikasyonları olabilir.
⦁ Düşük bir oranda da olsa başarısızlık durumunda ektopik gebelik riski vardır.
⦁ Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan korumaz.

Uygunluk Kriterleri (DSÖ Kriterlerine Göre)
18 yaş üzerindeki bütün kadınlara kendi isteği ve bilinçli onayı ile yapılabilir. Artık çocuk istemeyen aileler, gebeliğin medikal yönden yüksek risk taşıdığı kadınlar, artık gebelikten koruyucu yöntem kullanma ayrıntısı ile uğraşmak istemeyenler için uygundur.

Kontrendikasyonları:

Tüp ligasyonu için sürekli ve kesin medikal kontrendikasyon yoktur. Tüp ligasyonu işleminin hemen yapılmasını engelleyen durumlar vardır. Ancak tüp ligasyonu için en önemli sosyal kontrendikasyon eşlerin ileride çocuk arzusu konusunda emin olmamalarıdır.

Yan Etkileri

Yöntemin yapılış işlemine bağlı abdominal ağrı, omuz veya göğüste ağrı, bulantı, kusma gibi semptomlar görülebilir. Sağlık yönünden sorun yaratmazlar.

Komplikasyonları:

Cerrahi işleme bağlı, enfeksiyon, kanama, organ yaralanması (mesane, barsak, omentum gibi) anesteziye bağlı solunum depresyonu veya kan basıncında düşme gibi hemen müdahale gerektiren durumlar ortaya çıkabilir.

Uzun dönemdeki komplikasyonlar arasında;

⦁ Yöntemden pişman olma: Yöntemden pişman olma, işlem öncesi yeterli ve kapsamlı bir danışmanlıkla önlenebilir.
⦁ Yöntemin başarısızlığı sonucu gebelik: Gebeliğin ekstra uterin olma olasılığı fazladır. Yöntemin başarısızlığını önlemede ise işlemi yapan hekimin teknikle ilgili bilgi ve becerisinin yeterli olması çok önemlidir.

1. b.Vazektomi

Yöntemin tanımı

Erkekte vas deferenslerin kapatılması ile sperm transportunun engellenmesi olan vazektomi, basit, kolay bir işlemle gerçekleştirilir. Son derece etkili ve emniyetli bir yöntemdir. Artık çocuk istmeyen aileler için uygundur. Başarısızlık hızı %0.2 olarak bildirilmiştir.
Tüp ligasyonuna kıyasla hem işlem daha kolay ve basittir hem de işleme bağlı yan etki ve komplikasyonlar daha azdır. Vazektomi işlemi daima, poliklinik vakası olarak, lokal anestezi ile yapılır.

Etki Mekanizması

Erkeklerde vaz deferensin bağlanıp kesilmesi sonucu spermlerin meniye geçişini engelleyerek etkili olur.

Uygulama

Vas deferenslere ulaşmada uygulanan yaklaşımlar:

⦁ Klasik yöntem
⦁ Bistürisiz (non-scalpel) teknik

Vas deferenslere skrotum üzerine insizyon yapılarak ulaşılan klasik yöntem yerine giderek, non-scalpel teknik kullanılmaktadır. Bistüri kullanılmayan teknikte kanama, enfeksiyon gibi sorunların da daha az olduğu bildirilmektedir. Esasen her iki teknikte de vas defernslerin kapatılma işlemi aynıdır. Farklı olan vas deferenslere ulaşma tekniğidir. Bistürisiz vazektomi (Non-scalpel), steril koşullarda, lokal anestezi yapılan skrotum üzerine orta hatta özel geliştirilmiş bir disseksiyon forsepsi ile tek bir “puncture” yapılarak bir delikten yine özel bir halkalı klemple her iki vas tespit edilerek bulunup bağlanması ile gerçekleştirilir. Kesi yapılmadığı için deriye sütür konulması da gerekmez.

Vazektomi uygulananlara önerilmesi gerekenler:

⦁ İşlemden sonraki birkaç gün zorlayıcı, ağır iş yapılmamalıdır.
⦁ İlk 2 gün skrotal-destek kullanılması uygun olur. Ağrı için analjezik alınabilir.
⦁ İlk 2 gün yara temiz ve kuru tutulmalıdır.
⦁ 2-3 gün sonra cinsel ilişkide bulunulabilir.
⦁ Vazektomiden sonraki 20 ejakülat spermleri içerdiğinden bu süre içinde etkili (kondom gibi) bir yöntemle korunulmalıdır.
⦁ Skrotum bölgesinde hafif ağrı, şişlik morarma normaldir. Ancak, ateş, yara yerinden kanama, akıntı, aşırı ağrı, aşırı şişlik olursa veya eşinde adet gecikmesi olursa HEMEN kliniğe başvurulmalıdır.
Vazektomi olan kişinin ilk izlemesi işlemden bir hafta sonra yapılmalıdır. Daha sonrası için rutin izleme gerekmez. Ancak yöntem uygulanan kişiye, eğer herhangi bir endişesi veya sorunu olursa kliniğe istediği zaman bavurabileceği belirtilmelidir.

Olumlu Yönleri

⦁ Kolay, basit, kısa sürede uygulanan, çok etkili, güvenli bir yöntemdir.
⦁ Cinsel ilişkiyi etkilemez.
⦁ Uzun dönemde olabilecek sağlık riski taşımaz.
⦁ Sertleşme, boşalma gibi cinsel fonksiyonlarda hiçbir değişiklik, etkilenme meydana gelmez.
⦁ İleri dönemlerde ortaya çıkan yan etkisi yoktur.
⦁ Kullanıldığı sürece kontrol gerekmez

Olumsuz Yönleri

⦁ Kalıcı bir yöntemdir.
⦁ Küçük de olsa cerrahi bir işlemdir buna bağlı bazı sorunlar (kanama, ağrı, enfeksiyon, granülom) olabilir.
⦁ Hemen etkili olmaz (işlemden sonra ilk 20 ejakülasyonda spermler mevcuttur).
⦁ Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlardan korumaz.
Uygunluk Kriterleri(DSÖ Kriterlerine Göre)
Artık çocuk istemeyenler, gebeliğin eşi için yüksek risk oluşturduğu durumlar, sonradan özen gerektirmeyen bir yöntem isteyenler için uygundur.

Kontrendikasyonları:

Kesin medikal kontrendikasyon olmamakla birlikte aşağıdaki durumlarda, işlemden önce özel önlem alınması gerekir. Bu vakalar özenle değerlendirilmelidir:

⦁ Sistemik hastalık (diyabet, anemi, kalp hastalığı gibi),
⦁ Büyümüş ve ağrılı testisler (Inguinal herni, hidrosel, intra skrotal kitle, büyük varikosel gibi),
⦁ Lokal deri enfeksiyonu (skrotumda) veya genital yol enfeksiyonu,
⦁ Psikolojik sorunların olması.

Yan Etkileri

Postoperatif kısa dönemde görülebilecek ağrı, skrotumda hafif şişme, ekimoz önemli bir müdahaleyi gerektirmez, buz uygulaması, skrotal destek ve basit analjeziklerle bir kaç günde geçer.

Komplikasyonları:

⦁ Enfeksiyon
⦁ Hematom
⦁ Granülom
⦁ Uzun dönemde antisperm-antikorlar gelişebilir ancak buna vazektomi olmayanlarda da rastlanabilir.
⦁ Yöntemden pişmanlık: Vazektomi olanların hormon yapımında hiçbir değişiklik meydana gelmez. Yönteme bağlı pişmanlığı önlemede en önemli uygulama, yöntemi isteyenlere yeterli ve kapsamlı danışmanlık verilmesidir. Bu asla ihmal edilmemelidir.

1. 6.Emzirme ve Gebeliğin Önlenmesi

Yöntemin tanımı

Annenin emzirme döneminde emzirme ile ilgili bazı koşullara uyarak laktasyon amenoresini bir aile planlaması yöntemi olarak kullanmasıdır. Doğumu izleyen ilk 6 ay içinde eğer adet başlamamış, bebek sürekli emziriliyor, ek gıdalara başlanmamış ise yöntemin etkililiği %98 olarak bildirilmektedir.

Etki Mekanizması

Doğumdan sonra östrojen, progesteron ve plasental laktojen hormonların düşmesiyle laktasyon başlar. Memede başlayan süt yapımı prolaktin ve emme refleksiyle artar. İnsanda laktasyon ovulatuar siklus üzerine etki ederek, kadının ovulasyonu ve adet görmesini baskılayarak gebelikten korunmayı sağlar. Bu etki özellikle ilk 6 ay için söz konusudur. 6 aydan sonra amenore sürse de ovulasyon her an başlayabilir.

Kullanımı

Yöntemin etkililiği bazı koşulların varlığına bağlıdır:

⦁ Bebeğin altı aydan küçük olması
⦁ Annenin adet görmemesi
⦁ Bebeğin gündüz ve gece her istedikçe, sık aralıklarla ( günde 6-10 kez ve gece en az bir kez) ve en az dört dakika süreyle emzirilmesi, su dahil hiçbir ek gıda verilmemesi

Olumlu Yönleri

⦁ Korunma doğumdan hemen sonra başlar
⦁ Kadını en az 6 ay süreyle etkili bir şekilde korur
⦁ Yan etkisi yoktur.
⦁ Doğaldır ve kullanılması kolaydır.
⦁ Kullanılmasının gebeliği önleyici etkisi dışında anne ve çocuk sağlığı yönünden de yararı vardır.
⦁ Ücretsizdir.
⦁ Cinsel ilişki zamanlamasından bağımsızdır.

Olumsuz Yönleri

⦁ Gebelikten koruyuculuğu ön koşullara bağlıdır.
⦁ Koşulların biri değiştiğinde kullanmak üzere bir başka yöntem (kondom, spermisit gibi) hazır bulundurulmalıdır.
⦁ Belirli bir süreyle sınırlıdır, 6 aydan sonra güvenilir bir yöntem değildir.
⦁ Bazı toplumlarda emzirmenin KS etkisine abartılı ölçüde inanılır.
⦁ CYBE’lardan korumaz. HIV ve Hepatit anne sütüyle bulaşabilir.

Emziren anneler için uygun olan KS yöntemler:

⦁ Postpartum erken dönemde RİA uygulanması,
⦁ Postpartum 6.haftada RİA uygulanması,
⦁ Minihap; doğumdan hemen sonra başlanabilir.
⦁ Depo progesteron enjeksiyonları, postpartum 6.haftada yapılabilir.
⦁ Spermisitler
⦁ Eşine vazektomi yapılabilir.
⦁ Eşi kondom kullanabilir

Emziren anne, kombine oral kontraseptifleri, laktasyonu etkileyeceği için bebek 6 ay olana dek kullanmamalıdır. Diyafram, postpartum ilk hafta kullanılmamalıdır. Doğal aile planlaması da (periyodik cinsel perhiz) emziren anne için uygun bir gebelikten koruyucu yöntem değildir.

Sonuç olarak yeni doğum yapmış ve emziren bir annenin hemen gebe kalmaması önemlidir. Bu nedenle aile planlaması konusundaki danışmanlık antenatal dönemde başlamalı, doğum yapan her anneye erken dönemde etkili bir gebelikten koruyucu yöntem seçeneği verilmelidir. Eğer ilk 6 ay emzirme bu amaçla kullanılacaksa ön koşulları kullanıcıya iyi anlatılmalıdır. Postpartum 6.ayda annenin mutlaka etkili bir yönteme başlaması sağlanılmalıdır.

7.Acil Kontrasepsiyon

KAYNAKLAR:

1. 1.World Health Organization Department of Reproductive Health and Research (WHO/RHR) and Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health/ Center for Communication Programs (CCP), INFO Project. Family Planning: A Global Handbook for Providers. Baltimore and Geneva: CCP and WHO, 2007.

2. 2.World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use, 3rd ed., 2004.

3. 3.World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use 2008 update.

4. 4.World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use, 2nd ed., 2004.

5. 5.World Health Organization. Selected practice recommendations for contraceptive use 2008 update.

6. 6.Ulusal Aile Planlaması Hizmet Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 2005.

7. 7.Cinsel Sağlık / Üreme Sağlığı Aile Planlaması Danışmanlığı Eğitici Rehberi, T.C. Sağlık Bakanlığı Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü, Ankara, 2006.