Kolposkopi

Kolposkopi

Kolposkopi Nedir ? Kolposkopi Nasıl Yapılır ? Kolposkopiyi Kim Yapmalıdır ?

Serviks kanserinin erken tanısında önemli bir yöntem, direkt olarak serviksin gözlenmesidir. Serviksin gözlenmesi kolposkop adı verilen aletle yapılmaktadır. İşlem, ilk bulunduğu zaman vajende kullanıldığı için, Latince vajenin gözlenmesi (kolposkopi) anlamında kolposkopi, kullanılan alet de kolposkop olarak isimlendirilmiştir. Kolposkop 1925’de Hans Hinselman tarafından Almanya, Hamburg’da icat edilmiş, parlak ışıklı bir stereoskopik dürbündür. 6 ile 40 kadar büyütme yapabilmektedir (Şekil 371). Aslında Hinselman bu aleti, dokuyu büyütüp baktığı zaman erken tümör hücrelerini görebilme ümidiyle tasarlamıştır. Kısa sürede bunun olamayacağını anlamış, ama bu arada tümör gelişiminde en erken bulguların dokuda terminal damarlarda başladığını fark etmiştir, ki bu o zaman tam adlandırılamamış olsa bile, müthiş bir keşiftir, bugün neovaskülarizasyon olarak adlandırdığımız bulgudur. Kolposkopi uzun yıllar, Avustralya hariç İngilizce konuşan ülkelerde rağbet bulamamıştır. Sebep ilk yayınların Almanca oluşu ve kullanılan terminolojinin zor oluşu olarak kabul edilir. Daha sonraki yıllarda sitolojinin de çok hızlı ilerlemesi ve bu yöntemin serviks kanseri tanısında çok önemli ve yeterli gibi düşünülmesi de bunda bir etken olarak öne sürülmektedir. Halbuki serviks kanseri tarama ve tanısında ikisinin de yeri ayrıdır. Sitoloji bir laboratuvar metodudur, dökülmüş hücrelerdeki morfolojik değişiklikleri inceler. Kolposkopi ise bir klinik yöntemdir, dokudaki metabolik ve biyokimyasal değişiklikleri yansıtan terminal vasküler ağdaki değişmeleri değerlendirir.

 

HSIL , LSIL , ASCUS,  ASC-H , HPV tanı ve tedavisi

1960’lı yıllardan sonra serviks kanseri yaşının giderek çok genç yaşlara gelmesi, bu genç hastalarda invaziv tedavi yöntemlerinden uzak durulması gerekliliği, erken tanı için kolposkopiyi tekrar gündeme getirmiş, 1970’li yıllardan sonra da yaygınlaşmıştır. Bu dönemden sonra kolposkoplar çok değişmiş ve modernleşmiştir. Yeni kolposkoplarda, kan damarlarının daha iyi görülmesini sağlayan yeşil filtre, fiber optik yüksek aydınlatma gücüne sahip ışık kaynağı bulunmaktadır. Yine modern kolposkoplara, digital fotoğraf makinaları, kameralar veya bilgisayar bağlanabilmekte; böylece dökümantasyon ve arşivleme olanağı sağlanmaktadır.Modern kolposkop örnekleri Şekil 372’de gösterilmiştir.

Pap smearın yalancı negatif ve yalancı pozitif oranlarının anlamlı derecede yüksek olması ve körlemesine alınan servikal biyopsilerin küçük lezyonları atlaması nedeniyle anormal alanların ve diğer yöntemlerle gözden kaçabilecek lezyonların direkt olarak gözlenmesi kolposkopinin en önemli avantajıdır. İki yöntem biribirini tamamlayıcıdır. Serviks kanseri taramasında ve tanısında kolposkopi ve sitolojinin birbirlerine göre üstün tarafları veya dezevantajları olduğu unutulmamalıdır. Sitoloji kitle taramaları için çok uygundur fakat lezyonu lokalize edemez. Ekonomiktir ve uygulama herhangi bir sağlık personeli tarafından yapılabilir. Halbuki kolposkopla lezyonun yeri saptanabilir ama bu yöntem eğitilmiş hekim ve özel aletler gerektirdiğinden çok pahalıya gelmektedir. Sitoloji ve kolposkopinin avantaj ve dezavantajları Tablo 371’de gösterilmiştir.

Kolposkopinin spesifisitesi tarama için çok kötü, %30’un altındadır, yani yanlış pozitiflik oranı yüksektir. Asetik asit uygulamasından sonra pek çok neoplazik olmayan durumda da beyazlanmalar görülmektedir. Sensitivite nispeten iyidir, ama endoservikal kanal her zaman görülemediği için de yanlış negatif oranı da artabilir. Sitoloji ile endoservikal lezyonlar tespit edilebilmektedir, ama kolposkopta bu şans yoktur. Sitolojide yanlış negatiflik şansı %1520 kadardır, iki yöntem birlikte kullanılırsa doğruluk oranı %98.8’lere çıkacaktır. Yani rutin kolposkopi, smear’in atladığı olguları tesbit edebilir, ama bu oran 2000 normal kolposkopide 1’dir. Bu da rutin uygulamayı yapılamayacak kadar pahalı bir hale getirmektedir. Bu nedenle kolposkopi bazı endikasyonlarla uygulanmalıdır. Bunlar Tablo 372’de gösterilmiştir.

Servikal kanser ve öncül lezyonlarının tanısında en ucuz ve etkili tarama testi hala Pap smear uygulamasıdır. Ancak Pap testi bir tanı yolu değildir, daha ileri tanısal yöntemlere ihtiyacı olan hastaları belirlemeye yarayan bir tarama testidir. Kolposkopi sitolojik anormallikleri açığa çıkarmak için ikinci basamak bir tarama testi olarak değerlendirilmelidir. Kolposkopi bir tanı tekniği olarak değil, doktorun histolojik tanıyı önceden tahmin etmesine yardım eden bir basamak tekniği olarak düşünülmelidir. Serviks kanseri tanısında histoloji, altın standarttır ve tek kesin tanısal testtir. Kolposkopinin güvenirliliği meta analiz sonuçlarına göre Tablo 373’te verilmiştir.

Tablodan görüldüğü gibi bu rakamlar HPV DNA testi, Servikografi gibi tanısal testlerle hemen hemen aynıdır. Yalnız bu rakamlara ulaşılabilmesi için çok iyi eğitilmiş kolposkopistlere gerek vardır. ABD’de bugün yılda 50 milyon Pap smear alınmakta, bunların %5 kadarı LSIL ve üzeri sonuçlar nedeni ile kolposkopiye gönderilmektedir (2.5 milyon kişi). Bu kadar kadının kolposkopik muayenesi yılda 6 milyar dolara mal olmaktadır. Bu kadar paranın karşılığını iyi almak için kolposkopi eğitiminin çok sıkı tutulması gerekir, yoksa gereksiz yere pozitif kolposkopi sonuçları artacak, gereksiz biyopsiler alınacak, daha sonra da bunların gereksiz yere tedavileri için (LEEP vs..) gereksiz paralar harcanacaktır.

Kolposkopi için eğitilecek kişi Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı veya asistanıdır. Kolposkopist öncelikle servikal sitoloji, histopatoloji, patofizyoloji ve temel kolposkopi bilgileri almalıdır. Alt genital sistemin düşük ve yüksek dereceli pre invaziv lezyonları ile invaziv kanseri kolposkopla ayırdetmeyi öğrenmelidir. Bu bölgelerin benign veya premalign lezyonlarının tedavi yöntemlerini bilmeli, böyle lezyonu olan hastalara danışmanlık yapabilmeli, gerektiğinde hangi lezyonların nerede tedavi edilebileceğini bilerek yol gösterebilmelidir. Bunun için hekim çok aşamalı kolposkopi kurslarına katılmalıdır. Temel eğitimden sonra en az 50 servikal sitolojik anormalliği olan kadında bir profesyonel eşliğinde kolposkopi yapmalı, daha sonra da kendi başına 100 kolposkopi yaparak, bunların sonuçları gene bir profesyonel tarafından kontrol edilmelidir. Kolposkopi sertifikası ancak bu aşamalardan geçen hekimlere verilirse başarı şansı artacak, yanlış pozitiflik oranı azalacaktır.

Kolposkopi aceleye getirilecek, hemen her yerde, anında yapılması gereken bir işlem değildir. Her şeyden önce kolposkopi yapılacak odanın çok iyi organize edilmiş olması gerekir. Odada hereketli bir muayene masası ve hareketli bir hekim taburesi olması şarttır. Gereğinde hastaya yapılan işlemi gösterebilmek amacı ile, hasta karşısına ikinci bir ekran konması iyi olacaktır (Şekil 373).
Kolposkopik muayene sırasında gerekecek her türlü alet, anında kullanılabilecek durumda hekimin elinin altında bulunmalıdır. Bunlar değişik büyüklükte spekulumlar, çeşitli tampon forsepsleri, tek dişli forsepsler, biyopsi forsepsleri, endoservikal spekulum, endoservikal ve endometrial küretler, serum fizyolojik, %3 ve 5’lik asetik asit solüsyonları, Lugol solüsyonu, Monsel solüsyonu, LEEP cihazı ve uçları (veya koter), küçük bir dikiş seti ve değişik kalınlıkta dikişlerdir. Kolposkopi için gerekli aletler Şekil 374’te gösterilmiştir.

Kolposkopi için hastaya önceden randevu verilmeli, randevu mümkünse proliferatif faza ayarlanmalıdır. İşlem hastaya iyice izah edilmeli, yapılacak işlemler anlatılmalı, gereksiz yere kanser fobisine girmesi engellenmelidir. Her yapılan işlem kayda geçmeli, bunu yapacak görüntülü kayıt sistemi yoksa, iyice kağıda döküma nte edilmelidir. Hasta litotomi pozizyonuna alınıp, uygun boyda bir vajinal spekulum takıldıktan sonra, serviks tümüyle, iyice görme alanı içine getirilmelidir. Bu amaçla pamuklu çubuklardan faydalanılabilir (Şekil 375).
Kolposkopi uygulamasında iki metod vardır: Salin tekniği ve klasik (extended) teknik.
Salin Tekniği. Oslo’dan Koller ve Kolstad tarafından öne sürülmüştür. Önce kuru bir gazlı bezle servikal mukus yavaşça çıkarılır. Sonra serviks serum fizyolojikle ıslatılır. Böylece subepitelyal damar yapısı daha kolay görülür hale getirilir, çünkükuru epitel yeteri kadar geçirgen değildir, vasküler yapı tam olarak görülemez. Bu metod, uygulaması zor, çok tecrübe isteyen bir yöntemdir, pek uygulanmamaktadır.

Klasik Teknik. Alman ekolünün uygulama şeklidir. Serviks önce düşük büyütmede, 6-10 büyütme ile kabaca incelenir. Serviks mukusu yoğunsa, kuru bir tamponla silinip tekrar değerlendirilebilir, gerekirse bu arada smear alınabilir. Sonra servikse en az 30-45 saniye süreyle %3 veya 5’lik asetik asit uygulanır, böylece servikal mukus varsa daha da kolaylıkla çıkarılmaktadır. Asetik asit solüsyonu 35 ml glacial asetik asite 9597 ml distile su eklenmesi ile hazırlanabilir. Muayene sırasında hazırlanmış, beklememiş asetik asit kullanılması ile çok daha iyi sonuçlar alınacaktır. Normalde ektoserviksin skuamöz epiteli pembe renkli görülür, çünkü kolposkopun parlak ışığı subepitelyal dokuya geçmekte ve buradaki kapiller yapıdan geri yansıyarak, damarların ve kan elemanlarının kırmızılığını açığa çıkarmaktadır. Asetik asit nükleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder, anormal prolifere epitelde yüksek nükleer dansite ve yüksek konsantrasyonda protein vardır. Işık bu proteinleri koagüle olmuş epitelden geçemez ve bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein ne kadar çoksa beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 3040 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır (Şekil 376 ve 377).

Kolposkopik gözlem sırasında serviks lugol solüsyonu (Schiller solüsyonu) ile de boyanabilir. Lugol solüsyonu, 10 gram potasyum iodide, 100 ml distile suya karıştırılarak hazırlanabilir. Bu karışım çalkalanırken de içine 5 gram iodine kristal eklenmeli, Lugol solüsyonu mutlaka kahverengi şişede saklanmalıdır. İyotla boyanmış normal epitel kahverengisiyah görülecektir, bunun sebebi epiteldeki glikojendir. Halbuki anormal prolifere epitelde glikojen azdır veya yoktur (anormal harcanmadan dolayı), bu nedenle bu sahalar iyotu tutamaz ve beyazsarı kalırlar (Şekil 378). Bu sahalar da biyopsi alınması gereken şüpheli sahalardır. Kolumnar epitel glikojen içermediğinden daima beyazsarı kalacaktır, bu alan anormal olarak değerlendirilmemelidir. Schiller testi adıyla bilinen bu uygulama, günümüzde zaman alıcı olması ve yanlış pozitifliğinin çok oluşu nedeni ile rutin kullanılmamaktadır, yalnızca konizasyon veya LEEP yapılacak hastalarda sınırların belirlenmesi için uygulanabilir.

Kolposkopi terminolojisi günümüzde de halen tartışmalıdır. 1981 yılında toplanan 4. Uluslararası Servikal Patoloji ve Kolposkopi Federasyonu (IFCPC) kongresinde bir terminoloji kabul edilmiş, ama bu zamanla yetersiz bulunarak uygulanır olmaktan çıkmıştır. Günümüzde kullanılan terminoloji, zaman zaman değişiklikler yapılsa da son olarak 1990 yılında federasyonun Roma’daki 7. toplantısında kabul edilen terminolojidir (Tablo 374).

Normalde kolposkopide üç alan incelenmelidir:
• Orijinal skuamöz epitel
• Kolumnar epitel
• İkisi arasındaki birleşim geçiş yeri

Orijinal skuamöz epitel ışık filtrasyonu nispeten kuvvetli olup, düz pembe veya kırmızı renkli görülür, mukus salgılayan epitel, gland ağızları, Naboti kistleri gibi kolumnar epitel artıkları içermez. Glikojen ihtiva eder.

Kolumnar epitel ise tek sıra, mukus salgılayan bir epiteldir. Bu hücrelerin tipik özellikleri bazalde yerleşmiş çekirdekleri ve müsinöz damlacıklarla dolu sitoplazmaları olmasıdır. Normal koşullarda kolumnar epitelde mitoz olayı gözükmez, bu epitelin yenilenmesinin kolumnar epitelin altında bulunan rezerv hücrelerinin mi, yoksa olgun endoservikal hücrelerin mi bir fonksiyonu olduğu henüz bilinmemektedir. Endoservikse doğru uzanırlar. Yüzey irregülerdir, uzun stromal papillalar ve derin yarıklar görülmektedir. Glikojen içermez ve asetik asit uygulanmasından sonra üzüm salkımı gibi bir görünüm alırlar.

Kolposkopide bakılması gereken en önemli bölge ise “transformasyon zonu”dur (T/Z). T/Z’nun önemini anlamak için dişilerde iç genital sistemin gelişmesini iyi bilmek gerekir. Dişi fetüste iç genital sistem Müllerien kanaldan gelişmektedir. İki Müllerien kanal birbirlerine yaklaşarak, orta hatta yapışırlar. Üst bölgeler yapışmayarak Fallopian tüplerini oluşturur, aşağıda ise iki kanalın duvarları eriyerek, uterus ve vajenin üst bölümleri oluşur. Bu sırada Müllerien kanalın kolumnar epiteli kaudalden başlayarak, skuamöz epitele dönüşür, yani skuamöz metaplazi oluşur. Bu metaplazi sonucu, bütün vajen, forniksler ve serviksin dış yüzü skuamöz epitelle kaplanır. Bu metaplazi olayı serviksin 0.51 cm kadar içerisinde duraklar, bu bölgeye skuamokolumnar bileşke (SCJ) denir. İç genital organların oluşması, skuamöz metaplazi ve skuamokolumnar bileşke fetüste intrauterin 2224. haftalarda tamamlanır ve metaplazi bu bölgede duraklar. Daha sonra puberte ile kız çocuğunun östrojen hormonu ile ilk karşılaşmasını takiben, bu bölgede yeniden metaplazi başlar ve yeni bir squamokolumnar bileşke yeri oluşur. Bu metaplazi kadının hayatı boyunca tekrarlayacaktır. İşte yeni gelişen bileşke yeri ile original bileşke yeri arasındaki geçiş bölgesine transformasyon zonu (T/Z) denir, bu bölge değişik derecede matürasyon gösterir ve bu nedenle onkojenik etkilere diğer bölgelerden daha açıktır. Bu nedenle de servikal kanserin başlangıç yeridir (Şekil 379).
Anormal kolposkopik bulgu denince akla bu T/Z’daki bozukluklar gelmelidir. Burada yanlış kullanılıp, yanlış tedavi uygulanan erozyon deyiminden de bahsetmek gerekir. Servikal erozyon çok nadir bir durumdur, epitelin dökülmüş olmasıdır. Kolposkopik gözlem olmadan tanınması çok zordur. Halbuki pek çok hekim servikste bir kırmızılık görünce bunu erozyon olarak değerlendirip destrüktif yöntemlerle tedavi etmeye kalkışmaktadır. Gerçekte bu görünümün sebebi bir enfeksiyon veya ektopidir. Ektopi ektoserviksin kolumnar epitelle kaplanmış olmasıdır, sebep yüksek östrojenik ortamdır (gebelik veya doğum kontrol haplarına bağlı da oluşabilir), sürekli postkoital kanamalara sebep olmadıkça tedavisi gerekmez (Şekil 3710).

Atipik transformasyon zonu bulguları ise şunlardır:

HSIL,  LSIL,  ASCUS,  HPV ‘de görülen Kolposkopik Bulgular Şunlardır;
Hiperkeratoz (Lökoplaki). Asetik asit sürülmeden önce servikste varolan beyaz sahalardır. Genellikle yüzeyden kabarık bir plak şeklindedir. T/Z dışında da olabilir. Genç hastalarda lökoplaki en fazla HPV enfeksiyonları sonucu görülmektedir. Kolposkopi sırasında genellikle keskin sınırlı, kenarları kalkık, multipl beyaz plakçıklar halinde görülmektedir, ince ve kaba formları tarif edilmiştir. İnce formunda bazen epitelin üstü silindikten veya bu plak kaldırıldıktan sonra altında gizli bir punktuasyon veya mozaik saha ortaya çıkabilmektedir. Normalde serviks epitelinde keratin yoktur, keratin varlığı alttaki önemli bir lezyonu maskeleyeceğinden bu sahalar mutlaka biyopsi ile değerlendirilmelidir (Şekil 3711).

Asetik Asit Beyazı Epitel. Asetik asit uygulanmasından sonra ortaya çıkan beyazlanmalardır. Daha önce açıklandığı gibi, normalde mukozaların pembekırmızı görülmesinin sebebi, üzerine kolposkopla verilen ışığın alta, submukozaya geçip buradaki kırmızı kan elemanlarından geri yansımasıdır. Kolposkopi sırasında servikse bir dakika kadar bir tampon ile %3’lük asetik asit uygulanır. Asetik asit nükleus ve sitoplazmadaki proteini geçici olarak koagüle eder,presipitasyona neden olur. Işık bu koagüle olmuş epitelden geçemez, subepitelyal dokuya ulaşıp buradan geri yansıyamadığı için, bu sahalar normaldeki pembe renk yerine beyaz görülür. Protein yoğunluğu ne kadar çoksa, beyazlanma o kadar fazla olacaktır. Bu etki 3040 saniye kadar sürer. Kolposkopide temel amaç bu anormal beyazlanma sahalarını saptayıp buralardan biyopsi almaktır. Çünkü, asetik asit beyazı epitel, transformasyon zonunun en sık görülen kolposkopik bulgusu olmasına rağmen, her asetik asit beyazı epitel neoplastik atipi demek değildir, pek çok rejeneratif olayda bu beyazlanma görülebilir (Tablo 375), bu nedenle biopsi şarttır.

Olay tamamen nükleer dansite ile ilgilidir. Normal epitelde nükleer proteinler az ve bazalparabazal tabakadadır. Asetik asitin buralarda presipitasyona sebep olması geçirgenliği pek değiştirmez. Buna karşılık anormal epitelde nükleer dansite çok yoğun ve yüzeyeldir. Bu protein yoğunluğuna göre, asetik asit beyazı epitel çok ani, çok parlak ve uzun süreli bir şekilde kolposkopide görülecektir. Bu beyazlanmanın derecesine, yoğunluğuna, süresine göre tecrübeli bir kolposkopist, atipinin derecesi hakkında bile fikir yürütebilir (Şekil 3712).

Punktuasyon. T/Z’da küçük peteşi sahaları şeklindedir. Genellikle erken evre CIN bulgusu olarak kabul edilir. Peteşi alanları, anormal proliferasyon dolayısıyla çok artmış ve yüzeye ulaşmış olan stroma papillalarının ortadaki damarlarının kapillerlerinin, asetik asit beyazı sahalar arasındaki vertikal kesitleridir (Şekil 3713).

Bu şekilde peteşial noktalanmalar enfeksiyonlar (en sık trikomonas enfeksiyonları) ve menopozal atrofide de görülebilir. Bunları gerçek punktuasyondan ayırdetmek gerekir. Gerçek punktuasyonda atipik epitel keskin sınırlı olarak çevresinden ayrılır. Atipinin derecesine göre ince veya kaba punktuasyonlar olabilir (Şekil 3714 ve 3715).

Mozaik Yapı. Erken veya daha ileri evre CIN’e ait kabul edilen bir bulgudur. Anormal prolifere epitel ve buna bağlı damarlanma daha da çok arttığı için,artık kapillerler kıvrımlar yapmaktadır ve kolposkopta karşıdan bakılırken bu damarların çevrelediği beyazlanmış epitel adacıkları karo taşları veya mozaik şeklinde görülmektedir (Şekil 3716).
Mozaik yapı da ince veya kaba olabilir. Görünüme göre tecrübeli bir kolposkopist atipinin derecesini tahmin edebilir (Şekil 3717 ve 3718).

Atipik Damarlanma. Kolposkopide görülen anormal damar yapısı neoplastik atipinin belki de en önemli ve erken bulgusudur. Normalde vücuttaki damarlar aynı ağaç dalları gibi bir seyir gösterirler. Yani kalın dallardan ince damarlar,onlardan daha ince damarlar vs çıkar (Şekil 3719).

Halbuki tümör varlığında kanlanma ihtiyacı çok fazla olduğundan kan damarı yoğunluğu çok artmıştır, neovaskülarizasyon gelişir, bunlar da küçük alana sığamadığından anormal şekilde kıvrılmalar gösterirler ve yapıları bozulur. Artık kalınlık sırası takip etmezler,şekilsiz damarlanmalar başlar. Kolposkopik muayenede damar yapısı için yeşil filtre kullanılırsa, yeşil kırmızı ile kontrast olduğundan çok daha iyi bir görünüm sağlanacaktır. Yalnız her anormal damarlanma tümör olarak kabul edilmemelidir. Damarlar malign olmayan olgularda da firkete, toplu iğne, virgül gibi garip şekillerde olabilirler. Malign atipik damarlar glomerüloid biçimli saç tokası, sarmaşık dallar, buruşturulmuş ipek iplikçikler, bitki kökleri, tirbüşon gibi şekillerdedirler, bu damarların ayrımı kolposkopist tecrübe kazandıkça daha kolay yapılacaktır (Şekil 3720 ve 3721). Bu ayrımda özellikle interkapiller aralık çok önemlidir. Normalde bu aralık 50250 mm (ortalama 100 mm) kadardır. CIN III’de ise 450500 mm’a kadar çıkar. Kolposkopta bu aralığı ölçme şansı olmadığından lezyonun komşuluğundaki normal dokularla karşılaştırma yaparak interkapiller aralığın artıp artmadığına karar vermek uygun olacaktır. Atipik damarlanma daha ileri evre CIN, hatta mikroinvazivinvaziv kanser belirtisi sayılır.

Yetersiz Kolposkopi. T/Z’nun tam görülemediği durumlar için kullanılan bir deyimdir (Şekil 3722). Özellikle postmenopozal hastalarda T/Z iyice servikal kanalın içlerine doğru yükselmiş olabilir (Şekil 3723). Bu durumlarda servikal kanalı açmak için Kogan, Kurihasa gibi özel, küçük endoservikal spekulumlar kullanılmalı, gene de T/Z görülemiyorsa kolposkopi yapılmış sayılmamalı ve bu hastalarda gerekirse endoservikal küretaj hatta konizasyon gibi daha agresif yöntemler uygulanmalıdır.

Kolposkopik muayenede ayrıca görülen lezyonun kenar yapısı da çok önemlidir. Kenarlar şekil, keskinlik, kalınlık açısından değerlendirilmelidir. Düşük dereceli lezyonlarda kenar yapısı irregüler, tüylenmiş gibi bir yapıda veya açılı, keskin olmayan, coğrafik şekiller yapan bir görüntüdedir. Ekzofitik, mikropapilliferöz, kondilom benzeri yapılar gösterirler. Halbuki yüksek dereceli lezyonlar keskin yüksek kenarlıdır ve genellikle geniş düşük dereceli bir lezyon içerisinde yüksek dereceli bir yapı içerirler, buna internal marjin veya demarkasyon hattı denir. Lezyonun derecesi açısından çok önemli bir bulgudur.

Lezyonun yüzey konturu da önemlidir. Düz, papiller, nodüler, ülsere, pürtüklü olup olmamasına dikkat etmek gerekir. Bunlar da lezyonun derecesi ile ilgili belirtilerdir.

Kolposkopi en tecrübeli ellerde bile kesin tanı yöntemi değildir. Yukarıda bahsedilen anormal bulgular sadece biyopsi alınmasını gösteren şüpheli sahaları belirtme yönünden önemlidir. Yoksa tümör biliminde tek kesin tanı yolu histopatolojidir. Anormal bulgular varlığında lezyonun derecesini de bu bulgularla korele etmek mümkün değildir, her türlü anormal kolposkopik bulguda biyopsi sonucu minimal displaziden in situ karsinoma kadar değişik gelebilir. Gene de kolposkopik bulgular derecelerine göre sınıflandırılmaya çalışılmaktadır. Özellikle yeni başlayan kolposkopistler için bu sınıflamalar yararlı olabilir. Bu sınıflamalar Tablo 376’da verilmiştir. Lezyonları bulgulara göre puanlayıp, derecelendirmeye çalışan bir takım indeksler de yayınlanmaktadır, bunların hiçbiri kesin netice veren tablolar değildir.

Biyopsi alırken küçük biyopsilerden kaçınmak gerekir. En küçük şüphe edilen yerden bile biyopsi alınmalıdır. Özellikle T/Z’dan biyopsi almak çok önemlidir. Biyopsi için KevorkianYoung forsepsleri kullanılabilir. Serviks dokusu kanar,bu nedenle biyopsi alınan yerdeki kanamalar gümüş nitrat, Monsel solüsyonu veya koter yardımı ile kontrol edilmelidir. Gerekirse dikiş de kullanılabilir. Biopsi alınan sahalar, kolposkopi formu üzerinde dikkatle kaydedilmelidir.

Kolposkopistlerin az oluşu da, rutin taramada kolposkopinin kullanılamaması için önemli başka bir sorundur. Bu sorun acaba belirli merkezlerde bulunan kolposkopistler çok sayıda serviksi, hastayı görmeden değerlendirebilir mi sorusunu akla getirmiş ve bu düşünce ile 1981 yılında Stafl tarafından servikografi uygulamaya sokulmuştur. Kullanılan serviskop adlı alet, 35 mm’lik geniş açılı bir kameradır. Atipili smear’i olan kadınlarda herhangi bir sağlık personeli tarafından uygulanmaktadır. Spekulum takıldıktan sonra serviks asetik asitle boyanır ve sabit ayarlı bu kamera ile serviksin fotoğrafları çekilir. Filmler isimlendirildikten sonra topluca bir kolposkopi merkezine gönderilir. Burada banyo edildikten sonra büyük ekranlara yansıtılarak tecrübeli kolposkopistler tarafından değerlendirilir. Kalıcı bir de fotoğraf sağladığından rutin kolposkopiden daha avantajlı da sayılabilir. Sitolojiden daha sensetiftir (%94), ama spesifisitesi %50 kadardır. Yani yanlış pozitif oranı yüksektir. Henüz taramada sitolojinin yerini alacak durumda değildir, ama kolposkopi uygulamasına büyük kolaylık ve ucuzluk getirecek bir uygulama gibi görülmekte, organize tarama yapılamayan, az gelişmiş, kalabalık nüfuslu ülkelerde uygulanmaya çalışılmaktadır.

Organize tarama yapılamayan,az gelişmiş ülkelerde serviksin direkt vizüel inspeksiyonu (DVI)’nda özellikle hastaların tekrar gelmesi mümkün değilse, aynı seansta hastaya cevap verilebildiğinden kullanılabilir bir yöntemdir. Asetik asit veya Lugol solüsyonu uygulandıktan sonra serviksin çıplak gözle incelenmesidir. Asetik asit kullanılarak yapılırsa VIA (Visual inspection with acetic acid), lugol kullanılarak yapılırsa VILI (Visual inspection with Lugol iodine) adını almaktadır. Asetik asit ile 1 dakika aplikasyon sonrası yapılan VIA’da sensitivite %74, spesifite %77 olup, küçük lezyonlarda sensitivite %64, büyük lezyonlarda %89 bulunmaktadır. ASCUS olgularında; en azından DVI yapılıp normal ise sitoloji tekrarı yapılırken DVI’de anormal alan varsa kolposkopi gereklidir.

Kolposkopide alınan biopsi sonuçları HSIL veya CIN2-3 gelirse genelde LEEP işlemi önerilir. LEEP bu konuda deneyimli jinekologlar tarafından yapılmalıdır.

Kolposkopi ve LEEP işlemleri Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile yapılmaktadır.

 

Kolposkopi Ankara

Leep Ankara

HSIL LSIL ASCUS HPV tanı ve tedavisi

 

KAYNAKLAR
1. Hudson E. The prevention of cervical cancer: The place of the cytological smear test. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:33513
2. AlNafussi A.I, Colquhoun M.K, Williams ARW. Accuracy of cervical smears in predicting the grades of cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 1993;3:8993
3. Shafi MI, Dunn JA, Finn CB et al. Characterization of highand lowgrade cervical intraepithelial neoplasia. Int J Gynecol Cancer 1993;3:203207
4. Bajardi F. Kolposkopische befunde und ihre histologischen korrelate. Geburtsh u Frauenheilk 1984;44:8486.
5. Jordan JA. Colposcopy in the diagnosis of cervical cancer and precancer. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:6776
6. Benedet JL, Anderson GH, Boyes DA. Colposcopic accuracy in the diagnosis of microinvasive and occult invasive carcinoma of the cervix. Obstet Gynecol 1985;65:557562
7. Benedet JL, Anderson GH, Simpson ML. Colposcopy, conization, and hysterectomy practices: A current perspective. Obstet Gynecol 1982;60:539545
8. Baggish MS, Barash F, Noel Y, Brooks M. Comparison of thermal injury zones in loop electrical and laser cervical excisional conization. Am J Obstet Gynecol 1992;166:5458
9. Yüce K, Ayhan A, Küçükali T. A new method in the treatment of chronic cervicitis: Loop diathermy. Acta Reprod Turc 1992;14:147159
10. Gunasekera PC, Phipps JH, Lewis BV. LLETZ compared to carbon dioxide laser in the treatment of CIN: a superior mode of treatment Br J Obstet gynecol 1990;97:995998
11. Keijser KGG, Kenemans P, van der Zanden P et al. Diathermy loop excision in the management of cervical intraepithelial neoplasia:Diagnosis and treatment in our procedure. Am J Obstet Gynecol 1992;166:12817
12. Kennedy AW, Belinson JL, Wirth S, Chan KK. The role of the loop electrosurgical excision procedure in the diagnosis and management of early invasive cervical cancer. Int J Gynecol Cancer 1995;5:117120
13. Prendiville W, Davies R, Berry PJ. A low voltage diathermy loop for taking cervical biopsies: a qualitative comparison with punch biopsy forceps. Br J Obstet Gynecol 1986;93:773776
14. Prendiville W, Cullimore J, Norman S. LLETZ. A new method of management for women with cervical intraepithelial neoplasia. Br J Obstet Gynecol 1989;96:10541060
15. Luesley DM, Cullimore J, Rednam CWE et al. Loop diathermy excision of the cervical transformation zone in patients with abnormal cervical smear. Br Med J 1990;300:169093
16. Meisels A, Morin C. Problems in cytological screening condylomatous lesions of the cervix. Clin in Obstet Gynecol 1985;12:5366
17. Nahhas WA, Clark MA, Brown M. “Abnormal” Papanicolaou smears and colposcopy in pregnancy:ante and postpartum findings. Int J Gynecol Cancer 1993;3:239244
18. Yüce K. Serviks kanserinde tarama ve erken tanı. In Jinekoloji,Jinekolojik Onkoloji Eds Ayhan, Kösebay, Yüce Medical Network Ankara 2006 p 1317
19. Modern Colposcopoy Textbook and Atlas Eds Ferris DG,Cox JT,O’Connor DM, Wright VC,Forster J 2ND ed USA 2007.