Kadın Cinselliği ve Orgasm (Cinsel Fonskiyon Bozuklukları), Vajinismus, Disparaneu

Kadın Cinselliği ve Orgasm (Cinsel Fonskiyon Bozuklukları), Vajinismus, Disparaneu

 

KADIN CİNSELLİĞİ VE CİNSEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI (SEKSÜEL FONKSİYON BOZUKLUKLARI )

Cinsel haklar bütün bireyler için cinsellikte ulaşılabilir en yüksek standartlara sahip olma ve tatmin edici,güvenli ve zevkli bir cinsel hayatı sürdürme hakkını içerir.(WHO 2002)

Cinsel fonksiyonun tıbbın yasal bir alanı bir alanı olduğunu  cinsel haklar deklarasyonu açıkça ifade eder.Birçok ülkedeki  klinik çalışmalar çoğu erkek ve kadının cinsel sağlıklarını önemli gördüklerini doğrulamıştır.Bununla birlikte,cinsel sorunları olan kadınların üçte birinden az bir kısmının sorunları hekimleri tarafından belirtilmiştir.Üstelik kadınların büyük bir çoğunluğu cinsel sağlık hakkında hekimlerinin soru sorarak bilgi edinmesini daha uygun bulmaktadır.Primer bakım programına katılan kadınlarla ilgili bir araştırma,hekimin “Menopoz sonrası birçok kadın cinsel sorunlar yaşar,ya siz?” diye sormasıyla kadınların cinsel sorunlarından bahsetmesinde önemli bir artış olduğunu göstermiştir. Bu gibi sorularla değerlendirilen hastalar, histerektomi öncesi ve sonrasında cinsel tatmin açısından değerlendirilebiliyor.Cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesi ve kontrolü için jinekologların ve primer bakım hekimlerinin bu soruları sorarak kadınların çeşitli cinsel yanıtlarını ve kadın ile erkek cinselliği arasındaki bazı farklılıkları anlayabilmesi gerekir.

KADINLARIN CİNSEL YANIT DÖNGÜSÜ

Cinsel yanıtın çeşitli fazları vardır: istek (desire),uyarılma(arousal),orgazm ve bunu izleyen gevşeme(relaxation) ve iyi hissetme(well being).Diğer taraftan,özellikle kadınlarda bu fazlar düzenli ve sıralı değildir.Özellikle düzenli cinsel hayatları olan kadınlar sekse başlarken veya partnerlerinin başlatmasına izin verirken çoğunlukla belirli bir cinsel istek duymamaktadırlar.Niteliksel(qualitative) araştırmalar,kadının cinsel ilişkiyi teşvik veya kabul etmesinin çeşitli nedenlerini açığa çıkarmıştır.Partneriyle duygusal yakınlığı arttırmak,romantik bir ortama daha spesifik olarak teşvik edici erotik bir jeste karşılık vermek veya birtakım başka sebepler: kendini ilişkiye daha bağlı,daha iyi,daha fazla sevilen,daha normal hissetmek,hamile kalmak ve bazen sıradışı sayılabilecek sebepler.Cinsel fantezi kurmayla başlatılan cinsel isteğin,olumlu bir cinsel tecrübe beklentisiyle,partneriyle veya kendi kendini uyarma yoluyla olsun çok geniş bir frekans spektrumu vardır.Cinsel olarak aktif ve tatmin olan birçok kadında böyle bariz bir isteğin de nadir olduğu gösterilmiştir.

Cinsel yanıt döngüsü başlangıçta istek içermeyebilir,kadını motive eden daha çok başka nedenlerdir.Kendini partnerine duygusal olarak daha yakın hissetmekle başlayıp zamanla dikkatin cinsel uyarıcılara kayması ve bunu takip eden kişisel heyecan ve zevkin sonucunda cinsel istek hislerinin tetiklenmesi ile gerçekleşir.İstek ve heyecan birarada bulunur ve birbirlerini tamamlar(şekil 43-1 de gösterildiği gibi).Uyarılma süresi yeterince uzun olur ve kadın uyaranlara cevap verip zevk almaya devam ederse, cinsel tatmini bir veya birkaç orgazm izler veya bazen izlemez.Bu yolla uyarılan cinsel istek tatmin edilir,aynı zamanda kadını ilk başta motive eden amaçlar da gerçekleşmiş olur.Bu yüzden yanıt,değişebilir bir sırayla birbiriyle birleşen fazlarla döngüseldir.İsteği heyecan izleyebilir ve şiddetli heyecanı ilk orgazm izler.İstek birkaç kez uyanırsa motivasyonu arttırabilir böylece cinsel uyaranlara olan duyarlılık ve daha yoğun ve erotik uyarılara talep artar.Başlangıçta veya daha sonra ortaya çıkan istek aynı zamanda döngünün birçok noktasındaki yanıtın şiddetini arttırır.Bu döngüsel yanıt çemberi erkek cinselliğinde de vardır,bununla birlikte veriler başlangıçta erkekte isteğin kadından daha sıklıkla bulunduğunu göstermektedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Biyolojik Faktörler

 

 

 

 

Stimülasyon                 

                                                                                                                             Süreci

 

 

Psikolojik Faktörler                                                                                                               Faktörler

 

 

ŞEKİL 43-1: birbiriyle kesişen fazlardan oluşan cinsel yanıt döngüsü.Başlangıçta istek bulunmayabilir fakat süreç içinde uyarılır.Cinsel ve cinsel olmayan sonuçlar gelecekteki cinsel motivasyonu etkiler.(ANS,otonomik yanıt sistemi)(Basson R. Kadın cinsel yanıtı:Cinsel disfonksiyonun yönetiminde ilaçların rolü adlı makaleden. Obstet Gynecol 2001;98(2):350-352,izniyle)

Şekil 43-1 de gösterilen modelde uyarılabilirlik konsepti bulunur.Bu kadının cinsel uyaranlar tarafından uyarılma kolaylığıdır.Bu konsept önemlidir,birçok faktör tarafından belirlenir : partneri tarafından kabul edildiğini hissetmek,kullanıldığını değil istendiğini hissetmek,partnerinin davranışlarını çekici bulmak,bedeni hakkında olumlu düşüncelere sahip olmak,olumlu bir ruh halinde olmak,geçmişteki cinsel tecrübelerin olumlu olması ve testosteron,tiroid ve prolaktin gibi biyolojik faktörler.

 

KADININ CİNSEL UYARILMASININ KARMAŞIKLIĞI

Şekil 43-1 de gösterilen kadının cinsel yanıtının kanıtlara dayalı sınıflandırılmasında genital kanlanma yerine öznel uyarılma vurgulanmıştır.Geçmişte,kadın uyarılması vajinal kayganlaşma ve vulvar belirginleşme ile eşdeğer kabul edilirdi(Amerikan Psikiyatri Derneği’nin Zihinsel Bozukluklar Teşhis ve İstatistik el kitabındaki tanımlarda olduğu gibi).Aslında kayganlaşma sekonder bir sonuçtur.Çiftin ilişkisinin bir parçası intravajinal uyarım olduğunda biraz kayganlaşma gereklidir fakat ampirik testlerde ne kayganlaşma, ne genital belirginleşme,ne de kanlanma derecesiyle ilişkili tam bir korelasyon bulunmamıştır.Bu durum geçmiş otuz yılda tampon benzeri bir cihaz (vaginal photoplethysmograph,VPP) kullanılarak birçok kez kanıtlanmıştır.Bu cihaz kadın erotik bir video izlerken genital kanlanmadaki artışı ölçer ve bu ölçümleri kullanarak kadının o andaki öznel uyarılmışlığını değerlendirir.Kronik olarak uyarılamama şikayeti olan kadınlar erotik video izlerken, kontrol grubuyla benzer VPP değerleri göstermiş fakat sublektif bir uyarılma belirtmemişlerdir.Benzer olarak,erotik video izleyen kadınlarda magnetik rezonans görünteleme(MRI) ile ölçülen klitoral hacim veya ultrasonla tespit edilen klitoral kan akışındaki artış ile kadının subjektif uyarılması arasında çok az korelasyon saptanmıştır.Erkeklerdeki penis ereksiyonunun aksine kadınlarda genital kanlanma öznel uyarılmayı artırmaz.

Kadının genital kanlanması otomatiktir ve seçici değildir.Sağlıklı gönüllüler tarafından seksle ilgili fakat uyarıcı veya erotik olmayan olarak nitelenen (çiftleşen primatların videosu) uyarıcı filmleri seyreden kadınlarda genital kanlanma tespit edilmiştir.Erotik videolarda izleyen lezbiyen veya heteroseksüel kadınlar her iki cinsiyeti ayırt edilmeksizin genital yanıt gösterbiliyor.Diğer taraftan erkekler yalnızca tercih ettikleri cinsiyete tepki gösterirler.

KADIN CİNSEL YANITININ FİZYOLOJİSİ

ÖZNEL UYARILMA VE İSTEK FİZYOLOJİSİ :

Cinsel istek duyguları,cinsel tecrübe anıları gibi iç nedenler veya romantik bir çevre gibi dış nedenler tarafından tetiklenebilir.Ancak hala tam olarak anlaşılmamış belirli biyolojik mekanizmalara bağlıdır. Multiple nörotransmitterler,peptidler ve hormonlar, isteği ve uyarılmayı ayarlarlar. Bunların arasında; noradrenalin,dopamin,melanokortin,oksitosin ve bazı serotonin reseptörleri üzerinde etki eden serotonin aktivatörleri cinsel isteği arttırırken; prolaktin,5-hidroksitriptamin 2 ve 3 (5HT2,5HT3) reseptörleri üstünde etki eden serotonin aktivatörleri,glutamat,vazopressin ve gama-aminobütirik asit (GABA) inhibe etmektedir.Nörotransmitterler,peptitler ve seks hormonları arasında,ayrıca bunlarla çevresel etkenler arasında da karmaşık bir etkileşim vardır.Mesela, hayvan modellerinde bile ooferektomi sonrası östrojenize edilmiş dişi farelerde dopamin ve progesteron hipotalamustaki reseptörler aracılığıyla cinsel yanıtta artışa neden olabilmektedir.Bununla birlikte progesteron veya dopamin verilmeksizin komşu kafeste bir erkek hayvanın varlığı cinsel yanıtta benzer bir değişikliğe neden olabilmektedir.Aynı şekilde kadınlarda cinsel yanıtın yoğunluğu bupropion gibi dopaminerjik bir ilaç verilerek orta yaşlı bir kadının serum testosteron seviyesini daha genç bir kadının seviyesine çıkararak arttırılabilir,aynı yoğunluk artışı yeni bir partnerle ilişkiye başlayarak da gerçekleşir.Hayvanlar üzerindeki deneyler dişilerin potansiyel cinsel aktivitenin durumunu değerlendirip geçmişteki tecrübelerle bağlantı kurarak ödül beklentisine göre cinsel davranışlarını ayarladıklarını göstermiştir.Kadınlarda sekse karşı tutum,partnere beslenen hisler,geçmiş cinsel tecrübeler,ilişkinin uzunluğu ve özellikle zihinsel ve duygusal sağlığın istek ve uyarılabilirliği ayarlamada şimdiye dek

araştırılan biyolojik faktörlerden daha kuvvetlidir.Bununla birlikte bu konuları destekleyen veriler ulusal çapta seçilmiş kadınlardan elde edilmiştir ve jinekoloğun büyük oranla karşılaştığı kronik hastalığa sahip olan hastalar değildir. Bu hastalarda hem kişiler arası, hem kişisel hem de sahip oldukları hastalığın psikolojik etkileri cinsel yanıtla ilişkili sorunlarda rol oynamaktadır.

FİZİKSEL CİNSEL UYARILMANIN FİZYOLOJİSİ :

Cinsel uyarılmanın fiziksel değişiklikleri : kan basıncı,kalp hızı,kas tonusu ve vücut sıcaklığının artması,ek olarak genital belirginleşme,vajinal kayganlığın artması,meme angorjmanı,meme ucu ereksiyonu,cinsel uyarıya karşı cilt hassasiyetinin artması,cildin kızarması,meme ve yüzde vazodilatasyon.Görsel cinsel uyarıdan saniyeler sonra otonomik sinir sistemi vajinaya kan akışını arttırarak tepki verir.Submukozal vajinal pleksus arteriyollerindeki kan akışında artış sonucunda kapillerlerden vajinal lümene sıvı transudasyonu artar.Bu hızlı geçiş elektrolit bileşimini değiştirir,uyarılmamış duruma göre kayganlaştırıcı sıvıda daha az potasyum daha çok sodyum vardır.Aynı zamanda klitoristeki kan damarları ve sinüzoidlerin çevresindeki düz kas hücrelerinde gevşeme olur. Klitoral doku dahilinde, baş, boyun ve gövde kısımları ile vestibüler bezler olarak bilinen klitoral uzantılar sayılabilir.Klitoris daha genişlemiş hale gelirken gövdesi simfiz pubisin kenarına gelecek şekilde yükselir.Vajenin içteki 2/3 lük kısmı uzar ve genişler,uterusu yükseltir.İlişki boyunca penil giriş serviks üzerinde pelvik kasların kontraksiyonuna neden olabilir,bu nedenle vajen üstünde balonlaşma aynı zamanda vajen aşağısındaki kaslarda kontraksiyon olur.Bu servikal motor refleks olarak tanımlanmıştır.Bu refleks aracılığıyla servikse dokunulduğunda, vajen üst kısmındaki basıncın azaldığı,orta kısımda arttığı,levator anideki elekromanyetik aktivitenin ise arttığı belgelenmiştir.Cinsel uyarılma için uterusun yükselmesi ayrıca yeni tanımlanmış bir refleksten kaynakladığı düşünülebilir.Klitorisin mekanik ve elektriksel stimülasyonununa cevaben uterin tonusun azaldığı gösterilmiştir.Klitoral stimülasyonla beraber önceki uterin kas kontraksiyonu sona erer,uterin basınç azalır.Labia minörde kanlanma artışı ve renk değişikliğini dahil eden eksternal değişiklikler olur.İntroitustaki kanlanma artışı girişin çapını daraltır.

Genital kanlanmayı sağlayan nörotransmitterler tam olarak aydınlatılamamıştır.Daha çok erkeklerin genital cinsel fizyolojisi çalışılmıştır.Klitoral kanlanmadaki majör nörotransmitter nitrik oksittir.Parasempatik sinirlerden VIP ile birlikte salınmaktadır.Parasempatik sinirler aracılığıyla asetilkolin,noradrenerjik vazokontrüksiyonu bloke eder ve endotelyumdan serbestleşen nitrikoksit salınımını başlatır.Somatik,sempatik ve parasempatik sinir yollarının eskiden düşünüldüğünden daha iç içe geçmiş yollar olduğu düşünülmektedir.Pudental sinirden klitorise giden somatik dorsal sinirin distal bölümüyle klitorisin nitrik oksit içeren kavernöz siniri arasında iletişiminin olduğu bilinmektedir.Son çalışmalara göre,noradrenalin (ve belkide nöropeptid Y) içeren sempatik zincir ganglionlarındaki uyarı bilindiği gibi adrenerjik ve peptiderjik reseptörler aracılığı ile vazokonstrüksiyona neden olmaktadır.Diğer taraftan pelvik pleksustaki ganglionik geçişlerde bulunan hipogasrik sinir uyarısı vazodilatasyon,vulvar konjesyon veya tam tersine sebep olur.Egzersiz ile elde edilen sempatik tonustaki artış,hiperventilasyon veya deneysel efedrin verilmesi genital konjesyonun fizyolojik uyarılma tepkisini arttırır.Benzer olarak,cinsel olarak aktif kadınlarda anksiyeteyi provoke eden önceki görsel uyaranların izlenmesi sonraki erotik görsellere karşı fizyolojik genital uyarılma yanıtını arttırır.

 

KLİTORAL DUYARLILIĞIN FİZYOLOJİSİ

Klitoris cinsel olarak en duyarlı organdır fakat cinsel duyarlılığın iletimi ile ilgili çok az çalışma vardır.Son immunohistolojik çalışmalar nörotransmitterlerin cinsel duyumla ilgili olduğunu doğrulamıştır.(Subtance P ve calcitonin gene releated peptide CGRP)Glandların epitelyumunun hemen altında yoğunlaşırlar.Şurası önemlidir ki,yalnızca önceden fiziksel ve genital olmayan stimülasyon olmuşsa klitoral uyarı zevk vericidir,uyarılma olmadan direkt stimülasyon nahoş,çok yoğun ve hatta acı vericidir.

ORGAZM FİZYOLOJİSİ (NASIL ORGAZM OLUNUR ? )

Orgazm fizyolojisi hala açık değildir.Tanımlar tam olmamakla birlikte periferal erojen bölgeden kaynaklanan uygun uyaranların belirli beyin yapıları üzerinde biriken etkileri tarafından ortaya çıkan bir his (serebral,nöronal boşalım),bir fiziksel fenomen olduğu veya perineal/üreme organlarının ritmik kasılmalarıyla hissedilen zevkin doruk noktası,kardiyovasküler ve solunum değişiklikleri ve cinsel gerilimin rahatlaması şeklinde olduğu yönündedir.Komplet spinal kord hasarı olan erkek ve kadınların orgazm olabilmeleri,orgazmın primer olarak serebral bir olay olduğunu düşündürmüştür.Pozitron Emisyon Tomografi (PET)ile yapılan çalışmalarda kadın orgazmının,kontrol şartlarıyla (klitoral stimülasyon,orgazm imitasyonu) karşılaştırıldığında nörokorteksteki serebral kan akışında özellikle sol lateral orbitofrontal korteks,inferior temporal girus ve anterior temporal lobda büyük bir düşüş ile ilişkilendirilmiştir.

Rektal basınç değişkenliği gibi ekstraserebral işaretlerin ölçülmesi rektal basınç değişiklikleriyle sol derin serebral nükleustaki serebral kan akışı arasında önemli pozitif korelasyonu göstermiştir.Sol lateral orbitofrontal korteksteki kan akışındaki düşüşün orgazmdaki davranışsal inhibisyonun kalktığını gösterdiği ve temporal lobun deaktivasyonunun doğrudan şiddetli cinsel uyarımla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Serebellumun duygulardan sorumlu olduğu bilindiğinden ve duyusal bilgileri birleştirdiğinden dolayı orgazma özgü kas kontraksiyonları derin serebellar nükleusta yer alabilir.Ventral midbrain ve sağ kaudat nükleusun rol alması kadın cinsel uyarılması ve orgazmında dopaminin rolünü gösterebilir.Serebral değişiklikler inhibitör serotonerjik uyarımın nükleus paragigantocellularisten lumbosakral kordda orgazmın merkezi olan yere ulaştırılmasına yol açar.

Orgazma götüren seksüel uyarım genital bölgeye yönelik olabileceği gibi göğüslere,meme uçlarına da olabilir veya cinsel fantezi,rüyalardan da kaynaklanabilir.T10 spinal kord seviyesinin üstünde komplet spinal kord yaralanması olan kadınlar serviksin vibrostimülasyonuyla orgazm olabilmektedir,bu durum vagus sinirinin dalları aracılığıyla olabilir.Radikal histerektomiden kaynaklanan pelvik otonomik pleksustaki hasar sözgelimi orgazma engel olmaktadır.Gerekli otonomik sinirler büyük olasılıkla S2,S3 ve somatik dallardan geçmektedir.S2,S3 ve S4 parasempatik ve somatik dalların birleştiği köke giden sempatik ganglion dallarının superior hipogastrik pleksusa komşuluğu tespit edilmiştir.Klinik izlenimlerin aksini göstermesine karşın vajinal doğumlardan kaynaklanan pelvik yapı zayıflamasının cinsel disfonksiyonla ilişkisi bilimsel olarak kanıtlanmamıştır.Orgazmın bilinen fizyolojisine göre orgazmı engelleyen en yaygın ilaçlar selektif serotonin reuptake inhibitörleridir.(SSRI)

Orgazma uterin kasılmalar eşlik eder ve kadınların bir kısmı histerektomiden sonra orgazm değişikliği bildirmişlerdir.Orgazm sırasında vajina çevresindeki pelvik kasların kasılmaları

kadınlar tarafından değişik şekillerde algılanmaktadır.Araştırmalara göre ritmik kasılmalar kadınların onları hissedebildiklerinden saniyelerce daha fazla sürmektedir.

CİNSEL YANITIN SONRAKİ AŞAMALARININ FİZYOLOJİSİ

GEVŞEME VE İYİ HİSSETME

Cinsel yanıtın geç aşamalarına yönelik nörofarmakolojik çalışmalar azdır.Vücut dereceli olarak temel haline döner ve genital vazokonstrüksiyon tersine döner.İnsanlarda oksitosin veya prolaktinin muhtemel rölü hala belirsizdir.Uyarılmayla oksitosinin artışı konusunda çelişkili çalışmalar vardır.Orgazm sonrası prolaktin artışı konusunda daha tutarlı çalışmaların ise fonksiyonel olmadığı izlenmiştir.

SERVİKSİN ROLÜ

Cinsel fonksiyonda serviksin rolü geniş olarak tartışılmıştır.Zengin vasküler ve sinir içeriğinin olması nedeniyle serviksin yokluğu, cinsel zevk ve genital uyarılma fizyolojisinde negatif etkiye yol açabilir.

Vajinal ve subtotal (veya total abdominal) histerektomileri karşılaştıran son çalışmalar kadının cinsel fonksiyonunun geliştirilmesinde serviksin korunmasının rolünü desteklememektedir.2003 de 3 çalışma yayınlandı.İlkinde ,abdominal histerektomi geçiren 145,vajinal histerektomi geçiren 89 ve subtotal histerektomili 76 kadının prospektif randomize çalışmasında bu 3 cerrahi metodun cinsel sonuçlar açısından farklı olmadığı gösterilmiştir.İkincisinde 161 subtotal abdominal histerektomi ve 158 total abdominal histerektomi geçiren rastgele hastaların prospektif çalışmasında yine cinsel sonuçlar farklı değildi.Üçüncüsünde 125 klasik intrafasial supraservikal histerektomi (CISH) ve 128 total histerektomi geçiren hastanın retrospektif çalışmasında CİSH ın total histerektomiden cinsel yarar açısından üstünlüğü görülmedi.Daha sonraki supraservikal ve total abdominal histerektomi olan 135 kadını içeren randomize çalışmada kadınlar 2 yıllık izleme süresinde benzer cinsel fonksiyonlar gösterdi.Bir başka çalışmada histerektomi geçirmeyen 2 kontrol grubu vardı:ilki küçük jinekolojik cerrahi geçirmiş,diğeri sağlıklı cerrahi geçirmemiş grup.Laparoskopik assiste vajinal histerektomi(total histerektomi),laparoskopik subtotal histerektomi ile karşılaştırıldı.İki grupta cinsel fonksiyonda bazı iyileşmeler gösterdi.Cerrahi ve kontrol gruplarının ikiside histerektomi gruplarıyla aynı sıklıkta benzer cinsel şikayetler bildirdi.Benzer şekilde ,histerektomi iyileşmiş cinsel fonksiyonla en çok ilişkilendirilen operasyondur.Histerektomiden sonra cinsel fonksiyon bozukluğu rapor edilmiş küçük bir yüzdeye sahip kadınların ayrıntılı analizi yapılmamıştır.Ters etkiler iki kontrol grubu içeren yukarıdaki araştırmada yalnızca histerektomi ile ilişkilendirilemez.

GRAEFENBERG NOKTASI (G NOKTASI )

Kadınların bilinmeyen orandaki bir kısmı anterior vajinal duvara (introitusa yakın 1/3’lük kısımda) yapılan masajın cinsel zevki,uyarılmayı arttırdığını ve orgazma yol açabildiğini belirtmiştir.Bu fenomenin periüretral erektil dokuya (penisteki üretra çevresinde corpus spongiozumdaki gibi) yapılan masajla ilgili olduğu düşünülmektedir.Belirli bir noktaya karşılık gelen herhangi bir yapıya ait anatomik kanıt yoktur

 

SEKS HORMONLARI VE CİNSEL YANIT

ANDROJENLER

Kadınların cinsel yanıtında testosteronun rolü ile ilgili veriler dolaylıdır.Bilinmeyen sayıdaki bir kadın grubunda androjenin ani kaybı, daha önce uyarmada başarılı olan mental,görsel,fiziksel,genital ve nongenital uyaranların ve birleşmenin tamamen başarısız olması ile karakterli sendroma neden olabilmektedir.Daha önce bulunan genital büyüme,karıncalanma,zonklama ve vajinal kayganlaşma bu durumda meydana gelmemektedir.Cinsel düşünce ve istek, eskiden olmasına rağmen gelişmemektedir.Klinisyenler, kemoterapinin veya cerrahi menopozun bu durumla ilişkili olduğunu sıklıkla bildirmiştir.Bununla birlikte indüklenmiş menopozlu diğer kadınlar cinsel bir değişiklik bildirmemişlerdir ve son olarak yapılan prospektif nonrandomize 3 çalışmada benign hastalığı yüzünden histerektomi gerektiren ve overlerin alınıp alınmamasına göre seçilen kadınlarda ooferektomiyi seçenlerde herhangi bir cinsel fonksiyon bozulması görülmemiştir.Hipoaktif cinsel istek teşhisi konmuş postmenopozal östrojen destekli kadınlar,serum testosteron seviyeleri sağlıklı genç kadınlarla aynı veya biraz daha fazla olarak ,artan cinsel yanıt ve istek göstermişlerdir.

Cinsel fonksiyon bozukluğu olan veya olmayan premenopozal veya postmenopozal kadınların serum adrojen seviyeleriyle cinsel fonksiyonlarını ilişkilendiren kanıtlar yetersizdir.Ulusal Kadın Sağlığı Çalışmasında (Study of Women’s Health Across the Nation-swan) yaşları 42-52 arasında,multietnik 2900 pre ve perimenopozal Kuzey Amerikalı kadın ile çalışılmış ve total testosteron,serbest androjen indeksi (FAI) ve cinsel fonksiyon arasında minimal korelasyon bulunmuştur.Benzer şekilde 18-75 yaş arası 1021 Avustralyalı kadında yapılan çalışma serbest ve total testosteron ölçümüyle cinsel fonksiyonu korele etmede başarısız olmuştur.Bu çalışmada 45 yaş üstü kadınların düşük cinsel yanıtları,bu yaş grubunun DHEAS seviyesinin %10 nun altında olma ihtimalinin yüksek olması ile ilişkilendirilmiştir.Ancak düşük DHEAS lı kadınların çoğunluğu azalmış cinsel fonksiyona sahip değildir.

Bu aşamada ,araştırma intraselüler olarak üretilen testosteron üzerine yoğunlaştırıldı(mesela beyinde,over ve adrenal prekürsör hücrelerinde.)Bu prekürsörler ve prohormonlar adrenal ve overlerden gelen androstenedion ve dehidroepiandrosteron (DHEA) içerirler(ayrıca adrenal bezlerinden DHEAS ve androst-5-ene-3,17-diol) ve genç kadınlarda testosteron aktivitesinin %50 sinden ,daha yaşlı (doğal olarak menopozal) kadınlarda çoğundan,cerrahi menopozal kadınlarda ise %100 e yakınından sorumludurlar.Üçüncü on yıldan itibaren adrenal prohormon üretimi devamlı olarak düşer,öyle ki 50-60 yaş grubunda serum DHEAS 20 li yaşlardaki pik değerlere göre %70 düşmüştür.

Kişisel bazdaki değişim henüz bilinmemektedir.Bir kadındaki hücresel yoksunluğu ölçmek zordur,<%10 luk miktar dolaşıma geri döner,bu yüzden testosteronun serum seviyesi temel olarak gonadal üretimi yansıtır.Bunlara ek olarak,serbest,biyolojik olarak kullanılabilen ve total testosteron için kullanılagelen analizler kadın serum düzey aralığı için dizayn edilmemiştir ve çok güvenilir değildir.Serbest testosteron ölçümü için ağırlık spektrometri veya balans dializi önerilmektedir fakat klinisyenlerin bu yöntemlere ulaşımı zordur ve araştırmacılar tarafından pek tercih edilmemektedir.Halihazırda testosteronun üretildiği yer bilinmeksizin,yıkım sonucu oluşan metabolitler ölçülebilmektedir.Bu metabolitler androsteron glukoronid(ADT-G);androstane 3,17-diol glukoronid(3+/-diol-G) ve androstane3,17-diol glukoronid(3-diol-G)den oluşmaktadır.Şu anda,bunlar yalnızca araştırma bazında ulaşılabilir durumdadırlar ve disfonksiyonu olsun olmasın kadınların yaşla ilgili değerleri saptanması aşamasındadırlar.Testosteron metabolitlerinin ölçülmesiyle elde edilen androjen aktivitesiyle cinsel fonksiyon arasındaki ilişki araştırılmaktadır.Ayrıca total androjen aktivitesinin rölatif önemiyle kişilerarası ilişki gibi psikososyal değişkenlerin karşılaştırılması gerekmektedir.

ÖSTROJEN

Cinsel istek,uyarılabilirlik ile östrojen arasındaki muhtemel ilişkiler açık değildir.Yakınlarda yapılan bir çalışmada vajinal kuruluğun lokal semptomlarını iyileştirmede kullanılan seviyenin yaklaşık iki katı(östrojen serum östradiol seviyesi 650 ve 758 pmol/L olacak şekilde)östrojen terapisi alan Avustrulyalı kadınların cinsel yanıt(isteklilik ve yanıtın derinliğinin bir ölçüsü)durumlarının iyileştiği gözlenmiştir.Testosteron desteğinin istek ve uyarılabilirliği artırma etkisinin aromatizasyonun ardından androjen reseptörleri üzerinden mi olduğu net değildir.Yakınlarda yapılan bir çalışma androjen üzerinden olduğunu öne sürmektedir:aromataz inhibitörünün eklenmesi takviye testosteronun faydasını azaltmamıştır.Bu cinsel istek kaybını gidermek için transdermal östrojen tedavisi ve ek testosteron alan postmenopozal kadınlarla gerçekleştirilmiştir.Testosteronun,temelde seks hormon bağlayan globülin (SHBG)yi düşürüp östrojeni serbestleştirerek biyolojik olarak daha ulaşılabilir hale getirmek yoluyla yarar sağlıyor olması mümkündür.

Östrojen,vajinal ruganın kalınlığını olduğu kadar vajinal epitelyum,stroma hücreleri ve muskularis kaslarının bütünlüğünü sürdürmesi içinde gereklidir.

Östrojen ve östrojen agonistlerinin aktive ettiği genler NO sentezi ve prostasiklin sentezi gibi vasküler cevapta rol alırlar.Lipidler üzerindeki faydalı etkisi de östrojenin faydalı etkileri arasındadır.

Genital dokudaki lokal östrojenin rolü daha araştırma gerektirmektedir.Vulvovajinal atrofinin derecesi bazen bellidir fakat bu mutlaka vajinal kuruluk ve disparoni semptomlarıyla ilişkili olduğu anlamına gelmez.Östrojen seviyeleri parabazal,intermediate ve superfisiyel vajen hücreleri arasındaki oranlarla doğrudan korelasyon içindedir(matürasyon indeksinde olduğu gibi) .Diğer taraftan östrojen seviyeleri ve östrojen yetersizliğinin süresinin semptomlarla korelasyonu zayıftır.Östrojen eksikliği perimenopozal meydana gelebileceği gibi bazen ileri postmenopozal yıllar içinde olabilir.Durumu karmaşıklaştıran vajinal epitel hücrelerinin geçirgenliği olabililir;vajinal epitel hücrelerinde CGRP yi içeren sinir uçları mevcuttur ve bunlar geçirgenliği ayarlıyor olabilirler.Çalışmalara göre disparoni ,vajinal kurulukla olduğu kadar idrar tutamama, saldırganlık ve depresyonla da ilişkilidir.

Düşük östrojen seviyeleri vajinal lümenin pHını artırır. Vajinal ve ektoservikal hücrelerin,apikal plazma membranı boyunca proton salgılayarak ,lümeni asitleştirdiklerine dair kanıt bulunmaktadır.Bu proton salgılanmasının hayat boyunca devam ettiği ancak östrojen tarafından arttırıldığı düşünülmektedir. Önceleri düşük pH ın hidrojen peroksit ve östrojence zengin dokulardaki Döderlein laktobasili tarafından salgılanan protonlarla meydana geldiği düşünülüyordu.Vajinal ve üriner yol enfeksiyonları pH artığında çok daha sık görülür ve bu enfeksiyonlar kadının cinsel güvenini yıkar ve disparoniye yol açarlar.

Göğüslerde ve genital bölge hariç ciltte cinsel duyarlılığın azalması bilimsel araştırmalara fazla konu olmamıştır.Postmenopozda azalmış vulvar duyarlılığı göstermek için basınç eşiği kullanan çok az araştırma vardır.Son çalışmalarda yaş ve postmenopozal durum,genital traktın azalmış titreşim hissetme yeteneği ile ilişkilendirilmiştir.Yaşın,tek başına,periferal nongenital hissetmeyi etkilediği gösterilmiştir.Genital uyarılma bozukluğu olarak bilinen sendroma yol açan “Genital Cansızlık” şikayetinin altında yatan patofizyoloji net değildir.Bu şikayete sahip kadınların yalnızca bir kısmı görsel erotik uyarılara düşük genital vazokonjesyon ile yanıt vermiştir.Yani,bazı kadınlarda genital yapılar düzgün kanlanmasına karşın uyarımlar cinsel istek yaratmamaktadır.Düşük androjen aktivitesinin rolü bilimsel araştırma gerektirmektedir.

Östrojen üretimi menopozla birlikte belirgin düşüş gösterir; ovaryan üretim minimaldir.Östrojenin testosterondan , DHEA, DHEAS ve androstenedion’dan hücre içi üretimi, bu prekürsörlerin ovaryan ve adrenal üretimine,yağ hücre sayısı(testosteronun östradiole aromatizasyonunda önemli bir bölge) ve ilgili dokudaki prekürsörlerden östrojeni sentezleyecek uygun steroidojenik enzimlerin aktivitesine bağlıdır.Bundan dolayı,orta yaş ve yaşlı kadınlarda androjenler için önemli olan lokal biyosentez, östrojenler için de geçerlidir.Androjenlere spesifik glukoronidlerle kıyaslanabilecek total östrojen aktivitesini gösterebilecek güvenilir bir parametre henüz saptanmamıştır.

Düşük östrojen durumu yalnızca doğal ve cerrahi menopozda söz konusu değildir,gonodotropin serbestleştirici hormon (GnRH) agonistleri ve bazı düşük östrojen kontraseptif kullanımına bağlı olarak postpartumda da mevcuttur ve meme kanseri için aromataz alan postmenopozal kadınlarda da kısmen söz konusudur.

PROGESTERON

Kadınların cinsel yanıtında progesteronun rolü açık değildir.Klinik tecrübe bazında sentetik projestinler bazen cinsel istek ve uyarılabilirliği azaltabilmektedir,ruh halinin değişmesi de kısmen sorumlu olabilir.Bir başka karmaşıklık yaratan unsur oral kontraseptiflerdeki östrojenin projestinlerle birleşmesiyle artan SHBG dir.Progesteron projestinlerin aksine,bazı anksiyolitik özelliklere sahiptir,mesela gece progesteron alan bazı postmenopozal kadınlar iyileşen uyku kalitesinin sağladığı iyi hissetmeyle artan cinsel ilgi sağlamışlardır.

DOPAMİN

Dopaminin cinsel yanıt ve isteği kolaylaştırıcı etkisi olduğu kabul edilir.Depresyonda olmayan fakat hipoaktif cinsel istek teşhisi konmuş kadınların randomize kontrollü bir çalışmada,noradrenerjik ve dopaminerjik aktiviteli bir ilaç olan bupropion alan kadınların cinsel yanıtında (fakat istekte değil) iyileşme görülmüştür.Dopaminerjik olan anti-parkinson ilaçlarının cinsel isteği ne sıklıkta arttırdığı bilinmemektedir.Düşük cinsel istek şikayeti (ilaçlara rağmen) olan kadınlarla ilgili anekdotal raporlar vardır.Kokainin yüksek dozda ve kronik kullanımı cinsel fonksiyonu bozsa da ,akut düşük dozda arttırabilmektedir,bu kokainin dopaminerjik aktivitesi yoluyla gerçekleşir.

PROLAKTİN

Hiperprolaktinemisi olan kadınlarda cinsel disfonksiyondan ziyade menstrüal düzensizlikler,infertilite ve galaktore mevcuttur.Bununla birlikte,çalışmalar,depresyonu veya başka hormonal bozukluğu olmayan hiperprolaktinemik kadınların kontrol grubundan daha düşük cinsel istek,yanıt ve tatmin gösterdiklerini rapor etmiştir.

Hiperprolaktinemi bazen cinsel fonksiyonu bağımsız olarak azaltan hipotiroidizm ile östrojen,androjen ve glukokortikoidlerdeki düşüş (tiroksin de ilgili olabilir) ile karakterize olan hipopituitarizm ile ilişkilendirilmiştir.

CİNSEL DİSFONKSİYON

RİSK FAKTÖRLERİ :

Kadın cinsel fonksiyonu ve tatmini ile ilgili bazı faktörler gösterilmiştir.En güçlü korelasyonlar zihinsel sağlık,cinsel beraberlik ve partnerin cinsel fonksiyonudur.

ZİHİN SAĞLIĞI

Düşük istek ve uyarılma klinik depresyonla bağlantılı olduğu gibi düşük özsaygı ve sık sık kendini gösteren endişeli ve depresif düşüncelerle ilişkilendirilen zihinsel sağlık eksikliği olan distimi ile de ilgilidir.

Kuzey Amerikada yapılan bir çalışmada, ruhsal bozuklukların kadının seks konusundaki sıkıntısının en önemli göstergesi olduğu belirtilmiştir.Tekrarlanan klinik depresyon hikayesinin azalmış cinsel uyarılabilirlik,cinsel zevk ve hem fiziksel hem de duygusal tatminsizlikle ilişkili olduğu tespit edilmiştir.Bu durum o anki ruh hali,medikasyonlar,evlilik durumu ve madde bağımlılığı gibi faktörlerden bağımsız olarak doğrulanmıştır.Birçok kadında depresyon tedavisi cinsel güçlükleri düzeltse de ne yazık ki antidepresanlar cinsel yanıt ve isteği daha da inhibe edebilmektedir.Başka bir sonuç da depresyondaki kadınların daha sık mastürbasyon yapmalarıdır.

CİNSEL BERABERLİK

Yaşları 18-65 arası değişen 962 İsveçli kadın üzerinde cinsel yanıtı etkileyen psikososyal faktörlerin araştırıldığı geniş çaplı araştırmaya göre disfonksiyon olup olmamasını belirleyen en önemli iki faktörden birisi partnerle beraberlikten alınan tatmindir.Benzer sonuçlar menopoz geçişi boyunca izlenmiş orta yaşlı kadınlarla yapılan çalışmalardan da elde edilmiştir.

PARTNERİN CİNSEL FONKSİYONU

Yukarıdaki İsveç çalışmasında kadının cinsel fonksiyonu ve tatminiyle ilişkili olan en güçlü ikinci faktörün partnerin cinsel fonksiyonu olduğu kanıtlanmıştır.Diğer çalışmalarda bu bulguları desteklemektedir.İleriki yaşlarda kadının cinsel aktivitesinin sonlanmasının ana sebebi cinsel açıdan fonksiyonel partner yokluğudur.

KİŞİSEL FAKTÖRLER

Orgazmik bozukluklara sahip kadınların durumlarının ve vücut reaksiyonlarının kontrolünü kaybetme konusunda çok rahatsız olduklarına dair klinik raporlar vardır.Vulvar Vestibulitis Sendrom’u(VVS) olan kadınlarda yapılan çalışmalarda belirgin bir şekilde başkaları tarafından olumsuz değerlendirilme korkusu,aşırı özeleştiri,güçlü somatizasyon  gibi karakteristik özellikler bulunmuştur.Vajinismuslu kadınların çoğunda vajinal penetrasyon korkusu fobi seviyesindedir.

BERABERLİĞİN SÜRESİ

Cinsel yanıtın kolaylığı ve yüksek istek yeni ilişkilerde tipiktir.Çalışmalara göre yalnızca bir yıl sonra bile kadınlarda cinsel istek azalıp erkeklerde değişmezken,duygusallık ihtiyacı erkeklerde azalıp kadınlarda artmaktadır.Klinik olarak,uzun süreli bir ilişkideki cinsel olarak yakınması olan heteroseksüel kadınlar, partnerlerinin duygusal yakınlık kurmadığından,hislerini, umutlarını ve korkularını açığa vurmadığından bahsetmektedirler.

İNFERTİLİTE

Cinsel ilişkinin plan dahilinde,hamilelik amaçlı programlandığı ve ihtimalle partnerler tarafından istenmediği durumlar cinsel disfonksiyona neden olabilir.Sık sık test yapmak ve sonuçları beklemenin stresi duygusal yakınlığı bozmaktadır.Kadınlar,sık sık değerlendirilme ve yardımcı reprodüktif tekniklerin kullanılma ihtiyacının kendileri,bedenleri ve cinsel imajları üzerinde olumsuz etki yaptığını belirtmişlerdir.Ne yazık ki bu değişiklikler başarılı bir hamilelikle bile her zaman tersine dönmezler.Birçok prosedürden geçen kadınlar ve semen analizi yapılan erkeklerde kızgınlık hissi oldukça yaygındır.

İLAÇLAR

Antidepresanlar,en tipik olarak SSRI’lar,narkotikler,GnRH agonistleri,düşük östrojen içeren kontraseptifler,aromataz inhibitörleri,antiandrojenler ve beta blokerler cinsellik üzerinde olumsuz etkilere sahiptir (Tablo 43-1).

KRONİK HASTALIKLAR

Kronik hastalıklar cinsel fonksiyon ve tatmini birçok şekilde değiştirebilmektedirler (Tablo 43-2).

RADİKAL HİSTEREKTOMİ

Sinirler korunmaksızın yapılan cerrahi otonomik sinirlere hasar verir.Böylece bu sinirlerin dağıldığı vajen duvarındaki kan damarları yoluyla kayganlaşması engellenirken yine bu sinirlerin dağıldığı klitoral yapılar ve vulvayı besleyen damarlar yüzünden de bu yapıların belirginleşme yeteneği azalır.

Sakrouterin ligamentin diseksiyonu hipogastrik sinire hasar verir ve kardinal ligamentlerin kesilmesi pelvik splanik sinirlerin disfonksiyonuna yol açar.Sinir koruyucu radikal histerektomiler tanımlanmıştır ve son çıkan çalışmalar cesaret vericidir.Cinsel disfonksiyona neden olma açısından sinir koruyucu olmayan cerrahiyle tedavi edilmiş serviks kanseri ve cinsel suistimal arasında belirgin bir sinerji vardır.Cinsel suistimal ve kanseri olmayan kadınların %20 si,serviks kanseri olmayıp suistimale uğramış kadınların %31 inde,serviks kanseri olup suistimale uğramamış kadınların %28 inde ve suistimalin ve kanserin birlikte bulunduğu kadınların %45 inde cinsel tatminsizlik rapor edilmiştir.Aynı zamanda kanser veya suistimal hikayesi olmayanların %18 i , suistimal edilmiş fakat kanseri olmayanların% 39u,kanseri olan fakat suistimal hikayesi olmayanların %23ü ve hem kanserli hem suistimale uğramış olanların %44 nde belirgin stres rapor edilmiştir.Disparoni serviks kanseri olmayan kadınlarda çok nadirken,kanser hastalarında %12 , kanser ve suistimal hikayesi olanlarda % 30 oranında bildirilmiştir.

 

 

TABLO 43.1 Cinsel yanıtı etkileyen ilaçlar
Olumsuz seksüel etkileri olan ilaçlar
Antihipertansifler(Beta blokerler,tiazidler),serotonerjik antidepresanlar, lityum
Antipsikotikler
Narkotikler
Benzodiazepinler
Antikonvulzanlar
Oral kontraseptifler ve oral östrojen tedavisi
GnRH agonistleri
Spironolakton
Kokain
Alkol
Proseksüel olan ilaçlar:
Danazol
Levadopa
Amfetaminler
Bupropion
TABLO 43.2 Kronik Hastalıkların Cinsel Fonksiyon Üzerindeki Psikososyal ve Tıbbi Etkilerine Genel Bir Bakış
  • Cinsel yanıtı bozan biyolojik etkiler: disparoni, infertilite,cinsel organların anatomik değişkenliği
  • Hastalık tedavisi (ör: kemoterapinin sebep olduğu ovaryan yetersizlik, sinir koruyucu olmayan radikal pelvik cerrahi)
  • İlişkiyi engelleyen sınırlı hareketlilik, partnerine sarılması, mastürbasyon
  • Değişen fiziksel duygu durumu:duyarlılığın artması veya azalması
  • Cinsel aktivite kaynaklı anjina veya dispne
  • Yorgunluk, kronik ağrı, inkontinans, ülserler
  • Olumsuz psikolojik etkiler: cinsel olarak çekici hissetmeme ve bağımlılık, seksin tehlikeli olabileceği düşüncesi,hastalığın cinsel aktiviteden kaynaklandığını hissetmek.
  • Eşlik eden depresyon, ,hastalık,öfke,utanç,stresin zihni meşgul etmesi
  • Partnerin hastalığa ve cinsel disfonksiyona reaksiyonu, rol değişiklikleri, partnerle tanışamama, hastane ortamında özel hayatın sağlanamaması
  • Hastayken seks yapmanın kültürde reddi.

ENDOMETRİOZİS VE KRONİK PELVİK İNFLAMATUAR HASTALIK

Disparoniye yol açan kronik pelvik inflamatuar hastalık veya endometriozis gibi jinekolojik hastalıklar belirgin cinsel sıkıntıya neden olurlar.

POLİKİSTİK OVER SENDROMU

Polikistik over sendromunun,yüksek androjen seviyesine rağmen,kontrol grubuyla karşılaştırıldığında düşük seviyedeki cinsel istek ve yanıtla ilişkili olduğu görülmüştür.Androjen seviyesinin,hirşutizm nedeniyle,düşürülme tedavisi cinsel istek ve yanıtı iyileştirmektedir.

 

 

TEKRARLAYAN CİNSEL YOLLA BULAŞAN ENFEKSİYONLAR

HIV veya herpes gibi cinsel yolla geçen bir enfeksiyonu bulaştırma korkusu cinsel motivasyonu ve uyarılabilirliği önemli derecede azaltır.Kadının düşük cinsel motivasyonunun nedenlerinin tartışılması ve açıklanmasında güvenli cinsel ilişkiler için açık rehberliğe ihtiyaç vardır.Nükseden herpeste zorluk,ciltte lezyon olmasa da viral dökülme olması ve uzun vadede antiviral tedavinin bunu önleyip önlemeyeceğinin belirsizliğidir.

VULVAR DİSTROFİLER

Vulvar distrofinin en yaygın nedeni liken sklerozisdir ve bu klitoral periferik bölge ve klitorisi etkilediğinde cinsel duyarlılık kaybı bildirilebilir.Klitoral stimülasyonla,klitorisin periferinden kaynaklanan acı meydana gelebilir ve ağrı, penis,vibratör veya parmağın girmesiyle artar.

MEME KANSERİ

Meme kanseri tanısından yaklaşık bir yıl sonra özellikle kemoterapi nedenli prematüre menopoz gibi sebeplerle cinsel disfonksiyon belirginleşmektedir.Araştırmalar cinsel sağlığın en önemli göstergeleri olarak vajinal kuruluğun olmaması,duygusal sağlığın varlığı,olumlu beden algılaması,daha kaliteli bir ilişki ve partnerde cinsel disfonksiyon olmamasını göstermektedir.Adjuvant GnRH agonist tedavisiyle gerçekleşen geçici medikal menopozda cinsel disfonksiyon geri dönüşümlüdür.Buna karşılık tamoxifen cinsel fonksiyonda sürekli değişikliğe neden olmaz.Aromataz inhibitörlerinin son zamanlarda artan kullanımı adrenal ( ve ovaryan) prekürsörlerinden östrojenin hücre içi üretiminin engellenmesiyle oluşan ağır östrojen eksikliğiyle ilişkili disparonili kadın sayısında artışa neden olmuştur.

DİABET 

Meta analizi ve kontrollü çalışmalar depresyonla kadın cinsel disfonksiyonu arasındaki kuvvetli bağlantıyı doğrulamaktadır.Bunun aksine,cinsel problemlerle yaş,vücut-kütle indeksi,diabet süresi,glisemik kontrol,hormonal terapi, diabetik komplikasyonlar veya menopozal durum arasındaki korelasyon azdır.Diabette endotelyal disfonksiyon sık görülse de yalnızca birkaç çalışmada azalmış kayganlaşma rapor edilmiştir.Etkili stimülasyonu engelleyen azalmış vulvar belirginleşme çalışılmamıştır.Tip 1 diabeti olan kadınlarda zamanla orgazmik bozukluk geliştiğine dair klinik izlenimler bilimsel çalışmalarla tam olarak desteklenmemiştir.Disparoni sıklıkla postmenopozda östrojen verilmemesi veya kronik kandidiazis den kaynaklanır.Kronik kandidiazis bazı kadınları VVS’ye yatkın kılabilir.

ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI

 

Prolapsuslu veya prolapsussuz alt üriner sistem semptomlarının şüpheli arzu,motivasyon ve yanıt prevalansındaki artış ile korelasyonlu olduğu gösterilmiştir.Definitif cerrahi seksüel disfonksiyonu düzeltebilir veya düzeltemeyebilir ve yeni bir disfonksiyon oluşturabilir.Ne yazık ki çalışmaların tümü ayrıntılı perioperatif değerlendirme sağlamamaktadır.Stress inkontinans için anterior askı (süspansiyon) uygulaması, vajinal inervasyon anteriorda ve vajinal duvarın distal yönlerinde yoğun olduğu için duyarlılığı azaltabilir.Burch kolposüspansiyon ve posterior kolporafiden sonra disparoninin preoperatif dönemde % 8 oranında iken postoperatif dönemde % 20’ye yükseldiği görülmüştür.Bununla birlikte yalnızca posterior kolporafi ile veya spesifik bir defekt onarımının yapıldığı bir diğer vajinal cerrahi işlemle birlikte (levator ani plikasyonu yapılmaksızın) disparoninin belirgin şekilde iyileştiğini gösteren veriler mevcuttur.Tensionfree vajinal tape (TVT) prosedürü sonrası seksüel fonksiyon alanında daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır,fakat seksüel yanıtta anlamlı azalma olduğunu gösteren veriler mevcuttur.Araştırmacılar TVT’nin genital duyarlılığı ve vajinal lubrikasyonu azalttığını ileri sürmektedir.

 

GEBELİK

 

Gebelik süresince kadının cinselliğini kadının fiziksel değişiklikleri ve seksüel değer sistemleri,folklor ve dinsel inançları kadar ilaç kısıtlamasını da içeren birçok faktör etkilemektedir.Cinsel ilişki ve orgazm dahil seksüel aktivitenin preterm eylem durumu yoksa gebelik komplikasyonlarını,antepartum kanamayı ve inkompetan serviks riskini artırdığına dair bir kanıt yoktur.Seksüel problemler gebelikle ilgili kişiler arası sorunlardan veya bununla birlikte gelen fiziksel,emosyonel ve ekonomik stresörlerden doğmaktadır.Çalışmalar seksüel doyumun gebelikte kendini mutlu hissetme,sağlıklı gebelikte seks ve orgazmın fetüse zarar vermediğini anlama,partner ile bu fikirleri paylaşma ve kadının kendini çekici hissetmesinin devam etmesi ile yakın ilişkili olduğunu göstermiştir.Normal değişiklikler içinde daha fazla yakınlık,emosyonel destek ve beslenme ihtiyacı ve gebeliğin ilerleyen dönemlerinde cinsel ilişki ve orgazm ihtiyacında azalma mevcuttur.Son dönemde 450 kadın üzerinde yapılan prospektif bir İtalyan çalışmasında ilk trimesterde istek ve yanıt bakımından birçok kadında azalma görülmüş,fakat hem 2. hem de 3. trimesterlerde önemli bir azınlıkta istek ve orgazm doyumunda artma gözlenmiştir.Çiftlerin fazla sayıda değişim olduğunu bilmeleri önemlidir.Seksüel zevk eksikliği maternal kişilik yönleri,depresyon,çocukluk deneyimleri,ilişkideki çatışmalar,gebe kalmadaki zorluklar,daha önceye ait düşük öyküsü ve fetüse zarar verme korkuları ile ilişkilidir.

 

POSTPARTUM

 

Seksüel aktivitede motivasyon azalması yorgunluk,bebeği uyandırma korkusu,azalmış çekicilik hissi ve devam eden vajinal kanama ve akıntı,perineal rahatsızlık,hemoroid,ağrıyan göğüsler ve azalmış vajinal lubrikasyon (özellikle emziriliyorsa) gibi sürmekte olan fiziksel sıkıntılardan kaynaklanmaktadır.Çalışmaların bazılarında emziren annelerde biberonla besleyen annelere göre daha az seksüel aktivite ve doyum görüldüğü bildirilmiştir.Benzer şekilde epizyotomi olmasının veya olmamasının seksüel fonksiyonu etkilediği çok az doğrulanmıştır.Sezaryen seksiyo ile doğum yapan kadınların cinsel ilişkiye yeniden başlama eğilimlerinin daha erken gerçekleşmesine rağmen doğum yöntemi ile seksüel fonksiyon ve doyum arasında kesin bir korelasyon yoktur.Benzer şekilde epizyotomi olması veya olmamasının seksüel fonksiyonu etkilediğine dair minimal bir doğrulama mevcuttur.

 

 

SEKSÜEL DİSFONKSİYON TANIMLARI

 

Kadının seksüel yanıtının günümüzde kavramsallaştırılması kadının seksüalitesinin değişkenliği ve plastisitesinin farkında olunması kadar geleneksel seksüel bozukluk tanımlarının da gözden geçirilmesine yol açmıştır.Erkeklerde daha tipik olan seksüalite kaynaklı farklılıklar dikkate alınmaktadır.Bunlar arasında daha az sıklıkta ilk veya spontan istek,seksüel deneyim sırasında girişin önemi ve kadının genital konjesyonu saptamadaki kısıtlılığı kadar subjektif seksüel uyarılma/heyecan ve genital konjesyon arasında rölatif korelasyon eksikliği bulunmaktadır.Bu nedenle disfonksiyon tanımları değişmektedir ve ilk kez 2003 yılında yayınlanan ve günümüzde önerilen versiyonlar Tablo 43.3’te gösterilmiştir.Tanıya yardımcı olmak için şekil 43.2’de bir algoritm gösterilmektedir.Seksüel sorunu olan kadınlar seksüel yanıta tipik olarak ‘çok az seksüel arzu veya motivasyon,minimal uyarılma ve çok az orgazm’ şeklinde evrensel sessiz bir dil oluşturmuşlardır.Arzu,uyarılma ve orgazm evrelerinin birbiri ile örtüşmesi ve değişken düzeni dikkate alındığında bu komorbidite şaşırtıcı değildir.Buna uymayan tek durum yüksek düzeyde uyarılma ancak orgazmik boşalma yaşanamama olarak tanımlanan kadın orgazmik bozukluğudur.Bir diğeri ise isteği,motivasyonu,uyarılması ve orgazmı sürmekte olan,ancak kısa süreli edinilmiş kronik disparonisi olan kadınlardır.Ne yazık ki çiftlerin bir çoğu ağrılı seks içeriği, cinsel ilişkiye devam etmektedir,bu durumda sıklıkla kadının motivasyonu ve yanıt verme yeteneği hızla geriler.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tablo 43.3 Amerikan Üroloji Derneği’nin Sponsorluğundaki Uluslar arası Konsensus Komitesi,2003

 

Disfonksiyonun Revize Edilmiş Tanımı Yorumlar
Seksüel arzu/İlgi Bozukluğu:Seksüel arzu veya istek duygularının azalması veya olmayışı;seksüel his ve fantezilerin olmayışı ve yanıtsal isteksizlik durumu.Seksüel olarak uyarılmak için motivasyonların (burada nedenler/dürtüler olarak tanımlanmıştır) çok az olması veya olmayışı.İlgi eksikliği yaşam siklusu ve ilişki süresi kurallara uygun bir azalmanın ötesindedir. Seks için seksüel deneyimlerin öncesindeki minimal spontan istek veya seksüel hissin her durumda bozukluk oluşturmadığı kanıtlanmıştır (seksüel doyuma dayalı ilişkileri bulunan kadınlardaki verilere göre).Seksüel ilişki sırasında tetiklenen istek eksikliği (örn; yanıtsal istek) revize edilen tanı için gereklidir.
Kombine Uyarılma Bozukluğu :Her türlü stimülasyon durumunda seksüel uyarılma hissinin belirgin olarak azalması veya olmayışı (seksüel heyecan ve seksüel zevk) ve genital seksüel uyarılmanın bozulması veya olmayışı  (vulvar kabarma ve lubrikasyon) Seksüel heyecan hiç yoktur (zihinde) ve refleks olarak genital vazokonjesyonun farkında değildir.
Subjektif Uyarılma Bozukluğu:Her türlü stimülasyonla seksüel uyarılma hissinin belirgin olarak azalması veya olmayışı (seksüel heyecan ve seksüel zevk).Vajinal lubrikasyon ve diğer fiziksel yanıt belirtileri halen mevcuttur. Seksüel heyecan hiç yoktur ancak kişi yeterli ıslanmanın farkındadır.
Genital Uyarılma Bozukluğu: Her tipteki seksüel stimülasyonla,genital seksüel uyarılmada minimal vulvar kabarma veya vajinal lubrikasyonun olmayışı veya bozulması Genital olmayan uyaranla (örn;erotika, partneri uyarma,göğüs uyaranı alma,öpme) subjektif uyarılmanın var olması (seksüel heyecan) revize edilmiş tanının anahtarıdır.
Kadın Orgazmik Bozukluğu:Kişinin yüksek düzeyde seksüel uyarılma/heyecan bildirmesine karşın hem orgazm yoktur,orgazmik duyumların yoğunluğu belirgin derecede azalmıştır hem de her türlü uyarı sonrasında orgazmda belirgin gecikme görülür. Uyarılma bozukluğu olan kadınlar sıklıkla orgazm olmazlar,ancak kendi doğru tanıları uyarılma bozukluklarından biridir.Kendi uyaranlarıyla orgazm olan kadınlar orgazmik bozukluk tanısı almazlar.

Massachusetts Medikal Topluluğunun izni ile uyarlanmıştır.

 

KADINLARIN SEKSÜEL FONKSİYON BOZUKLUKLARININ PREVALANSI

 

Kadınların seksüel fonksiyon bozukluklarının prevalansı birkaç nedenden dolayı net değildir.Oranlar çalışılan popülasyona,disfonksiyon için kullanılan kriterlere,sorunların sürekli ya da aralıklı şeklinde tarif edilip edilmediğine,süresine ve göz önünde bulundurulan semptomlardan rahatsız olma veya üzülme durumuna göre değişir.Bugüne kadar epidemiyolojik çalışmalar kadınlardan çok erkek seksüalitesini model alan geleneksel bozukluk tanımları üzerine odaklanmıştır.Bu nedenle bu çalışmalarda tüm yaşlardaki kadınların % 30-% 40’ının seksüel istek bozukluğu olduğu sıklıkla bildirilmiştir.Bu genel popülasyonda genç yaştakiler için bile bir hastalığa ilişkin dikkate değer bir orandır.Üstelik çalışmaların çoğunda dikkatlice tanımlanmış bir bozukluk yoktur,ancak bunlarda tanımlanmış bozukluk yerine problemleri daha doğru yansıtan anket değerlendirmesine bağlı kalınmıştır.Sıklıkla yalnızca son 4 hafta değerlendirilmiştir ve hekimler kadınların seksüalitesinin son derece uyumlu olduğunu ve şiddetli stres veya kişiler arası ilişkiler veya sıkıntılı yaşam durumu gibi dış etkenlerin kısa dönemde seksüel yanıtta büyük etkilere neden olabileceğini bilmekteydi.Çalışmalar yalnızca 6 aydan fazla süren seksüel problemlere odaklandığında prevalans rakamları belirgin derecede azalır.En az tartışılan konu ise ağrı bozukluğu tanımıdır.Kronik disparoni her zaman için belirgin veya orta derecede sıkıntıya neden olur ve çalışmaların bir çoğunda genel popülasyonda tüm yaşlardaki kadınların % 10-20’sini etkiler.Disparoniye ilişkin vajinal kuruluk postmenopozal kadınların % 30-50’sini etkiler.Çalışmaların çoğunun lubrikasyona yoğunlaşmasından dolayı subjektif uyarılma/heyecan eksikliği prevalansı net değildir.Bu iki kavram ayırt edildiğinde prevalans oranları düşük istekli gruba uygun hale gelecektir.Aynı zamanda kesin bir orgazmik bozukluğu tanımlanan kadın hasta sayısı da belirli değildir.Kadınlar tipik olarak düşük istek,düşük subjektif uyarılma/heyecan ve seyrek orgazm bildirmektedirler.

 

SEKSÜEL DİSFONKSİYONUN DEĞERLENDİRİLMESİ

 

MÜLAKAT DEĞERLENDİRMESİ

 

Mümkün olduğunda her iki eşin hem tek başlarına hem de birlikte değerlendirilmesi önerilir.Eşlerin anlayışları yardımcı olur ve eğer ikinci eş değerlendirilmez ve fikri alınmazsa hem seksüel hem de non-seksüel davranış değişikliklerine yönelik öneriler güç olur.Tablo 43.4’te değerlendirme soruları açıklanmıştır ve Tablo 43.5 hızlı bir özet sağlar.

 

FİZİK MUAYENE

 

Genel tıbbi bakım için genital ve pelvik alanı kapsayan bir fizik muayene gereklidir.Bununla birlikte spesifik yakınmanın seksüel disfonksiyon olduğu durumlarda fizik muayene ihtiyacı ve zamanlaması özen gerektirir.Muayene kronik disparonide olduğu gibi gerekli ve potansiyel olarak tanımlayıcı olmalıdır.Muayene terapötik,güven verici ve eğitici olabilir.Örneğin tam bir yanıtla kendini stimüle edebilen ve tamponları yerleştirirken disparonisi olmayan,partneri ile seksüel açıdan motivasyon veya zevk eksikliğinden yakınan kadına primer olarak fizik muayene odaklı bir değerlendirme yapılarak her şeyin yolunda gittiği söylendiğinde,genital muayene konu ile ilişkisiz ve utandırıcı olabilir.Hatta bu muayene tipik bir vajinismus belirtisi olarak bilinen vajinal giriş açısından fobik kaçınması olan ve bu durumu nasıl kontrol altına alabileceğine dair rehberlik almamış  bir kadına yapılıyorsa zararlı bile olabilir ve muayene başarısız olur,bu nedenle kadının korkuları artar ve ümitsizlik duygusu yaşar.Fizik muayene Tablo 43.6’da açıklanmıştır.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Şekil 43.2 Uyarılma bozukluğunun subtipini belirleme algoritması

hayır
evet
evet
hayır
Kombine Seksüel Uyarılma Bozukluğu
Genital uyarılma bozukluğu
Subjektif Seksüel Uyarılma Bozukluğu
Seksüel heyecanın olmamasına rağmen,vajinal lubrikasyon var mı?
Buna rağmen filmler,kitaplar,memenin uyarılması,fanteziler ve öpüşme ile uyarılma/heyecanlanma var mı?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LABORATUAR  ARAŞTIRMALARI

 

Seksüel disfonksiyonun nedenlerini belirlemede laboratuar testlerinin yalnızca küçük bir rolü vardır.Östrojen eksikliği en iyi şekilde öykü ve muayene ile saptanır;menopozdan sonra baskın östrojen standart testlerle saptanamayan östrondur.Daha önce belirtildiği üzere serum testosteron seviyeleri seksüel fonksiyonla uyumlu değildir ve total androjen aktivitesinin bir ölçütü olan androjen metabolitleri klinik olarak yararlı değildir.İlişkili semptom ve belirtilerin olması durumunda prolaktin ve tirotropin seviyesi ölçümü gerekir.

 

SFKSÜEL DİSFONKSİYONUN  YÖNETİMİ

 

Seksüel disfonksiyonun muhtemelen genellikle multifaktöryel etyolojiye sahip olması nedeniyle kanıta dayalı tedaviler az miktardadır ve randomize kontrollü deneyler genel olarak tek bir tedavi modalitesine odaklanmıştır.Değerlendirme ve tedavi arasında kesin bir ayrım yoktur ;kadın seksüel etkileşimi,ilişkisi,duygu durumu ve kişisel imgesi ve geçmiş deneyimleri kadar partnerine ilişkin düşüncelerine yönelik çeşitli soruları düşünüp cevaplarken ve kendi durumunun mantığını görmeye başladığında, kendi içinde terapötik bir yöntem oluşur.Kadınların seks yanıtı döngüsünün taslağı kullanılarak aşağıdakiler değerlendirilir ve belirlenir:

  1. Çeşitli nedenleri ve motivasyonları seksüel olmaktadır.
  2. Örneğin yeni bir ilişki için tipik olan ancak genelde sık görülmeyen belirgin içsel istek,belki uzun dönemli ilişkilerde ayda bir kez.
  3. İlişki içindeki emosyonel samimiyet,güven,saygı ve çekiciliğin derecesi.
  4. Seksüel çevre.Yeteri kadar erotik ve özel olma ve bölünmelerden ve aşırı yorgunluktan uzak olma durumu da dahil.
  5. Yeterli non-penetratif genital uyarılar kadar yeterli fiziksel  ve non-fiziksel non-genital uyarılar dahil seksüel uyarının uygunluğu
  6. Seksi olmaya çalışırken kadının düşünceleri ve duyguları.
  7. Depresyon,ilaç etkisi veya hormonal etkiler gibi uyarılma durumunu bozan biyolojik faktörler.
  8. Kadının fiziksel ve emosyonel doyum açısından sonuçları ve ağrıdan veya partnerin disfonksiyonunun istenmeyen etkilerinden bağımsız olması.Ağrı varsa penil veya vibratör girişi ve hareketi açısından zamanlama,eşin ejekülasyonu ile tahrik olma ve post koital ağrı veya cinsel ilişki sırasında kadının uyarılma derecesine ek olarak disüri.
  9. Fiziksel bulguları tekrar gözden geçirin.

 

DÜŞÜK  MOTİVASYON-İSTEK  VE SUBJEKTİF  UYARILMANIN YÖNETİMİ

 

Psikoseksüel Terapi

 

Kadın seksüel deneyim sırasında herhangi bir zamanda subjektif uyarılamıyor veya arzu duymuyorsa buna neden olabilecek psikolojik ve biyolojik faktörler belirlenmiştir.Bunlar kadının duygu durumu ve beden imgesi,partnerine emosyonel yakınlığı ve partnerinin genel davranışlarının çekiciliği kadar,cinsel durumlarda cinsel ilişkide bulunurkenki düşünceleri ve duyguları ve seksüel durumunu içerir.Kognitif davranış terapisini içeren terapötik teknikler:belirlenecek davranışlar,eşlerin yatak odası dışındaki etkileşimlerini de içeren hem seksüel hem de seksüel olmayan davranış şekilleridir.Seksüel çevreyi iyileştirecek yollar,uyarı türleri,seksüel etkileşim zamanı ve olası seksüel yöntemler işin içine dahil edilmelidir.Tekrarlayan ve kötü düşünceler belirlenir ve daha sağlıklı düşünceler önerilir.Seks terapisi seksüel teknik kadar her iki bireyin kendileri arasındaki sorunlara odaklanır ve sıklıkla duyusal odaklanma yöntemlerini içerir.Burada seksüel dokunma ve fiziksel etkileme, kısa zaman aralıklarıyla düzenli olarak (örn;haftada 3 kez 10 dakika),vücudun non-seksüel alanlarından seksüel alanlarına kayma,mümkün olduğu kadar zevkli hale getirmek için eşin uyarmasını sağlama açısından rehberlik etmek amacıyla eşlerin o ana odaklanmasını teşvik etme ve aynı anda denemektense uyarma ve uyarılmalarını sıra ile yapmaları şeklinde önerilmiştir.Memelere ve genital bölgelere dokunma ve cinsel ilişki ilk kısımda olmamalıdır.Tedavi her çift için bireyselleştirilmelidir.Seksüel düşüncelerin çocukluktaki geçmiş olaylardan (seksüel veya non-seksüel) veya düşük seksüel beden imgesinden kaynaklandığı düşünülüyorsa kısa dönem psikoterapi gerekli olabilir.Elde edilen veriler sınırlıdır,ancak Tablo 43.7’de gösterilmiştir.

 

 

 

Tablo 43.4 Seksüel Disfonksiyonun Değerlendirilmesi
Aşağıdaki sorular cinsel eşlere yönlendirilmelidir.
Hastanın kendi kelimeleriyle seksüel problemler

 

 

Direkt sorularla,soru yöneltmekten çok fikir vererek,destek ve cesaret vererek,utanmasına anlayış göstererek ve seksüel problemlerin yaygın olduğuna dair güvence vererek daha net hale getirin.
Süre,tutarlılık,öncelik

 

Problemler tüm durumlarda mevcut mu?Hangi problem en şiddetli?
Seksüel problemlerin geneli

 

 

Partnere olan emosyonel yakınlık,seksüel aktiviteden hemen önce aktivite/davranış,mahremiyet,doğum kontrolü,cinsel yolla bulaşan hastalık riski,seksüel uyarının yararlılığı,eşin seksüel yetenekleri,seksüel iletişim,günün saati/yorgunluk seviyesi.
Her eşin seksüel yanıtının geri kalan kısmı Bunu günlük olarak ve seksüel problemlerin başlangıcının hemen öncesinde kontrol edin.
Her bir eşin reaksiyonu

 

Her bir eş emosyonel,seksüel,davranışsal olarak nasıl tepki verdi?
Önceki yardım öyküsü Önerilerle ve etkinliklerle uyumluluk durumu
Şimdiki durum için nedenler Bu yardım isteğine yol açan durum nedir?

 

 

 

 

 

 

Aşağıdaki sorular her partner tek başına olduğunda sorulur:
Partnerin duruma ilişkin kendi değerlendirmesi Diğer eşin olmadığı durumlarda semptomların ciddiyetini söylemek bazen daha kolay olur (örn;tam bir arzu eksikliği).
Kendi kendini uyarma yolu ile seks yanıtı Aynı zamanda ilgi seksüel düşünce ve fantezileri de sorgulayın.
Geçmişteki seksüel deneyimler Pozitif,negatif yönler
Gelişimsel öykü Yetişme döneminde evde diğerleri ile olan ilişki.Yakın olduğu kişilerle ilgili (eğer varsa) kayıplar,travmalar.Onlara karşı fiziksel yakınlaşma,aşk,saygı beslemiş mi?
Seksüel,emosyonel ve fiziksel suistimale ilişkin sorgulama Suiistimal sorularının rutin olduğunu ve mutlaka problemlerin nedeni anlamına gelmediğini açıklayın.
Aşağıdaki alanlar da değerlendirilmelidir.
İlaçları da içeren fiziksel sağlık

 

Spesifik olarak SSRI,I 2 blokerleri,anti androjenleri,GnRH agonistleri ve hormonal kontraseptifleri kapsayan ve seksüel yan etkileri olduğu bilinen ilaçları dikkate alarak sorgulayın.
Duygu durumunun değerlendirilmesi Seksüel fonksiyon ve duygu durumu arasında,duygu durum bozukluğunun rutin olarak incelenmesini gerektiren anlamlı bir korelasyon mevcuttur.
SSRI;selektif serotonin geri alım inhibitörleri. GnRH;gonadotropin salgılayıcı hormon.3-5 arasındaki maddeler tekli görüşmede bazen atlanabilir.(Örn;uzun yıllar boyunca sağlıklı seksüel fonksiyonun ardından yeni ortaya çıkmış bir problem için).

Massachusetts Medikal Topluluğunun izni ile uyarlanmıştır.

 

 

 

 

 

Tablo 43.5 Değerlendirmenin Kısaca Gözden Geçirilmesi

 

Tüm disfonksiyonlar için sorular:

Eylem süresince duygular ve hisler hakkındaki her şey

Her iki eşin seks yanıtı

İlişki,çevre,kültür açısından,neden şimdi?

Depresyon?Kişisel imgeyi de kapsayan mental sağlık.

Geçmişteki deneyimler (seksüel ve non-seksüel)

Seksi olmaya çalışıldığında ve genel olarak partner için duygu-düşünce durumları

Menopoz Yönetiminin izni ile uyarlanmıştır.

Farklı terapi süreleri,farklı takip dönemleri ve farklı sonuç değerlendirme yolları ile verilerde fazla miktarda kısıtlılık mevcuttur.

 

 

Tablo 43.6 Fizik Muayene

 

Genel Muayene

 

 

 

 

Enerjide ve istekte azalmaya yol açan sistemik hastalık belirtileri,uyarılabilmenin düşük olması (örn;anemi,bradikardi ve hipotiroidizmin yavaş gevşetici refleksleri);vajinal kurulukla ilişkisi olan skleroderma veya Sjögren Sendromu gibi konnektif doku hastalıkları bulguları.Eşi okşama,kendini uyarma ve cinsel ilişki ile ilgili hareketleri engelleyen yetersizlikler.Arzu ve uyarılma düzeyinde düşmeye yol açabilecek,seksüel anlamda kendine güveni azaltan şekil bozuklukları/ stoma;kateter varlığı
Eksternal Genitalya

 

 

 

Adrenal androjen seviyesinin düşüklüğüne işaret eden seyrek pubik kıllar;seksüel uyarıda acıya neden olan liken sklerozis dahil vulvar cilt bozuklukları.Kronik kandidiazis belirtisi olan interlabial katmanlarda çatlaklar/fissürler,cinsel çekingenlik/utanmaya neden olan labial anomaliler (örn;özellikle uzun labia veya asimetri).
İntroitus

 

 

İntroitusla ilgili vulvar hastalıklar (örn;pallor –solgunluk- ,elastikiyet kaybı ve vulvar atrofinin nemli olması);liken sklerozis;posterior forşetin rekürren incinmesi forşet kenarında gözlenebilir dikey beyaz çizgiler şeklindedir;himen anomalileri;labia minörlerin adhezyonu;majör vestibüler gland alanında şişlikler;labia minörlerin iç kenarı ve dış himenal kenarı arasındaki kat yerinde allodini (dokunma uyaranından kaynaklanan ağrı hissi) (vulvar vestibülit için tipiktir);sistosel,rektosel varlığı;kadının seksüel ben imgesini etkileyen prolapsus;sıklıkla pelvik kasların hipertonisitesinden kaynaklanan perivajinal kasları sıkamama ve gevşetememe ve midvajinal disparoni;yanmalı disparoniye bağlı anormal vajinal deşarj.
İnternal Muayene

 

 

Pelvik kas tonüsü,hassasiyet durumu,altta yatan hipertonisite nedeniyle levator ani kaslarının derin palpasyonunda tetik noktaları.

 

 

Tam Bimanuel Muayene

 

 

Cul-de-sac veya vajinal forniks veya uterosakral ligamentler boyunca nodül ve/veya hassasiyet olması;retrovert uterus;pelvik tümör;derin disparoniye neden olan fekal tıkaç;mesane patolojisi belirtisi olan anterior vajinal duvardan posterior mesane duvarının palpasyonundaki hassasiyet.

 

 

Massachusetts Medikal Topluluğunun izni ile uyarlanmıştır.

 

 

Androjen Terapisi

 

1930’lu yıllarda seksüel arzusu düşük olan kadınlar için çoğunlukla suprafizyolojik dozlarda, güvenilirliği ve etkinliği izlenmeksizin testosteron desteği uygulanmıştır.Son dönemde beş endüstriyel sponsorlu paralel grupta yapılan,6 ay süreli randomize kontrollü çalışmalar (dördü cerrahi menopozdaki,bir grubu ise doğal menopozdaki östrojen replasmanı alan kadınlardan oluşmaktadır) günlük 150 µg veya 450 µg transdermal testosteron uygulamasının yararlı olmadığını,ancak 350 µg.lık günlük dozun seksüel istek ve yanıtta bazı yönlerden yarar sağladığını göstermiştir.Araştırma yapılmayan ortamlarda klinik yararlılık henüz bekleme aşamasındadır.

 

 

Tablo 43.7 Psikolojik Terapinin Sonuçları

 

Tedavi Şekli

 

Etkinlik Seviyesi
Orgazm süreklilik eğitimi +/- evlilik ve seks terapisiª

 

 

Seks + orgazm sürekliliği terapisi verildiğinde,yalnızca seks terapisi verilmesine göre uyarılmada daha anlamlı gelişmeler
Modifiye duyusal odak tedavisini içeren davranış ve seks terapisi Yaklaşık % 60 oranında dikkate değer ilerleme
Kognitif davranış terapisi % 50- % 74 oranında anlamlı gelişmeler
Mastürbasyona ve bibliyoterapiye yönlendirme % 55- % 74’ünde orgazm
Kognitif davranış terapisi,duyusal odaklanma ve mastürbasyona yönlendirme kombinasyonu Orgazmik yanıtta ve çoğunlukla seksüel aktiviteyi başlatmada artış
 

ª Orgazm sürekliliği eğitimi:Bireyin kendi kendini uyarmasını teşvik etme,eşle birlikte duyusal odaklanma tedavisi ve klitoral stimülasyonu kolaylaştırmak için koital teknikler

 

İlk andaki tanı hipoaktif seksüel istek bozukluğudur,ancak bu kadınlar için tipik olan yaygın isteksizlik, motivasyon ve yanıtı koruyarak,kadınlar seksüel yanıtta gelişme bildirmişlerdir.

Bu kısa dönemli uygulama hirsutizm,akne veya virilizan etkiler veya lipid değişikliklerinde anlamlı artışlara yol açmamıştır.Bununla birlikte var olduğu sanılan androjen yetmezliği kalıcı sürelidir ve uzun dönemdeki güvenirliliği ve etkinliği bilinmemektedir.Yüksek endojen testosteronun metabolik sendrom ve göğüs kanseri ile bağlantılı oluşu da ayrı bir endişedir.Son dönemde Amerikan Endokrin Derneği,güvenilir olduğuna dair veriler elde edilene kadar testosteron desteğinin yaygın olarak kullanılmasını önermemektedir.Bir diğer ek faktör ise herhangi bir sistemik testosteron nedeniyle konkomitan sistemik östrojen ihtiyacına karşı sistemik östrojen uygulamasının yalnızca birkaç yılla sınırlandırılmasına dair günümüzdeki eğilimdir.Sistemik östrojenin reçete edilmesi yaşlı kadınlarda zaten yüksek olan androjen/östrojen oranını oldukça non-fizyolojik şekilde yükseltecektir.Androjen/östrojen oranındaki bu normal artış ileri yaştaki kadınların çoğunda erkek tipi kelleşme ve yüz kıllanmasında artış şeklinde klinik sekellere neden olur.Üstelik gerçekten testosteron eksikliği olan kadınlarda serum seviyeleri ile seksüel fonksiyonları uyumlu olmadığı için biyokimyasal bir marker yoktur ve total androjen aktivitesini belirlemek için kanıtlanmış klinik bir yöntem mevcut değildir.Partnerleriyle beraber olmak için arzu dışında başka nedenlerle seksüel açıdan motive olan,ancak vücutlarının ve zihinlerinin daha önceki seksüel uyarı ile uyarılamadığını fark ederek sıkıntı yaşayan kadınlarla ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır.Bu kadınlar son dönemdeki randomize kontrollü çalışmaya,oldukça nadir seksüel aktivitede bulunmaları nedeniyle araştırmanın kurallarına uymadığı için dahil edilmemişlerdir.Bu arada testosteron Kuzey Amerika’da kadınların seksüel disfonksiyonlarının tedavisinde onaylanmamıştır ancak bazı Avrupa ülkeleri ve Avustralya dahil başka yerlerde onaylanmıştır.

 

Östrojen Tedavisi

 

Östrojenin seksüel düşünce ve fantezi kurmada olduğu gibi arzuyu direkt olarak etkilediği kanıtlanmamıştır ancak kullanımı ağrısız cinsel ilişkiye ve/veya genital seksüel aktivitede artışa olanak sağladığı için cinsellik anlamında motivasyonda iyileşme ile ilişkilendirilebilir.

 

Non Hormonal İlaçlar

 

Seksüel bozuklukların tedavisinde hiçbir non hormonal ilacın kullanımı onaylanmamıştır.Bir çalışmada bupropionun deneysel kullanımının,hipoaktif seksüel istek bozukluğu tanısı almış ancak klinik olarak deprese olmayan kadınlarda yanıtı artırdığı fakat isteği artırmadığı görülmüştür.

 

Genital Uyarılma Bozukluğu Yönetimi

 

Lokal östrojen uygulaması postmenopozal kadınların hepsinde olmasa da bazılarında genital seksüel duyarlılığı düzeltebilir.Son dönemdeki bir araştırma ,östrojenle tedavi edilen ancak bu bozukluğu devam eden kadınların yalnızca bir kısmının erotik stimülasyona yanıt olarak vajinal konjesyonlarında açık bir şekilde azalma olduğunu ileri sürmüştür.Bu özel alt grup bir fosfodiesteraz inhibitörünün deneysel kullanımı ile iyileşme bildirmiştir.Bazı kadınların androjen yetmezliği nedeni ile seksüel duyarlılık kaybı yaşaması mümkündür ancak bazen önerilse de klitoral bölgeye topikal testosteron uygulanmasına dair veri yoktur.

 

Orgazmik Bozukluk Yönetimi

 

Yaşam boyu orgazmik bozukluk edinilmiş orgazmik bozukluktan daha yaygındır ve sıklıkla uyarılma evresinde bazen anksiyete ile negatif ve kendi kendini yaralayıcı düşüncelerin eşlik ettiği obsesif kişisel gözlem ve izleme ile bağlantılıdır.Varsayıma göre kadın kendinin ve partnerinin yanıtını izleyerek o kadar doymuştur ki bir orgazmı tetiklemek için gerekli doğal refleksler mümkün olmamaktadır.Bu nedenle tedavi kadının izlemesinden çok bu ihtiyacını anlamasını artırmaya ve seksüel düşüncelerine ve duygularına odaklanmaya ve o anda partnerinin iyilik haline ilişkin endişelere kapılmaması için partneri ile sırayla yapmalarını önermeye yönelik olmalıdır.Aynı zamanda etkili seksüel teknik sağlamak da önemlidir.En önemli kanıta dayalı terapi erotik fantezilerin eşlik ettiği kendini uyarma konusunda cesaretlendirmektir.Bazılarında vibratör kullanımının savunulduğu mükemmel yardımcı kitaplar bulunmaktadır.Kadın kendi kendini uyararak bir kez orgazm olduktan sonra bu tekniği eşine öğretebilir veya öğretemeyebilir.Bu noktada daha yoğun psikolojik yardım gerektiren güven sorunu ortaya çıkabilir.

 

Edinilmiş orgazm bozukluğu ilişki sorunlarına,depresyona,özellikle SSRI grubu olmak üzere ilaçlara veya multipl skleroz gibi özellikle nörolojik olmak üzere kronik hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkabilir.Açık etiketli deneylerin ve vaka çalışmalarının yaygın olarak serotonerjik antidepresanlarla bağlantılı olan uyarılma,arzu ve orgazm kaybını iyileştirebilecek birkaç farmakolojik ajan önermelerine rağmen,yeni bir Cochrane incelemesinde SSRI’ye bağlı orgazmik bozukluğu olan kadınlarda önleyici bir ilaç tanımlanmamıştır ancak bu iki kontrollü deneyde bupropionun yarar sağlamasına dair umut olduğu belirtilmiştir.Bupropion,mirtazapin,moklobemid ve reboksetin SSRI’den daha az sıklıkta orgazmı bozabilir.

 

Disparoni Yönetimi (Ağrılı Cinsel İlişki , Disparaneu )

 

Genel amaç disparoni nedeninin kesin tedavisidir (örn;endometriozis),ancak bu arada kadının seksüel zevkini ve seksüel ben imgesini korumak adına non penetratif sekse teşvik etmek önemlidir.

 

Vulvovajinal Atrofi

 

Vulval vajinal atrofiye bağlı disparonide lokal östrojen tedavisi önerilir.Östradiol içeren Silastik vajinal halkadan veya haftada iki kez vajinaya yerleştirilen mukoadezif tabletten çok az sistemik absorbsiyon gerçekleşir.Mevcut selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) östrojen agonistleri değildir,ancak lasofoksifen isimli deneme aşamasında olan bir tanesinin vulval vajinal atrofiye bağlı disparonide yarar sağladığı bildirilmiştir.Benzer şekilde östrojenik,androjenik ve progestojenik spesifik doku aksiyonlu sentetik bir steroid olan tibolonun vajinal atrofi ve buna bağlı disparoniyi iyileştirdiği görülmüştür.Tibolon ile transdermal estradiol + noretindronu kıyaslayan son çalışmada seksüel yanıt ve istek anlamında tibolonun daha fazla yarar sağladığı görülmüştür.Uzun dönem güvenilirlik ve etkinlik çalışmaları henüz beklenmektedir ve Kuzey Amerika’da yakın dönemde tibolonun onaylanması reddedilmiştir.Pelvik anatomik sinirlerin kesilmesi seksüel uyarıya vasküler yanıtın azalmasına neden olur.Bu nedenle diabetli ve multipl sklerozlu kadınlarda yapılan ön çalışmalara göre fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullanımı ile yardımcı olunabilir.

 

 

Tablo 43.8 Disparoni Tedavisinin Ana Komponentleri

 

  1. Non penetratif sekse teşvik edin/normalleştirin.
  2. Her türdeki spesifik patolojiyi tıbbi olarak belirleyin (örn;posterior forşetin rekürren yırtıkları,vulvovajinal atrofi,liken sklerozis, endometriozis,VVS alldonisi).
  3. Fiziksel yöntemleri dikkate alın:Pelvik kas fizyoterapisi +/- pelvik kas hipertonisitesini değiştirmek için biyofeedback.
  4. Bağlantılı olabilecek her türdeki anksiyete,kötüleştirici ve kendini suçlayıcı düşünceler,suçluluk,öfke gibi durumları belirleyin.
  5. Fertilite sorunlarını inceleyin ve eşin semeni için evde ya da klinikte inseminasyon düzenleyin.

 

VVS:Vulvar vesibülit sendromu

 

 

 

Vulvar Vestibülit Sendromu

 

 

Disparoninin en yaygın iki nedeni olan VVS ve vulvovajinal atrofiden yalnızce vulvovajinal atrofi için kanıta dayalı terapi mevcuttur.Ulusal Sağlık Enstitüsü (NIH) son konsensus raporunda VVS için parsiyel ya da komplet vestibülektominin yanı sıra birçok medikal ve psikolojik yaklaşım da özetlenmiştir.Konservatif terapinin içeriğinde kadının reaksiyonlarını değiştirmeye yardımcı olmak için bu durumu ve çoğu kronik ağrı sendromlarını etkilediği düşünülen eksternal stresörler kadar internal stresörler açısından psikolojik yardımla birlikte kronik ağrının medikal tedavisi ve non penetratif sekse teşvik  bulunmaktadır.Diğer medikal yardımcılar allodini bölgelerine uygulamak için lokal anestezikler veya topikal anti enflamatuarlar ve bu sendromda görülen tipik hipertonisiteyi düzeltmek için pelvik kas fizyoterapisidir.Genetik predispozisyonu da içeren farklı etyolojik faktörlerin daha iyi anlaşılmasının bilimsel tabanlı terapötik seçenekler sunacağı umut edilmektedir.Disparoni tedavisinin ana komponentleri Tablo 43.8’de gösterilmiştir.

 

Vajinismus Yönetimi (Vajinismus Tedavisi )

 

Tam prevalansı bilinmemesine rağmen vajinismus sıklıkla sekssiz ilişki/evlilik veya infertilite şeklinde gelmektedir ve yaygın olarak seksüel ilaçlarla ve çoğu jinekolojik ortamda görülür.Cinsel ilişki olmadığında partnerlerin her ikisi de klinisyenlere açıktır ancak ayrıntılar ve partnerin seksüel çekincesinin optimal yönetimi yayınlanmamıştır.Terapi birkaç haftadan daha uzun süren sayıda ziyareti gerektirebilir fakat sıklıkla birkaç aydan daha uzun sürmektedir.Kadın kendi anatomisi ve fizyolojisine ilişkin daha fazla ayrıntı öğrenir ve tercihen aynada gözlemleyerek introitusu istemli bir şekilde açmak için ters Kegel egzersizi yapmayı öğrenir.Bu durum kadının penetre edildiği şeklindeki fikrinin bir objenin girişinde ve en sonunda partnerinin penisinin kendi vajinasına girişinde aktif bir katılımcı olduğu yolunda değişmesine yardımcı olur.Kadın her gün parmağı veya bir nesne ya da tamponun uç kısmıyla introitusa mümkün olduğu kadar yakın şekilde dokunmaya teşvik edilir;kendisi ve hekimi anatomisini aynada görebilecek kadar muayene ediliyormuş gibi düşünerek labialarını açması için cesaretlendirilir.Vajinismus tanısı dikkatli bir introital muayene ile vestibülit,himenal anormallikler veya  posterior forşette yırtılma gibi patolojiler ekarte edilerek doğrulanır.İlk muayene sıklıkla yalnızca parsiyeldir ve hekim neredeyse dokunamaz. Tam bir muayene daha sonra yapılır.Artan çaplarda bir dizi vajinal giriş genellikle önerilir.Tedavi süresince cinsel ilişki girişimleri kesinlikle önlenmelidir.Daha sonraki bir dönemde kadının objeyi yerleştirmesine yardımcı olması için partner cesaretlendirilir.Sonrasında penil vulvar stimülasyona teşvik sağlanır ve en sonunda kadın daha öneki nesneyi yerleştirirken yaptığı gibi eşinin iyi lubrike edilmiş penisini de introitusuna yerleştirmesi için cesaretlendirilir.Burada altta yatan amaç kadına kontrol duygusunu vermektir.Son dönemdeki sonuç çalışmaları 1970’li yıllarda Masters ve Johnson’un çalışmasında bulunan orijinal iyi prognozu doğrulamamaktadır ve günümüzdeki çalışmalar erkek partnerdeki çekince problemini belirlemeye odaklanmıştır.

 

Bazen eşler primer olarak cinsel ilişkiden çok çocuk sahibi olmayı istemektedirler.Kadın küçük bir girişi tolere edebildiği ve tam bir genital pelvik muayeneye koopere olabildiği zaman evinde kendi başına veya klinikte hekim yardımı ile eşinin semeninin inseminasyonunu tercih edebilir.

 

 

 

Özet Noktaları

 

  • Kadınların seksüel fonksiyonları değişkendir.Bir kadının sekse angaje olması için bir çok nedeni vardır;uyarılma öncesinde arzu olabilir ve orgazmlar doyumsal bir durumla sonuçlanabilir veya böyle olmayabilir.
  • Genital konjesyon (genital uyarılma) ve seksüel heyecan (subjektif seksüel uyarılma) arasında minimum korelasyon vardır.
  • Kadınların seksüel doyum ve eşleriyle ilgili duyguları,mental sağlıkları,geçmiş seksüel deneyimleri ve ilişkilerinin süreleri arasında güçlü bir korelasyon vardır.
  • Genital ve genital olmayan bölgelerin seksüel duyarlılığını mümkün kılmak için minimum miktarda östrojen aktivitesine ihtiyaç vardır.Bazı post menopozal dönemdeki kadınların neden östrojen desteğine ihtiyaç duydukları ve diğerlerinin neden bu ihtiyacı duymadıkları belirli değildir.
  • Günümüzde kadınların arzu ve yanıtı için minimum düzeyde testosteron aktivitesinin gerekli olduğu düşünülmektedir.
  • Seksüel disfonksiyonun yönetimi psikoseksüel ve medikal faktörlerin dikkatli değerlendirilmesini ve kadının kendi seks yanıtı döngüsünün oluşturulmasını gerektirir.Yönetimin ana dayanağı psikoseksüel terapidir.