İleri Evre Over Kanserinde Tedavi _Yumurtalık kanserinde tedavi _ Ankara

İleri Evre Over Kanserinde Tedavi _Yumurtalık kanserinde tedavi _ Ankara

İleri Evre Over Kanserinde Tedavi (Yumurtalık kanserinde Tedavi )

 

Over kanseri, kadınlarda görülen kanserler arasında 6.sırada yer almaktadır (%4,4). Jinekolojik kanserlere bağlı ölüm nedenleri arasında, over kanseri ilk sırada yer alır. Dünya çapında yılda yaklaşık 106,000 kadın over kanseri nedeniyle kaybedilmektedir. Cerrahi ve kemoterapide kaydedilen ilerlemelere rağmen halen bu hastalıkta beklenen 5 yıllık genel sağ kalım oranı %41 düzeylerinde kalmaktadır. Bu yüksek orandaki mortalitenin nedeni, over kanseri tanısında etkin bir tarama yönteminin olmaması ve hastaların %75’inin tanı anında ileri evrede bulunmasıdır . Over kanserinde karın içinde asit birikmesi hastaları çok büyük bir kısmında görülmektedir.

Over kanseri histolojik tiplerinin en büyük kısmını epitelyal tip tümörler oluşturmaktadır . Epitelyal olmayan histolojik tipler arasında germ hücreli, seks kord-stromal ve metastatik tümörler yer alır.

Günümüzde, ileri evre over kanserlerinin tedavisinde, cerrahi girişimler ve kemoterapi rejimleri kullanılmaktadır. Özellikle son yıllarda tanı yöntemleri ve anestezi metodlarında meydana gelen gelişmeler, daha optimal bir cerrahi yaklaşımı olanaklı kılmıştır.

Uygulanacak cerrahi girişim ile, hastalığın kesin histolojik tanısının konulması, aynı seansta gerekli tedavinin yapılması, tümör yaygınlığının ve tüm bu bilgiler ışığında bundan sonraki tedavi aşamalarının belirlenmesi ve prognoz hakkında bir fikre sahip olunması amaçlanmaktadır. Diğer metastatik solid tümörlerden farklı olarak, over kanserlerinin cerrahi sitoredüksiyonu ile, sağ kalımda önemli faydalar sağlanabilmektedır.

Özellikle jinekolojik onkoloji eğitimi almış cerrahlar tarafından uygulandığında, hastanın cerrahi tedaviden göreceği fayda en üst düzeyde olmaktadır. Bugün için ileri evre epitelyal over kanserlerinin tedavisinde cerrahi sitoredüksiyon ve takiben adjuvan platin içerikli kemoterapi rejimleri yer almaktadır . Tedavi planlanırken, hastanın yaşı, performans durumu, tümörün histoloji ve grade’i, hastalığın yaygınlığı gibi faktörler ele alınmalı, hastaya uygun tedavi şekli bu faktörlerin ışığında belirlenmelidir. Bu yazıda, ileri evre over kanserli olgularda kullanılan güncel cerrahi tedavi metodları ele alınmıştır.

Over kanserinde doktorun deneyimi çok önemlidir hastanın hayat süresini uzatan en önemli faktörlerden birisidir. Ankarada Over kanseri cerrahisinde sitoredüktif yaklaşım Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yıllardır uygulanmaktadır. Gereken hastalarda HIPEC de uygulanmaktadır. Ankarada Sekonder sitoredüktif cerrahi Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yapılmaktadır

Over kanseri cerrahisi her kadın doğum uzmanının uygulayabileceği bir cerrahi değildir. Bu iş için uzun yıllar eğitim almak gereklidir. Over kanseri cerrahisi başarı ile uygulanırsa hastanın yaşam süresini uzatır. Over kanserinde cerrahi tedavi Ankarada Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile yapılmaktadır.

Yumurtalık kanseri (over kanseri ) belirtileri nelerdir ? 

-Karın şişliği

-kasık ağrısı

-karında sıvı toplanması

-kabızlık

-dışkılama alışkanlıklarında değişiklikler

-iştah ve kilo kaybı

-adet düzensizliği veya menapoz sonrası kanamalar

-hazımsızlık gaz sancısı yemek sonrası karın şişmesi gibi dispeptik şikayetler

yukardaki şikayetlerden en az 3 ü olan kadınların mutlaka jinekolojik muayeneden geçmesi gerekir.

 

Tablo. Over Kanserli Hastaların Başvuru Semptomları

Semptom                   ErkenEvre(%)                 Geç Evre(%)
Karınşişliği                        %26.8                           24.3
Abdominal ağrı                 16.9                               10.6
Gastrointestinal şikayetler 14.5                            24.2
Vajinal kanama                    12.2                             11.6
Disüri                                      9.9                                 4.7
Yorgunluk/Ateş                      4.11                              4.6
Dispne/Bel ağrısı                  1.8                                7.9
Asemptomatik                        10.2                                2.1

 

Primer Sitoredüktif Cerrahi (Over Kanseri Cerrahisi, Over kanserinde cerrahi evreleme  )

İleri evre over kanserlerinde, tedavinin ilk ve en önemli basamağını sitoredüktif cerrahi yaklaşım oluşturmaktadır. 1975’te Griffiths tarafından yapılan bir çalışma ile, cerrahi sonrası kalan rezidüel tümör kitlesi ve sağ kalım arasında ters orantı ilişkisi olduğu gösterilmiş ve pek çok retrospektif çalışma da bunu desteklemiştir .

Bu nedenle, cerrahi sonrası kalan rezidüel tümör kitlesi, ileri evre over kanserli hastalardaki en önemli modifiye edilebilir prognostik faktör olarak kabul edilmektedir. Sitoredüksiyondaki %10’luk bir artış, median sağ kalımda yaklaşık %5’lik bir artış sağlamaktadır.

Bristow ve ark. tarafından yayınlanan bir meta-analizde, ileri evre over kanseri olan hastalarda sitoredüktif cerrahinin yaygınlığı ve rezidüel tümör kitlesinin en önemli prognostik faktörler olduğu belirtilmiştir . Goldie-Coldman hipotezine göre, geride kalan tümör yükü ne kadar az olursa, tümör hücrelerinin kemoterapiye vereceği yanıt o kadar iyi olmaktadır . Optimal sitoredüksiyonda amaç, 1 cm veya daha büyük boyutta olan tüm tümör kitlelerinin eksizyonunun sağlanmasıdır. Eisenkop ve ark. tarafından yapılan bir prospektif çalışmada ileri evre epitelyal over kanserli hastalarda optimal sitoredüktif yaklaşım ile sağ kalımın belirgin derecede uzadığı gösterilmiştir .

Gynecologic Oncology Group (GOG) tarafından yayınlanan bir çalışmada da, ileri evre over kanserli hastalarda en büyük rezidüel tümör kitlesinin 0,5 cm’den 2 cm’ye çıkması ile hastaların sağ kalım sürelerinde anlamlı bir azalma meydana geldiği saptanmıştır . Ne yazık ki, bazı çalışmalarda, ileri evre over kanseri olan hastaların önemli bir kısmında optimal debulking yapılamadığı belirlenmiştir , , . İleri evre over kanserlerinin primer radikal cerrahi tedavisinin etkinliğini araştıran bir çalışmada, evre III-C over kanseri olan hastalarda cerrahi sonrası kalan rezidüel tümör kitlesinin prognozu belirlemede tek bağımsız etken olduğu ve hastalık başta ne kadar agresif olursa olsun, radikal cerrahinin ve neticesinde kalan rezidüel tümör dokusunun hastalığın seyrinde etkili faktörler olduğu gösterilmiştir10.

Bu bilgiler ışığında, morbiditeleri de göz önüne alınarak, bağırsak rezeksiyonu , , , splenektomi , , diafragma rezeksiyonu , karaciğer rezeksiyonu , üriner sistem rezeksiyonları, parsiyel pankreatektomi, peritoneal ve diafragmatik stripping, pulmoner metastaz ekstirpasyonu gibi radikal cerrahi prosedürler ileri evre over kanserli hastalarda gerekli görüldüğünde tedavide kullanılır hale gelmiştir . Uygun cerrahi teknik uygulandığında, bu girişimlerin morbiditesi kabul edilebilir düzeylerde olacaktır .

İleri evre over kanserlerinde sitoredüktif cerrahinin önemi yaygın olarak kabul edilmekle birlikte, pelvik ve paraaortik lenfadenektominin yeri tartışılmıştır . Tüm jinekolojik kanserlere bakıldığında, retroperitoneal lenf nodlarına metastaz oranının en çok over kanserlerinde olduğu görülür. Burghardt ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, cerrahi evreleme sırasında lenfadenektomi yapılmayan hastalarda, platin tabanlı kemoterapi sonrasında daha yüksek oranda persiste eden nodal hastalık olduğu tespit edilmiştir .

Araştırmacılar bu çalışmada lenf nodlarının kemoterapiye dirençli yapılar olduğunu savunmuşlar ve over kanseri cerrahisinde lenfadenektominin mutlaka bulunması gerektiğini belirtmişlerdir. Benedetti-Panici ve ark. tarafından yapılan randomize prospektif bir çalışmada, tümünde optimal sitoredüksiyon yapılan hastalar, sistematik pelvik-paraaortik lenf nodu diseksiyonu yapılan ve sadece belirgin “bulky” nodların eksize edildiği gruplara ayrılmışlardır . Bu çalışma sonucunda sistematik lenfadenektomi grubunda hastalıksız sağ kalımda artış saptanmış, ancak genel sağ kalımlar açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.

Over kanserinde evre IV hastalıkta dahi sitoredüktif cerrahi ile sağ kalıma olumlu etki sağlanabilmektedir. Bu cerrahi girişimler jinekolojik onkoloji eğitimi alan cerrahlar tarafından yapıldığında, bu olumlu etki genel cerrah veya genel jinekologlara oranla daha fazla olmaktadır , . Optimal sitoredüksiyon amaçlı cerrahi girişimlerin başarısı bugün için preoperatif dönemde tam olarak tahmin edilememektedir. Halen laboratuvar ve radyolojik yöntemlerle cerrahi girişimlerin etkinliğini cerrahi öncesinde tahmin edebilmeyi amaçlayan çalışmalar yapılmaktadır.

 

Over kanserinde doktorun deneyimi çok önemlidir hastanın hayat süresini uzatan en önemli faktörlerden birisidir. Ankarada Over kanseri cerrahisinde sitoredüktif yaklaşım Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yıllardır uygulanmaktadır. Gereken hastalarda HIPEC de uygulanmaktadır. Ankarada Sekonder sitoredüktif cerrahi Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yapılmaktadır

Over kanseri cerrahisi her kadın doğum uzmanının uygulayabileceği bir cerrahi değildir. Bu iş için uzun yıllar eğitim almak gereklidir. Over kanseri cerrahisi başarı ile uygulanırsa hastanın yaşam süresini uzatır. Over kanserinde cerrahi tedavi Ankarada Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile yapılmaktadır.

Yumurtalık kanseri (Over Kanseri)  Evreleri (Over kanseri FIGO Evrelemesi  )

ovarian cancer staging ile ilgili görsel sonucu

Over Kanserinin Karın içinde yayılma yerleri

ovarian cancer staging ile ilgili görsel sonucu

Over kanseri cerrahisini kim yapmalı , yumurtalık kanserinde ameliyatın önemi

yumurtalık kanseri bulguları nedir ve tedavisi nasıl yapılır ? Yumurtalık kanseri tedavisi Ankara

Over Kanserlerinde Rezidüel Hastalığın Prognostik Önemi

hastalığın over kanserli hastaların prognozu ve yaşam süresindeki etkisi üzerine yapılan tüm araştırmalar, rezidüel hastalık miktarı azaldıkça hastaların yaşam süresinin uzadığını göstermiştir. İlk araştırmalar rezidüel tümör çapının 2 cm altına indirilmesinin gerekli ve yeterli olduğunu ileri sürerken daha sonra yapılan araştırmalar, rezidüel tümör çapının 1 cm veya 0.5 cm altına indirilmesinin sağ kalım açısından daha faydalı olduğunu rapor etmiştir. Yapılan bir meta-analizde, platin duyarlı over kanserlerinde yapılan maksimal sitoredüktif cerrahinin yaşam süresi ile pozitif korelasyon gösterdiği sonucuna varılmıştır5.

Yapılan pek çok araştırmanın sonucu olarak over kanseri cerrahisinde şu anda literatürde hakim olan yaklaşım, çıkartılabilecek tüm metastatik alanların eksizyonu ve ardından uygun adjuvan kemoterapinin uygulanmasıdır. Metastatik tümörlerin eksizyonu için gerektiğinde bağırsak rezeksiyonu, splenektomi, diafram ve karaciğer rezeksiyonu gibi cerrahi girişimlerin de uygulanması önerilmektedir. Diğer taraftan bir takım araştırmacılar bazı durumlarda agresif cerrahi girişimlerin komplikasyon oranlarının yüksek olduğunu ve morbiditeyi azaltmak için ileri evre over kanserli hastalara önce neoadjuvan kemoterapi verilip ardından cerrahinin yapılmasının daha faydalı olabileceğini savunmaktadırlar .

 

Yumurtalık kanserinde Barsak Rezeksiyonu

 

İleri evre epitelyal over kanserlerinde peritoneal kaviteye, retroperitona, inguinal lenf nodlarına ve uzak organlara yayılım sık olarak görülebilmektedir. İnce ve kalın barsaklar over kanserlerinin sık olarak metastaz yaptığı organlardır. Over kanseri direkt olarak rektum ve sigmoid kolona invaze olabilmektedir. Bazı hastalarda barsak rezeksiyonu yapmadan tam sitoredüksiyona ulaşabilmek mümkün olmamaktadır 13. Bu tür hastalarda uterus ve overlerle rektosigmoid kolonun birlikte rezeksiyonu önerilmektedir. Rektosigmoid rezeksiyon yapılan hastaların %73’ünde rektumun tümörle invazyonu histopatolojik olarak gösterilmiştir.

Over kanseri cerrahisi sırasında barsak rezeksiyonu yapılan ve kolostomi açılan hastalarda morbiditenin kabul edilebilir boyutlarda olduğu gösterilmiştir. Yapılan bir araştırmada pelvik abse oranı %5, anastomoz kaçağı oranı %1.7 olarak rapor edilmiştir13. Postoperatif yara yeri komplikasyonları, septisemi, anastomoz kaçağı olan hastaların preoperatif albumin seviyelerinin daha düşük olduğu belirtilmiştir.

Rekürren over kanserlerinde yaşam süresini etkileyen faktörlerin analiz edildiği çalışmalarda rekürren over kanserlerinde de gerektiğinde barsak rezeksiyonu yapılmasının hastanın yaşam süresine olumlu etkisi olduğunu ileri süren çalışmalar mevcuttur .

Yumurtalık kanserinde Splenektomi

Over kanserinde splenektomi, bağırsak rezeksiyonuna göre daha az oranda gerekmekle birlikte maksimal sitoredüksiyon yapabilmek için bazı olgularda zorunlu olmaktadır. Splenektomi sırasında bazı durumlarda aynı anda rektosigmoid rezeksiyon, diafram rezeksiyonu ve peritonektomi yapılması gerekmektedir . Dalak tutulumu genelde omental tutulumu belirgin olan hastalarda tümörün hilusundan dalağı infiltre etmesi şeklinde görülmektedir. Bazen de hilus dışı lokalizasyonlarda veya dalak parankiminde tümör olabilmektedir .

Splenektomi yapılan hastalarda ateş, plevral effüzyon, atelektazi, pankreatit, psödokist gibi bazı komplikasyonlar görülmekle birlikte sitoredüktif cerrahi sırasında yapılan splenektominin morbiditesi kabul edilebilir sınırlardadır. Kendi deneyimimiz olarak bugüne kadar 50’nin üzerinde primer sitoredüktif cerrahi sırasında splenektomi yapmış bulunmaktayız. Bunların 34 tanesine ait uzun dönem takip sonuçlarımız yayınlanmıştır ve splenektominin optimal sitoredüksiyona ulaşabilmek için gerekli olgularda uygulanması gerektiğine inanıyoruz15.

 

Yumurtalık kanserinde Diafram Rezeksiyonu

Yapılan araştırmalarda diaframda lokalize tümörün optimal sitoredüksiyonu engelleyen en önemli lokalizasyonlardan birisi olduğu sonucuna varılmıştır. SGO üyelerinin %76’sı diaframda lokalize tümörlerin optimal sitoredüksiyona engel olan en önemli lokalizasyon olduğunu belirtmiştir17. Diğer taraftan cerrahların %30’unun diafram rezeksiyonu yapabilmek için gerekli tecrübeye sahip olmadığı rapor edilmiştir. 163 evre III ve IV over kanserli vakayı irdeleyen bir çalışmada, hastaların 41’inin diaframında tümör olduğu ve bunların diafragmatik stripping veya rezeksiyon gerektireceği belirtilmiştir17, . Aynı zamanda tecrübeli ellerde diafram rezeksiyonu ve stripping’in kabul edilebilir morbidite ile yapılabileceği bildirilmiştir.

 

 

Yumurtalık kanserinde Karaciğer Rezeksiyonu

 

Karaciğer metastazı, evre IV hastaların %15-18’inde bulunmaktadır ve optimal sitoredüksiyonu zorlaştıran bir durumdur. Hastalığın yayılım paternleri arasında yüzeyel yayılım ve bununla birlikte olabilecek diafram uzanımı, parankimal metastaz veya direkt yayılım sayılabilir. Karaciğer yayılımının cerrahi tedavisinde anatomik rezeksiyonlar (örneğin; segmentektomi, bisegmentektomi, perisegmentektomi, hepatektomi (sağ/sol)), anatomik olmayan rezeksiyonlar (örneğin; wedge rezeksiyon, metastatektomi) ve kriyoterapi veya radyo frekans ablasyon yöntemleri yer almaktadır. Bristow ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, karaciğer metastazı bulunan 84 evre IV hasta araştırılmış ve karaciğerde parankimal debulking yapılan hastaların sağ kalımı yapılmayanlara göre anlamlı olarak uzun bulunmuştur . Bu nedenle uygun hastalarda uygun teknikle yapılan hepatik rezeksiyonla hastaların sağ kalımına anlamlı destekte bulunulacaktır .

 

Yumurtalık kanserinde İnterval Debulking

Bu yaklaşım tanım olarak, ilk cerrahide suboptimal sitoredüksiyon yapılan hastalarda optimal cerrahi uygulanması veya ilk tanı anında radikal cerrahinin ciddi perioperatif morbiditeyle sonuçlanabileceği hasta grubunda neoadjuvan kemoterapi (genellikle 2-3 kür) sonrası cerrahi girişim yapılması anlamına gelmektedir. Bu cerrahi yaklaşımın amacı rezidüel tümör yükünü azaltarak tümörün kemoterapiye cevabını arttırmaktır.

Suboptimal debulking yapılabilen vakalarda, 2-3 kür kemoterapi ardından tekrar cerrahi yapılması da benzer bir yaklaşımdır. Bu konuda yapılan iki geniş prospektif randomize çalışmanın ilkinde, European Organization for Research and Treatment of Cancer study’nin (EORTC) çalışmasında, suboptimal cerrahi sonrası 3 kür sisplatin ve siklofosfamid alan hastalar iki gruba ayrılmışlardır . Bu gruplardan birincisindeki hastalara interval debulking uygulanmış, diğerlerinde cerrahi uygulanmamıştır.

Her iki gruba da tekrar 3 kür kemoterapi verilmiştir. Sonuçta interval cerrahi uygulanan grupta sağ kalım anlamlı ölçüde fazla bulunmuştur. Gynecologic Oncology Group (GOG) tarafından yapılan diğer bir çalışmada ise, evre III ve IV over kanseri olan ve ilk girişimde suboptimal sitoredüksiyon yapılan 550 hasta iki gruba randomize olarak ayrılmıştır . İlk gruba interval debulking yapılmış, ikinci gruba yapılmamıştır. Sonrasında her iki gruba da 3 kür kemoterapi verilmiştir. Her iki grup arasında hastalıksız veya genel sağ kalım oranlarında anlamlı fark saptanmamıştır . GOG’nin çalışmasında EORTC çalışmasından farklı olarak, tüm hastalara ilk planda optimal cerrahi sitoredüksiyon yapılması hedef alınmış ve bu girişimlerin çok büyük kısmı (%95) jinekolog onkologlar tarafından yapılmıştır.

Primer neoadjuvan kemoterapi ardından interval debulking yaklaşımı, performans durumu radikal cerrahiye olanak tanımayan hastalarda veya yakın zamanda major suboptimal cerrahi yapılan hastalarda tercih edilmelidir. Bu hastalarda, kemoterapi ile hastanın performans durumu iyileştiğinde optimal cerrahi yapılması amaçlanmalıdır. Elit ve ark. tarafından yayınlanan bir çalışmada, primer cerrahi sonrasında kemoterapi alan grubun sağ kalımlarının primer kemoterapi ardından cerrahi uygulanan gruba göre daha üstün olduğu bildirilmiştir .

Aynı zamanda, hangi hastaların primer cerrahi, hangi hastaların neoadjuvan kemoterapi ardından interval debulking’den fayda göreceğini belirlemek amacıyla çalışmalar yapılmıştır , . Bu çalışmalarda, görüntüleme yöntemlerinde hastalığın yaygınlığı, asit miktarı, CA-125 düzeyi, gen ekspresyonu gibi değişkenler kullanılarak yapılacak cerrahinin başarı oranı tahmin edilmeye çalışılmaktadır.

 

Yumurtalık kanserinde Second Look Laparotomi

Second look laparotomi, tanım olarak primer sitoredüktif cerrahi ve adjuvan kemoterapi ardından klinik ve laboratuar olarak tümörü bulunmayan asemptomatik hastalarda yapılan sekonder cerrahi değerlendirmedir. Peritoneal kavite ve retroperiton sistematik olarak değerlendirilir. İleri evre over kanseri nedeniyle tedavi edilen ve belirgin klinik remisyon elde edilen hastaların %50’sinden fazlasında rezidüel hastalık tespit edilmiştir . Rezidüel hastalık bulunanlarda prognoz daha kötüdür. Eğer rezidüel hastalık tamamen rezeke edilebiliyorsa prognoz iyileşecektir . Bir GOG çalışmasında, second look laparotomi neticesinde rekürren hastalık bulunan hastalarda erken kemoterapi başlanmasının sağ kalımı etkilemediği belirtilmiştir . Bu nedenle günümüzde bu operasyon rutin olarak önerilmemektedir.

 

over kanseri hakkında bilgiler 

Over kanseri ameliyatı 

 

 

 Over Kanserinde Sekonder Sitoredüktif Cerrahi  (Tekrarlayan Yumurtalık kanserlerinde Cerrahi )

İleri evre over kanseri olan hastalarda primer sitoredüksiyon, tedavide ilk ve en önemli basamağı oluşturmaktadır. Ancak bu yaklaşımın rekürren hastalıktaki etkinliği tartışmalıdır. İlk basamakta optimal sitoredüksiyon ve kemoterapi uygulanan hastalarda dahi yüksek oranda rekürrens meydana gelmektedir. Rekürren hastalıkta yapılan sitoredüktif girişimler sekonder debulking veya sekonder sitoredüksiyon operasyonları olarak adlandırılırlar. Sekonder sitoredüksiyondan bahsedebilmek için, hastaya başarılı bir primer sitoredüksiyon uygulanmış olmalı, ve bunun üzerinden hastalıksız olarak geçen bir süre (disease – free interval) bulunmalıdır.

Hastalıksız geçen süre, rekürrens saptandığındaki tümör çap ve sayısı, tümörün platin içeren kemoterapiye duyarlılığı ve primer cerrahi sonrası rezidüel tümör miktarı gibi faktörler sekonder sitoredüksiyonun başarısında belirleyici olmaktadır. Yapılan bazı çalışmalarda sekonder sitoredüksiyondan fayda görebilecek hastaların seçiminde kullanılacak kriterler oluşturulmaya çalışılmıştır , .Hastaların çoğunda sekonder cerrahi sitoredüksiyon mümkün olmuş ve hastaların prognozuna olumlu katkıda bulunulmuştur , . Salani ve ark.’nın yaptığı çalışmada, tanıdan rekürrense kadar geçen sürenin 18 aydan uzun olduğu, preoperatif görüntülemede bir veya iki rekürrens bölgesinin olduğu ve tam bir sekonder sitoredüksiyon uygulanabilen hastaların rekürrens sonrası ortalama sağ kalımları 50 ay olarak bildirilmiştir35.

Rekürren over kanserli hastalarda sekonder sitoredüksiyonun yeri konusunda bugün için halen prospektif randomize veriler olmasa da, uygun seçilmiş hastalarda bu girişimin faydalı olacağı yaygın olarak kabul edilmektedir .

 

 

Yumurtalık Kanserinde risk faktörleri nelerdir ? 

Birçok diğer kanserde olduğu gibi over kanserlerinde deileri yaş,en önemli risk faktörlerinde biri kabul edilmektedir. Risk 40 yaşında 15.7/100.000 iken 79 yaşında 54/100.000 olmaktadır (3).Tanıda ortalama yaş 59’dur. ABD’de ortalama 70 kadından birinde over kanseri gelişeceği tahmin edilmektedir.
Yaşdan bağımsız diğer önemli bir risk faktörü isepozitif aile öyküsününolmasıdır. Tüm epitelial over kanserleri içinde %5-10’nun otosomal dominant kalıtılan genlerde mutasyon sonucu oluştuğu tahmin edilmektedir (5-7). Ailesel özellik gösteren over kanserlerinin tespit yaşı 10 yaş daha düşüktür (7,8).
Over kanseri olan ailelerin soy ağacı incelemeleri ve diğer epidemiyolojik çalışmalar sonucunda en az üç farklı kalıtsal özellik gösteren ailesel over kanseri tespit edilmiştir. Jinekolojik onkoloji ile ilgilenen hekimlerin bu üç kalıtsal sendromun özelliklerini mutlaka bilmeleri ve bu hastalara ve ailelerine danışma ve tarama hizmeti vermeleri gereklidir. Bu kalıtsal sendromlar;
I. 1)Meme Over Kanseri Sendromu, bu kanser sendromunda hem over hemde meme kanseri insidansı genel popülasyona oranla çok daha yüksek oranda görülmektedir.
II. 2)Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser Sendromu, bu sendrom ise daha yüksek oranda endometrium ve kolorektal kanser riski ile beraber seyretmektedir.
III. 3)Site Spesifik Ovarian Kanser
Site-spesifik over kanseri tüm kalıtsal over kanserlerinin %10-15’ni, meme over kanser sendromu ise %65-75’ni oluşturmaktadır. Herediter Nonpolipozis Kolorektal Kanser Sendromunun ise kalıtsal over kanserleri içinde %10-15 oranında görüldüğü tahmin edilmektedir.
Meme Over Kanseri Sendromu, vakalarının çok büyük bir kısmıBRCA1geni ile ilişkilidir. BRCA1 geni ile ilişkili olmayanlar ise muhtemelenBRCA2gen mutasyonu ile ilişkilidir. Site spesifik over kanseri olan vakaların BRCA1 gen mutasyonu ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür.
BRCA1 geninin penetransının %95 olduğu tahmin edilmektedir ve 70 yaşına kadar BRCA1 mutasyonu olan bir kadındaki kümülatif over kanseri gelişme riski %63 olarak hesaplanmıştır (8). Yeni yapılan bir çalışmada ise prenetransın düşünüldüğü kadar önemli olmadığı ileri sürülmüştür. Yeni yapılan tahminlerde ise BRAC1 veya BRCA2 mutastonu taşıyıcılarında yaşam boyu kümülatif over kanseri gelişme riskinin %16 olduğu ileri sürülmüştür (20).
Diğer bir önemli risk faktörü isenulliparitedir, her bir gebeliğin over kanseri gelişme riskini %10 azaltığı tahmin edilmektedir (21). Gebeliğin over kanseri üzerindeki koruyucu etkisinin nasıl gerçekleştiği tam olarak bilinmemektedir fakat değişik mekanizmalarla (Tablo) bu koruyucu etkinin gerçekleştiği düşünülmektedir.Bunlardan en popüler olanı gebelikde ovülasyonun engellenmesi suretiyle over yüzeyinde neoplaziye yol açacak alanların gelişmesinin önlenmesi görüşüdür. Son zamanlarda, retrograd menstrüasyon sonucu gelişen endometriozis alanlarından epitelial özelliklede endometrioid ve clear cell over kanseri gelişiminin arttığı yönünde değişik görüşler ileri sürülmektedir. Gebelik, oral kontraseptifler,laktasyon vd. nedenlerle azaltılan retrograd menstrüasyon endometriozis ve dolayısıyla da clear cell ve endometrioid kanser gelişimini önlediği düşünülmektedir. Erken menarş ve geç menapoz over kanseri riskini arttırdığı bilinen diğer risk faktörleridir(22).

Tablo : Yumurtalık kanserinde ( Over Kanserlerinde ) Risk Faktörleri

Relatif Risk
Over kanseri riski artışı ile seyreden durumlar
Aile hikayesi 5-7
BRCA1 mutasyonu 18-29
BRCA2 mutasyonu 16-19
Lynch II/HNPCC 6-7
İnfertilite 2-5
Nulliparite 2-3
Geç menopoz 1.5-2
Erken menarş 1-1.5
Artmış CA-125 seviyesi 1.5
Sigara kullanımı 1.5
Over kanseri riski azalması ile seyreden durumlar
Multiparite 0.4-0.6
Oral kontraseptif kullanımı
4 yıllık kullanım8 yıllık kullanım12 yıllık kullanım
0.60.5

0.4

Histerektomi ve tüp ligasyonu 0.4-0.6
Laktasyon 0.5
Normal populasyonda bazal risk 1.4-1.8

Erken Evre Yumurtalık kanserinde (over kanserinde ) ameliyat nasıl yapılır ?

Erken evre olarak düşünülen over kanserlerinde cerrahi evreleme ile hastalığın overlere veya pelvise sınırlı olup olmadığı belirlenmektedir. Prognoz ve daha sonraki tedavi yaklaşımları primer cerrahi evrelemeden elde edilecek olan bilgilere bağlıdır. Cerrahi evreleme midline insizyon ile yapılmalı ve üst abdomen mutlaka tümörün yayılımı açısından inspeksiyon ve palpasyon ile değerlendirilmelidir. Over kanserlerinde evreleme işleminde yapılması gerekenlerTablodaözetlenmiştir. Asit sıvısı mutlaka örneklenmeli ve sitolojik açıdan incelenmelidir. Eğer belirgin asit yoksa sağ, sol parakolik bölgeler, pelvis ve subdiafragmatik alanlar peritoneal yıkama ile örneklenip sitolojik açıdan incelenmelidir.

Tablo : Erken evre görünen over kanserlerinde cerrahi evreleme

Primer tümör intakt olarak çıkartılır ve gerekliyse frozen’a yollanır.Eğer tümör sadece overe sınırlı görünüyorsa;
I. 1.Pelvis ve abdomen dikkatlice araştırılır.
II. 2.Tüm serbest sıvılar örneklenir.
III. 3.Eğer serbest sıvı yoksa peritoneal yıkama ile örnekleme sitolojik yapılır.
IV. 4.Tüm adezyonlar ve şüpheli alanlar biopsi ile örneklenir.Multiple peritoneal biopsi alınır.
V. 5.Sağ diafram biopsi ve sitolojik açıdan örneklenir.
VI. 6.İnfrakolik omentektomi uygulanır.
VII. 7.Pelvik ve paraaortik lenfadenektomi uygulanır.
Primer kitle çıkartılmalı ve gerekliyse tanıyı doğrulamak için frozen’a gönderilmelidir. Eğer fertilite korunması istenmiyorsa total abdominal histerektomi ve bilateral salpingoooferektomi uygulanmalıdır. Pelvis ve abdomende bulunan tüm tümöral implantlar tamamen çıkartılmalıdır. Eğer gross tümör yoksa pelvik, abdominal periton, cul-de-sac, parakolik bölgeler, mesane peritonu üzerinden multiple biopsiler alınmalıdır. Tümör overlere veya pelvise sınırlı gibi görünüyor olsa bile hastalığın gerçek yaygınlığının belirlenebilmesi için pelvik ve paraaortik lenf nod disseksiyonu yapılmalıdır. Omentum üzerindeki gross tümör dokuları mutlaka çıkartılmalıdır ve görünür hastalık yoksa infrakolik omentektomi yapılmalıdır. Diaframaltı bölgelerden biopsi alınmalı veya sitolojik değerlendirme için örnekleme yapılmalıdır.
Evre Ia olarak değerlendirilen over kanserli hastada fertilitenin korunması arzu ediliyorsa, unilateral adneksiektomi ve karşı adneksin bırakılması uygulanabilir. Bu konservatif yaklaşım epitelial, borderline, germ hücreli ve stromal over kanserlerinde uygulanabilir. Eğer cerrahi evreleme sonrası hastadaki residü tümör durumu hakkında operatif ve patoloji raporlarından yeterli bilgi edinilemiyorsa hastanın evresi ve nihayi tedavisi hakkında karar verilmeden önce hastada reeksplorasyon yapılmalıdır.

Erken Evre Yumurtalık kanserinde üreme korunması yapılabilir mi ? Konservatif Cerrahi Endikasyonları

 aşağıdaki şartlarda yumurtalık kanserinde üreme korunabilir.
1-Genç Hasta
2-Çocuk arzusu,
3-Evre IA-Grade 1-2 hastalık
4-Yakın takip imkanı
5-Çocuk sayısı tamamlanınca cerrahi tamamlanır.
Adjuvan Tedavi

Yumurtalık Kanserinde Neoadjuvant Kemoterapi  (Ameliyat öncesi kemoterapi )

Over kanseri cerrahisini kaldıramayacak derecede ciddi problemi olan veya tümörü karın içinde rezeke edilemeyecek kadar çok yayılmış veya akciğere kadar aşırı derecede yayılmış hastalarda  önce kemoterapi verip tümörü küçültür  ardından ameliyat edilmesidir.  Over kanserinin standart tedavisi cerrahidir, neoadjuvant kemoterapi seçilmiş hastalarda kullanılmalıdır.

Neoadjuvant kemoterapi, değişik nedenlerle (ileri yaş, dahili problemler veya cerrahi vb.) kesin cerrahi tedavi öncesi kemoterapi uygulanması işlemidir. Neoadjuvant kemoterapi, over kanserlerinde yaklaşık bir dekad önce agresif sitoredüktif cerrahiyi tolere edemeyecek hastalarda ilk olarak uygulanmaya başlamıştır. İlk seri Yale üniversitesi tıp fakültesine refere edilen ileri evre ve tıbbi durumları agresif bir cerrahiyi kaldıramayacak durumda olan hasta grubunda uygulanmıştır. Ardından görüntüleme yöntemleri ile yaygın tümörünün olduğu belirlenen ve optimal sitoredüksiyon yapılamayacağı düşünülen hastalarda uygulanmaya başlamıştır. Yapılan çalışmalar sonucunda, neoadjuvant kemoterapi uygulanan hastalara eğer kemoterapi sonrası cerrahi uygulanabiliyorsa yaşam süresinin daha iyi olduğu gösterilmiştir ( 8 ay vs 2.6 yıl) Ayrıca, neoadjuvant kemoterapi uygulanan hastalarda ameliyat yapılırsa bu hastaların intraoperatif kanama miktarı ve hospitalizasyon süresi daha kısa olarak rapor edilmiştir. İleri evre over kanserlerinin %85’de neoadjuvant kemoterapiye objektif yanıt gözlenirken %4’de ise komplete patolojik yanıt elde edilmiştir. Yale ünivesitesi tıp fakültesinde neoadjuvant kemoterapi uygulanan 96 hastanın klasik yöntemle tedavi edilen 206 evre 3 ve 4 hasta ile kıyaslandığında progresyonsuz döneminin istatistiksel olarak daha iyi olduğu tespit edilmiştir.Bazı araştırmacılarda bu bulguları doğrulayan çalışmalar yayınlamışlar fakat bunlar neoadjuvant kemoterapinin overall survival üzerine olumlu etkisi olmadığını belirtmişlerdir. Neoadjuvant kemoterapinin yaşam kalitesini ve tümörün rezektabilitesini arttırdığını ileri süren araştırmacılarda vardır. Sonuç olarak, neoadjuvant kemoterapinin etkinliğini ve değişik faydalarını gösteren birçok çalışma olmasına rağmen overall yaşam süresi üzerine net etkisi açık değildir. Neoadjuvant kemoterapi uygulanacak hasta grubu dikkatli bir şekilde seçilmelidir ve kesin sonuçların ortaya çıkması için geniş vaka serileri içeren randomize prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.

HİPEC (HİPEK, Hipertermik Kemoterapi , Over Kanserinde Sıcak Kemoterapi )

Sitoredüktif over kanseri ameliyatından sonra karın içine özel bir makina aracılığıyla ısıtılmış kemoterapinin uygulanmasıdır. Prof Dr Polat Dursun tarafından Ankara’da başarı ile uygulanmaktadır.

HİPEC’in her over kanseri hastasına uygun olmadığı bilinmelidir. Şu anda Over kanserinde HİPEC uygulaması halen rütin değildir ve seçilmiş hastalarda uygulanması önerilmektedir.

 

 

Over kanseri (yumurtalık kanseri ) erken evrede yakalanır mı ?

yumurtalık kanseri tarama çalışmalarında muayene usg ve ca 125 ile yakın taramaya rağmen erken yakalamak şu anda  maalesef mümkün görünmemektedir. Hastaların %75 i evre 3 de yakalanır.

Am bazen hastalar başka sebeplerle şikayetleri yokken yaptırdıkları usg lerde erkenden over tümörlerinin yakalanmasını sağlayabilirler.

 

 

Over Kanseri Hastaları ne kadar süre yaşar ?

Sık sorulan sorulardan biriside yumurtalık kanseri tanısı alan hastaların ne kadar süre yaşayacağıdır. Bu soru birçok faktöre bağlıdır en öenmli faktörler ise hastalığın tanı nındaki yaygınlığı yani evresi, ameliyat sonrası geride kalan rezidü miktarı ki bu da ameliyat eden cerrahın deneyimi ile ilişkilidir diğeride tümörün platin kemoterapisine yanıtıdır.

Aşağıdaki tabloda yumurtalık kanseri ( over kanseri ) tanısı alan hastaların ortalama 5 yıl ve üzeri yaşam süreleri gösterilmektedir.

 

Yumurtalık kanserlerinde hastanın yaşam süresini etkileyen faktörler

Tablo: Epitelyal over kanserlerinde bazı prognostik faktörler.
-Evre
-Performans durumu
-Residüel hastalık volümü
-Kemoterapiye verilen yanıt
-“Second look” laparatomi sonucu
-Preoperatif CA-125 seviyesi
-Grade
-Tümör özellikleri
-Histolojik tip (Clear cell ve küçük hücreli tipler için)
-DNA “ploidy
-p53 over ekspresyonu
-BRCA1 mutasyonu taşıyıcıları
-Hasta özellikleri
-Yaş

Yumurtalık kanserinde evrelere göre yaşam süresi

 

Yumurtalık kanseri Histolojik çeşitleri 

Yumurtalık kanserleri nasıl izlenir ?

Tedaviye yanıtın monitorizasyonu 3-4 aylık aralarla fizik muayene ve CA-125 ölçümleri ve ultrasonografi  ile yapılmaktadır (85). Şüphe olursa daha ileri tetkikler tomografi, mrı ve pet ct istenebilir.
Tanı anında tümör markerları pozitif ise ve yükseklik tedavi sırasında ve sonrasında devam ediyor ise bu tümörün tedaviye yanıt vermediğini göstermektedir. Artmış CA 125 seviyeleri %97 oranında sekond-look laparatomi sırasında tümör persistensini göstermektedir (86). Bununla birlikte, CA 125 seviyeleri normal sınırlarda olsa bile hastaların %44’de hastalığın persiste edebildiği de gösterilmiştir (87). Hastaların izleminin ve tedavilerinin, klinik olarak aşikar rekürrense göre mi yoksa CA125 rekürrensine göre mi yapılacağı da bir başka tartışmalı konudur ve henüz net yanıtlanmamıştır. Bazı yazarlar CA 125 rekürrensi tespit edilince kemoterapi vermeyi bazıları ise rekürrens klinik olarak ispatlandıktan sonra tedavi vermeyi savunmaktadır.

Profilaktik Ooferektomi , Kanser olmadan yumurtaların alınması önerilir mi ?

brca 1 ve 2 mutasyonu olanlara,

ailesinde 2 den fazla meme kanseri olanlara,

1 meme 1 over kanseri olanlara,

erkek meme kanseri olanlara 

genç meme veya over kanseri olanlara  çocuk sahibi olduktan sonra önerilebilir

Elde mevcut korunma ve tarama yöntemleri etkili yöntemler olmadığı için yüksek riskli gruba giren kadınlarda invaziv malignansi gelişmeden önce normal overlerin çıkartılması korunma için alternatif bir yöntem olarak ileri sürülmüştür.1995’de NIH 35 yaşın üzerinde ve ya fertilitesini tamamlamış yüksek riskli kadınlara profilaktik ooferektomi yapılmasının önermiştir . Fakat profilaktik ooferektominin başarısız olmasının iki ana nedeni vardır. Birincisi, ooferektomi esnasında overler üzerinde küçük gizli bir odağın farkında olmadan batın içine yayılmasına neden olunması.İkincisi ise peritoneal yüzeyler ve fallop tüplerinden kanser gelişiminin önlenememesidir. Amerika, Kanada ve Avrupadaki değişik merkezlerden yapılan çalışmalarda BRCA mutasyonu olan kadınların profilaktik ooferektomiyi, profilaktik mastektomiye oranla daha sık kabul ettikleri ( %50 vs % 8-28) rapor edilmektedir. Profilaktik ooferektominin etkinliğinin araştırılması ile ilgili çalışmalar 3 sorunun (yaşam kalitesi, kansersiz yaşanan süre ve overall yaşam süresi) sonuçları üzerinde yoğunlaşmıştır.
Yaşam kalitesi üzerine profilaktik ooferektominin etkilerini araştıran çalışmaların sonucunda bu hastaların yaşam kalitesinin arttığı ve vücut görünüm ve algılarında minimal değişikliklerin olduğu rapor edilmiştir. Kadınlar, profilaktik ooferektomi sonrasında kanser gelişimi ile ilgili anksiyetelerinin belirgin olarak azaldığını ve Libidoları üzerinde belirgin olumsuz etkileri olmadığı belirtmişlerdir.
Profilaktik ooferektomi sonrası kansersiz yaşam süresi yaşam boyunca meme, over, fallop tüpü ve peritoneal kanserlerin gelişme riskleri göz önünde bulkundurularak hesaplanmaktadır. Profilaktik ooferektomi yapılan hastalarda, meme ve peritoneal yüzey kanseri gelişme riski devametmektedir. Bazı çalışmalarda ise profilaktik ooferektomi sonrası meme kanseri gelişme riskinin azaldığı rapor edilmektedir. Profilaktik ooferektomi sonrası peritoneal yüzeylerden kanser gelişme riski sürekli bir ilgi ve araştırma alanı olmuştur.Yüksek riskli 327 kadında profilaktik ooferektomi sonrası (1-27 yıl içinde) %1.8 oranında peritoneal yüzeylerden kanser geliştiği tespit edilmiştir.Diğer bazı çalışmalarda ise bu oran daha yüksek oranlarda (NCI’ın bir çalışmasında %10’a ulaşan oranlarda ) bildirilmektedir.Yapılan bir diğer çalışmada ise profilaktik ooferektomi yapılan ve cerrahi sırasında overleri normal görünen hastaların %8.3’de patolojik inceleme sonucunda mikroskobik timör olduğu tespit edilmiştir. NCI’ın yaptığı bir diğer çalışmada ise profilaktik ooferektominin peritoneal yüzey kanseri gelişme riskini azalttığını fakat tamamen ortadan kaldırmadığı belirtilmiştir.Sporadik over kanserleri ile kıyaslandığında, BRCA mutasyonu olanlarda gelişen over ve meme kanserlerinin daha iyi bir klinik seyir izlediği düşünülmektedir.
Diğer tartışmalı bir konu ise riskli grupda olmayan kadınlarda histerektomi esnasında ooferektomi uygulanıp uygulanmaması konusudur.Toplam 31032 vaka içeren 9 çalışmanın derlenmesi sonucunda 40 yaşın üzerindeki kadınlarda bir over kanserinin önlenebilmesi için 400 ooferektomi yapılması gerektiği sonucuna ulaşılmıştır.Fakat bazı çalışmalarda ise, ooferektomi sonrası riskin en az 10 azaldığı vurgulanmaktadır.Tüm bunlar göz önüne alındığında histerektomi esnasında profilaktik ooferektomi rutin olarak uygulanırsa A.B.D.’de yılda 2300 over kanserinin önlenebileceği hesaplanmıştır. Fakat menapoza girmemiş hastada yapılan ooferektomi ile osteoporoz ve kardiovasküler hastalık riskinin belirgin olarak arttığı ve HRT’nin de artık kardiovasküler hastalıklardan korumadığı aksine riski arttırdığı düşünüldüğünde (WHI çalışmasının sonuçlarına göre) profilaktik ooferektomi jinekoloji pratiğinde tartışma konusu olmaya devam edecek gibi görünmektedir.

Palyatif Cerrahi Girişimler

İleri evre over kanserinde palyatif cerrahinin amacı, kısıtlı bir yaşam süresi kalan hastaların yaşam kalitesini arttırmaktır. En sık palyatif cerrahi girişim nedeni malign barsak obstrüksiyonudur . Obstrüksiyon semptomlarının kontrolündeki başarı ve tekrar obstrüksiyon oranları farklı çalışmalarda farklı oranlarda bildirilmiştir. Burada akılda tutulması gereken en önemli nokta, bu cerrahi işlemler sonucu oluşabilecek morbidite ve mortalitenin de önemli oranlarda olabileceğidir. Bu girişimlerden en çok fayda görecek hasta grubu, performans durumları iyi olan ve kemoterapiye duyarlı tümörü olan hastalardır.

Sonuç

İleri evre over kanserlerinde amaç, uygun cerrahi veya medikal yaklaşıma uygun hasta seçimi olmalıdır. Primer sitoredüktif cerrahi ardından verilen adjuvan kemoterapi, bugün için standart olarak uygulanan ilk basamak tedavidir. İnterval veya sekonder sitoredüksiyon için uygun hasta seçimi ile hastaların hem sağ kalımlarında artış sağlanabilecek, hem de önlenebilecek morbidite ve mortalitenin önüne geçilebilecektir. Tüm ileri evre over kanserlerinde primer cerrahide en çok arzulanan, minimal veya hiç rezidüel hastalık kalmayan optimal bir sitoredüksiyondur. Bu tedavinin ardından uygulanan uygun kemoterapi rejimi ile tedavi sağlamlaştırılacaktır. Halen devam eden çalışmalarda, ileri evre over kanserlerine optimal yaklaşımlar araştırılmaktadır. İleri evre over kanserli hastaların, iyi donanımlı merkezlerde jinekolojik onkoloji alanında tecrübeli cerrahlar tarafından yapılan tedavisi ile bu mücadelesi güç hastalıkta daha yüz güldürücü sonuçlar alınabilecektir.

Over kanserinde doktorun deneyimi çok önemlidir hastanın hayat süresini uzatan en önemli faktörlerden birisidir. Ankarada Over kanseri cerrahisinde sitoredüktif yaklaşım Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yıllardır uygulanmaktadır. Gereken hastalarda HIPEC de uygulanmaktadır. Ankarada Sekonder sitoredüktif cerrahi Prof Dr Polat Dursun tarafından başarı ile yapılmaktadır

Over kanseri cerrahisi her kadın doğum uzmanının uygulayabileceği bir cerrahi değildir. Bu iş için uzun yıllar eğitim almak gereklidir. Over kanseri cerrahisi başarı ile uygulanırsa hastanın yaşam süresini uzatır. Over kanserinde cerrahi tedavi Ankarada Prof Dr Polat Dursun tarafından yıllardır başarı ile yapılmaktadır.

yumurtalık kanseri iyileşme oranı

yumurtalık kanserinden kurtulanlar

yumurtalık kanseri tedavisi şifalı bitkiler

yumurtalık kanseri ameliyatı

yumurtalik kanseri 3c evresi

yumurtalık kanseri olanların yorumları

yumurtalık kanserinde ölüm oranı

yumurtalık kanseri ameliyatı

yumurtalık kanseri tedavisi ankara

yumurtalık kanseri tedavisi en iyi doktor

over kanseri tedavisi ankara

yumurtalık kanseri kurtulma oranı

yumurtalık kanserini yenenler

yumurtalık kanseri olanların yorumları

etiketler

rahim ağzı kanseri ameliyatı

rahim kanserinden ölen var mı

rahim ağzı kanseri kaç yılda öldürür

rahim ağzı kanseri olanlar kadınlar kulübü