Gebelikte Görülen Hastalıklar – Gebelik ve Doğumda Görülen Hastalıklar (Anemi,TTP,ITP,Von Willebrand Hastalığı, Gastrointestinal Reflü Hastalığı,Kolelithiasis , Apendisit)

Gebelikte Görülen Hastalıklar – Gebelik ve Doğumda Görülen Hastalıklar (Anemi,TTP,ITP,Von Willebrand Hastalığı, Gastrointestinal Reflü Hastalığı,Kolelithiasis , Apendisit)

Gebelikte görülen hastalıklar

Gebelikte görülen hastalıklar

Gebelik dönemi anne adayının  farklı bir yolculuğa çıkması anlamına gelir. Bunun dışında gebelikte görülen hastalıklar ile karşılaşılabilir. Bu yazıda Gebelikte görülen hastalıklar ile ilgili ayrıntılı bilgiler bulacaksınız.

GEBELİĞİN MEDİKAL ve CERRAHİ KOMPLİKASYONLARI

HEMATOLOJİK HASTALIKLAR

Anemiler

Anemi gebe olmayan hastalarda hemoglobin (Hb) düzeylerinin <12 g/dl olması şeklinde tanımlanır. Anemiler genel olarak iki sınıfa ayrılır; kazanılmış anemiler ve herediter (genetik) anemiler. Gebelik sırasında plazma hacmi Hb veya kan hücrelerinden göreceli olarak daha fazla artış gösterir. Bu da Hb’de dilüsyona ve fizyolojik anemiye yol açar. Hamilelerde anemi tanımı Hb<10 g/dL’dir. Anemiler üç mekanizma ile gelişir; Kan kaybı, azalmış eritrosit üretimi ve artmış eritrosit yıkımı. Anemi ile başvuran hastalarda ilk değerlendirmede detaylı anemnez alınır, fizik muayene yapılır; kanda eritrosit parametreleri ve periferik yayma incelemeleri yapılır. Ön teşhise göre, gerekirse daha detaylı araştırmalar da yapılır (Fig.17.1).

Demir Eksikliği Anemisi

Demir eksikliği anemisi kazanılmış bir anemi olup, hamilelerde görülen en sık anemidir. Tüm gebelerin %15-25’inde mevcuttur. Labaratuar tetkiklerinde mean korpusküler hacim (MCV) <80 iken, total demir bağlama kapasitesi (TIBC) artmış, serum demir düzeyleri düşmüş, ferritin değerleri düşmüş ve de serum demir/demir bağlama kapasitesi oranı <%20 olarak saptanır. Her ne kadar neonatal anemi sıklığı biraz artmış olsa da, demir eksikliğinin fetus üzerindeki etkileri minimaldir. Fetal demir ve ferritin düzeyleri annedekinden üç kat fazladır. Demir, plasenta üzerinden aktif olarak taşınır. Hafif anemiler ciddi bir risk faktörü değilken, ciddi anemiler (Hb <8 g/dL) intrauterine büyüme geriliği (IUGR) ile ilişkilidir. Hamilelerde, demir eksikliği yorgunluk, başağrısı, baş dönmesi ve azalmış efor kapasitesine yol açar. Anemik annelerde postpartum kan kaybı toleransı düşüktür. Anemili hastaların postpartum yara iyileşmesi de zayıflar. Tüm bu nedenlerle anemik gebelere tedavi verilmelidir.

Gebelikte toplam demir ihtiyacı 1,000 mg olup; bunun 500 mg’ı annede eritrosit yapımına, 300 mg’ı plasenta üzerinden fetusa, 200 mg’ıda doğum sonrası olan kanamaların yerine konması için kullanılır. Günlük demir ihtiyacı miada yaklaşırken giderek artar. Ortalama ihtiyaç günlük 3.5 mg’dır. Her ne kadar gebelikte demirin barsak emilimi artsa da, ek demir ihtiyacının karşılanması için fazladan oral alım da gereklidir. Anemisi olmayan gebeler için önerilen ek demir desteği günlük 300 mg ferröz sülfattır.  300 mg ferröz sülfat içerisinde 60 mg elementer demir vardır. Anemisi olan gebeler (Hb 8-9 g/dL), günde 2-3 kez 300 mg ferröz sülfat almalıdır. Oral demir preparatlarını tolere edemeyen hastalarda, enterik kaplı tabletler ya da sıvı solüsyonlar kullanılabilir (Tablo 17.1). Vitamin C, demir emilimine yardımcıdır. Teröpatik sonuçlar, genellikle tedaviye başlangıçtan 3 hafta sonrasında görülmeye başlar.

Ciddi anemisi olan (Hb<8 g/dL) hastalarda parenteral yolla (intramusküler ya da intravenöz) demir dekstran verilir. Demir dekstrana karşı %0.2-0.3 oranında anafilaktik reaksiyon gelişebilir. Bu nedenle, tedaviden bir saat önce küçük bir test yapılmalı ve tedavi acil şartlarda resusitasyona hazır bir klinikte yapılmalıdır. Yeterli bir parenteral tedavi ile 7-14 gün sonra retikülosit sayılarında bir artış görülür.

Megaloblastik Anemi

Megaloblastik anemilerde beyaz küre hücrelerinde morfolojik değişiklikler (nötrofillerde hipersegmentasyon, anizositoz, poikilositoz), eritrositlerde de artmış MCV görülür. Gebeliklerin %1’inde görülen megaloblastik anemi genellikle folat eksikliğine bağlı gelişir. Ayrıca, sulfo grubu ilaçlar ve hidroksiüreye temas ve B12 eksikliği de megaloblastik anemi yapabilir.

Karaciğerin folat depoları vücudun sadece 1-2 aylık ihyiyacını karşılayabilir. Bu nedenle folat eksikliği çok kısa bir zamanda gelişebilir. Malnutrisyon (alkolizm), malabsorbsiyon, anti-konvülsant tedaviler, oral kontraseptif kullanımı ve gebelik vücut folat depolarını hızla boşaltabilir. Folat eksikliğinin 7.haftasında nötrofillerde hipersegmentasyon (nötrofillerin %5’inden fazlası beş ya da daha fazla lob içerir), 18.haftasında eritrositlerin folat düzeylerinde düşme ve 20. haftasında da anemi gelişir. Gebe olmayanlarda günlük folat ihtiyacı 50-100 mg.’dır. Gebelerde ise günlük ihtiyaç 300-400 mg’a yükselir. Bu ihtiyacın sadece alınan besinlerle karşılanması çok zordur. Çünkü folat taze sebze ve meyvede bulunur ve pişirme esnasında büyük kısmı kaybedilir. Öte yandan, bazı hastalarda nöral tüp defektlerini önlemek için de fazladan folata ihtiyaç duyulur. Bu nedenle gebe kalmayı planlayan her hasta konsepsiyon öncesi günlük folik asit desteği almalı (ailede nöral tüp defekti öyküsü olmayanlarda günlük 0.4 mg; ancak ailesel öyküsü olanlarda günlük 4.0 mg) ve buna gebeliğin ilk trimesterı boyunca devam etmelidir.

Tam tersine, B12 eksikliği ise çok nadirdir, çünkü vücutta B12 depolarından günlük kullanım çok azdır. B12 vitamini, oral alımı takiben midede pariyetal hücrelerce üretilen intrinsik faktöre bağlanıp, distal ileumda emilir. Daha önceden geçirilmiş gastrektomisi olanlar, ileit öyküsü olanlar, pankreatik yetmezliği olanlar, pernisyöz anemisi olanlar ile barsak paraziti taşıyanlarda B12 eksikliği görülebilir.

Megaloblastik anemisi olanlarda öncelikle anamnez alınarak yukarıda bahsedilen risk faktörleri sorgulanmalıdır. Hem yukarıda anlatılan hücrelerdeki yapısal değişiklikleri doğrulamak hem de olası kombine eksiklikleri tanımlayabilmek (örneğin folat ve demir eksikliği) için periferik yayma mutlaka yapılmalıdır. Serum folat ve B12 düzeylerine bakılmalıdır. Açlık folat düzeyi <3 ng/mL olanlarda ya da vitamin B12 düzeyi <80 pg/mL olanlarda vitamin eksikliği tanısı konulur. Folat eksikliği günlük 0.5-1.0 mg oral folat ile; B12 eksikliği ise altı hafta boyunca haftalık 1 mg intramusküler B12 enjeksiyonları ile tedavi edilir.

Herediter Anemiler

Gebelikte en sık görülen herediter anemiler talassemi ve orak hücreli anemilerdir. Hb iki farklı polipeptid zincirinin ikişer kopyasından oluşmuş bir tetramerdir. Polipeptid zincirlerin tipi üretilen Hb çeşidini belirler. Embryonik ve fetal hayatta erişkenlere göre daha farklı polipeptid ve Hb üreten genler çalışır. Doğumda, normal bireyler esasen α ve β zincirleri üretir. Diğer Hb’ler çok az miktarda üretilir (Fig. 17. 2). Normal erişkinlerde primer olarak iki α ve iki β polipeptid zincirlerinden oluşan hemoglobin A (Hb A) bulunur.

Talessemiler

Talessemiler, bir ya da daha fazla polipeptid zincirinin yanlış üretiminden kaynaklanırlar. Özellikle Akdeniz kökenliler olmak üzere, Orta Doğu, Afrika, Asya ve Hindistan etnisitelerinde yüksek insidans ile görülmektedir. α-talessemi ile ilişkili dört klinik sendrom, β-talessemi ile ilgili de iki klinik sendrom mevcuttur.

Kromozom 11’de yerleşik iki gen β zincirinin üretimini yönetir. β-zincirinin transkripsiyonunu önleyen ya da azaltan 100 farklı gen mutasyonu bildirilmiştir. Eğer bir hasta bir tane anormal allel geni taşıyorsa, β-zincir üretimi yarıya düşecek ve düşük miktarda Hb üretimi olacaktır. Bu durum β-talessemi minor olarak tanımlanır. Fazladan üretilen α zincirleri ise β zincirleri yerine, ya δ zincirleri ile birleşip hemoglobin A2 (Hb A2)’yi ya da υ zincirleri ile birleşip fetal hemoglobini (HbF) oluşturur. Demir eksikliği olmadan gelişen mikrositik anemilerde β-talessemi minör düşünülmelidir. Kesin tanı Hb elektoforezi ile konulabilir. Hb A2’nin >%3.5 ve HbF’nin >%2 olması tanı koydurur (Tablo 17.2). Hamilelikte β-talessemi minör genellikle kolay tolere edilir. Bu hastalara folat desteği verilmeli ancak ek bir demir eksikliği yoksa demir preparatlarından kaçınılmalıdır. Her iki β zincirinin üretim geninde mutasyon taşıyan hastalar β-talessemi major (β-talessemi) veya Cooley Anemisi olarak tanımlanır. β- zincir üretimi olmadığı için eritopoeisis etkisizdir. Fazladan üretilen α zincirleri ise çökelti yapıp eritosit hücrelerini parçalar. Bazı hastalarda, mevcut mutasyon az da olsa β- zincir üretimine imkan tanır. Bu hastalarda Hb sentezi daha az etkilenir. Çocukluk döneminde yapılan agresif transfüzyon tedavileri vücutta aşırı demir birikmesine ve çoklu organ yetmezlikleri ve infertilite ile seyreden hemosiderozis’e yol açabilir. Son yıllarda agresif transfüzyonların azaltılması ve demir bağlayıcı (iron chelating) tedavilerle bu hastalarda giderek artan oranda gebelik bildirilmektedir. Bu hastaların gebeliklerinde myokardial hemosideroz, kronik hipoksemi ve şiddetli anemiler neticesinde kardiak aritmi ve konjestif kalp yetmezlikleri sıkça görülebilir. Deferoksamin gibi demir bağlayıcı (chelating) tedavilerin gebelikte güvenli kullanımları için yeterli bilgi henüz yoktur. Hatta bu ilaçlar teorik olarak fetal kemik gelişimini de etkileyebilir. Hastalığın stabil olduğu kişilerde başarılı gebelik sonuçları bildirilmiştir. Bu hastalığın prenatal tanısı da konulabilir.

β-talessemi taşıyıcısı olan gebe kadınların fetuslarında β-talessemi major olup olmadığının araştırılmasından önce, baba adayı teste alınmalıdır. Eğer babanın elektroforez değerlendirmesi normalse, bebekte β-talessemi minör riski %50, normal olma şansı da %50’dir. Eğer babada da, β-talessemi minör varsa, fetusda %25 oranında β-talessemi major, %50 oranında β-talessemi minör ve %25 oranında da normal Hb olma ihtimali vardır. Prenatal testler sadece yüksek riskli çiftlere yapılmalıdır. Alfa zincirleri ise 16. kromozom üzerinde ikişer çift olarak yerleşmiş dört genle kontrol edilir. Bu dört genin sadece bir tanesinde mutasyon taşıyanlarda herhangi bir klinik ya da laboratuar anormalliğe rastlanmaz. Bu hastalara sessiz taşıyıcılar (silent carrier state) denir. Dört genin ikisinde mutasyon olması α-talessemi minör olarak bilinir. Bu hastalarda, sadece hafif bir mikrositik hipokromik anemi görülür. Bu hastaların MCV’leri hafif düşük olmakla beraber, Hb A2 düzeyleri normaldir. Bu tip anormallikleri olan hastalara genetik ve aile bireylerinin değerlendirilmesi tavsiye edilir. Bu hastalar da gebeliği kolayca tolere etmektedir.

Dört α geninin üçünde mutasyon olması durumunda hemoglobin H (HbH) hastalığı gelişir. Etkilenen hastaların kanında az miktar HbA olmakla beraber çoğunlukla Hb H (dört β zinciri) vardır. Klinik olarak gebelikte kötüleşebilen kronik hemolitik anemi vardır. Dört α geninde mutasyon olmasına α-talessemi major denir. Fetal hidrops ve perinatal ölüm ile ilişkilidir. Burada da doğru bir genetik konsültasyon için öncelikle babanın değerlendirilmesi gerekir. Hastaların etnik kökenleri de dikkate alınmalıdır. Çünkü özellikle α-talessemi taşıyıcısı olan Asyalı’larda her iki mutant gende aynı kromozom üzerinde yerleşmiştir (cis pozisyonu). Bu nedenle her konsepsiyonda %50 oranında etkilenmiş genleri fetusa geçirme riskleri vardır. Halbuki diğer etnik kökenli hastalarda mutant genler karşıt kromozomlarda yerleşmiştir (trans pozisyon) ve bu nedenle de her konsepsiyonda sadece mutant bir gen geçiş gösterebilir. α-talessemilerin tümünün prenatal invazif testlerle tanısı konulabilir ve yüksek riskli her aileye önerilmelidir.

Hemoglobinopatiler

Hemoglobinopatiler genellikle Hb’i kodlayan gen mutasyonlarından olur. Bu anormal Hb’lerde ya oksijen taşıma kapasitesi düşüktür ya da hastalarda hemolitik anemiye yol açar. Hemoglobin S (HbS) ve hemoglobin C (Hb C) en sık görülenleri olup, aynı zamanda talessemilerle beraber görülebilir (Tablo 17.3).

Orak Hücreli Anemi

Orak hücreli anemide; β zincirinin altıncı amino asidi olan glutamik asit yerine valine amino asitine çeviren bir mutasyon mevcuttur. Bu şekilde gelişen yeni hemoglobine hemoglobin S (Hb S) denir. Homozigot mutasyonu olan hastalarda neredeyse tamamen HbS üretilip, çok az miktarda HbF üretilir. HbA ise hiç üretilmez. Hb S, oksijenizasyonun iyi olduğu ortamlarda gayet iyi çalışır. Ancak deoksijeneze durumlarda çubuk şeklinde polimerler oluşturur. Polimerize Hb’ler eritrosit içerisine çökelti yapar, böylece normalde bikonkav eritrositler elonge olup hilal ya da orak şeklini alırlar. Orak hücreler fleks değildir, deforme olamazlar. Özellikle mikrosirkulasyon damarlarından geçemezler. Bu nedenle mikrosirkülasyonda damar tıkanmaları ve lokal hipoksi görülür. Gelişen hipoksi ise hücrelerde daha fazla oraklanma ve damar tıkanması yaparak kısır bir döngü başlatır. Lokal iskemi ve enfarktlara bağlı olarak da doku zedelenmesi oluşur.

Orak hücreli anemilerde artmış oranda Hb F üretilir. Hb F, eritrosit hücreleri arasında eşit dağılım göstermemektedir. Hücre başına %0-%20 oranında bulunur. Hb F içeren hücreler, normal oksijenizasyonun sağlanması ile oraklanma ve doku zedelenmesi düzelir. Hb F içermeyen hücreler ise çok hızlı bir şeklide geri dönüşümsüz olarak oraklaşır ve sirkülasyondan uzaklaştırılır. Bu da hemolitik anemiye yol açar. Hb S taşıyan hastalarda tipik olarak hematokrit seviyeleri %20-30, retikülosit sayıları ise %10-25’dir. Hidroksiüre tedavisi hem HbF içeren eritrosit sayılarını hem de hücrelerdeki HbF miktarını arttırır. Ancak hidroksiüre kullanımı günümüzde tartışmalıdır. Her hasta hidroksiüreye aynı yanıtı vermemektedir.  Hidroksiüre tedavisinin bazı komplikasyonları da olabileceği gibi gebelikte kullanımı hakkında da bilgimiz yoktur. Her ne kadar temas eden insan fetuslarında herhangi bir etkilenmenin olmadığını gösteren bir kaç olgu sunumu varsa da, hidroksiüre bilinen bir teratojendir. Orak hücreli anemililerde, kemik iliği/kök hücre tedavileri giderek artan oranda kullanılmaktadır. Asidoz, dehidritasyon veya hipoksemi yapan her türlü patoloji önce oraklanmayı ve ardından da hemoliz, vazookkluzyon ve infarkt gelişimini tetikleyecektir. Gebelik bu hastalıkta oraklaşma krizlerini ve olası komplikasyonları (pnömoni, pyelonefrit, pulmoner emboli, konjestif kalp yetmezlikleri) arttırmaktadır. Orak hücreli anemi de gebelik komplikasyonlarını arttırır (IUGR, preterm doğum, preeklampsi gibi). Gebelikte orak hücreli anemilerin yönetiminde esas amaç yeterli hidrasyon ve dokulara yeterli oranda oksijen iletilmesini sağlamaktır. Tüm gebelik boyunca enfeksiyöz hastalıklardan sakınılmalı, gelişen enfeksiyonlar hızla tedavi edilmeli ve krize yol açabilecek her türlü stres faktöründen uzak durulmalıdır.

Gebelik esnasında bu hastalara kronik hemolize bağlı artmış eritropoezis ihtiyacı için günlük 1 mg folat verilmelidir. Ayrıca, kronik splenik enfarktüslere bağlı, fonksiyonel aspleni geliştiği için pnömokok aşıları yapılmalıdır. Profilaktik demir desteği sadece laboratuar sonuçlarında demir eksikliği saptanan hastalara verilmesi önerilir. Tüm hastalar oftalmolojik ve fundoskopik değerlendirmeye alınmalı ve gerekirse lazer tedavisi verilmelidir. Orak hücreli anemisi olanlarda proliferatif retinopati riski artmıştır. Asemptomatik bakteriüri (ASB) ve diğer enfeksiyonlar da agresif olarak tedavi edilmelidir.

Antepartum profilaktik exchange transfüzyonlarının olası faydalarına rağmen tartışmalı yönleri de vardır. Her ne kadar organ zedelenmesi olmayan, kriz sayıları az olan ve yüksek oranda HbF içeren bazı orak hücreli anemi hastaları profilaktik exchange transfüzyonundan kaçınsa da, mevcut data bu hastaların çoğunda antepartum transfüzyon gerektiğini göstermektedir. Hamilelik boyunca transfüzyondan uzak duran hastalar bile doğum öncesinde transfüzyon almalıdır. Çünkü doğum, anestezi, operatif doğum veya komplikasyonlara (preeklampsia, koryoamnionit) bağlı stresler ciddi oraklaşma krizlerini tetikleyebilir. Transfüzyonlarda genel hedef hematokrit değerlerini %30’un üzerine çekmek, HbA’yı da %50’nin üzerine çıkarmaktır. Herhangi bir diğer komplikasyon olmazsa, miadda normal yolla doğum önerilir. Sezeryan sadece obstetrik endikasyonlarda kullanılır.

Hb zincirinde, 6. aminoasit glutamik asitin yerini lysine alması ile HbC gelişir. HbC, HbA’ya göre suda çok az çözünür ve hafif bir hemolitik anemi yapar. Ancak, hipoksik şartlar altında HbS’ye göre daha stabildir. HbS ve HbC için kombine homozigot olan gebe olmayan hastalar, sadece orak hücreli anemisi (HbSS) olanlara göre daha az anemik olup daha az oranda da ciddi oraklaşma krizleri görülür. Ancak gebelik stresi ile benzer gebelik komplikasyonları ve maternal morbiditeleri olabilir. Ayrıca, hemoglobin SC (HbSC) hastalarında, kemik iliği nekrozu ile nekroze kemik iliğinden embolizasyona bağlı ciddi kemik ağrıları ve akut solunum yetmezlikleri bildirilmiştir. HbSC hastaları antenatal dönemde HbSS hastaları gibi tedavi edilmelidir.

Eğer bir β geni fonksiyonel olarak silinmiş ve diğer β zinciri geninde de orak hücre mutasyonu varsa, hastada orak hücreli β-talessemi vardır denir. Gebeliğe bağlı morbiditeler bu hastalarda orak hücreli anemilere benzer olup bu hastalarda orak hücreli anemisi olanlar gibi yönetilmelidir. Hemoglobin C hastaları (HbCC) veya c- β-talessemisi olanların çok hafif anemisi vardır ve hemoglobinopatiye bağlı gebelik komplikasyonları izlenmez.

Orak hücre mutasyonu açısından heterozigot olanlara orak hücre taşıyıcıları (HbSA) denir. Bu hastaların eritrositleri sadece oksijen miktarlarının çok ciddi düzeylerde azaldığında oraklaşma gösterir. Elektroforez çalışmalrında %55-60 HbA, %35-40 HbS vardır. Ciddi bir stress ya da hipoksi dışında oraklaşma sadece in vivo görülür. Azalmış oksijen miktarlarına renal medulla çok hassas olduğu için, HbSA hastalarında ağrısız, kendi kendini sınırlayan hematüri atakları görülebilir. HbSA’lı hastalarda gebelik sırasında üriner enfeksiyonlara karşı artmış bir hassasiyet vardır. HbSA’lı hastalara genetik danışmanlık verilmeli ve fetus açısından riskin tam belirlenebilmesi için baba adayı da değerlendirilmelidir. Prenatal tanı koryonik villus örneklemesi (CVS) ya da amniosentez materyalinin DNA analizi ile mümkündür. Genellikle, doğum sırasında özel bir tedavi gerektirmez.

Konjenital Hemolitik Anemiler

Herediter Spherositoz, Eliptositoz ve Piropoikilositoz

Hemolitik anemiler değişik sebeblerden gelişebilir. Hemoglobinopatiler, otoimmune hastalıklar, ilaç ya da nadiren gebeliğe bağlı gelişebilecekleri gibi bir kısmı da kalıtsal eritrosit membran anormalliklerine bağlı gelişir. Eritrosit membranındaki değişik proteinlerin konjenital eksiklikleri herediter spherositoz, eliptositoz ve piropoikilositoza yol açar. Tüm bu hastalıklar otozomal dominant geçiş gösterip, genel populasyonda 1/4,000-5,000 oranında görülür. Hepsinde değişken düzeylerde eritrosit şekilleri bozulur ve bu şekilleri ile eritrositlerin dalaktan geçişi zorlanır. Dalaktan geçiş esnasında hücre zarları parçalanır, hemoliz, anemi, sarılık ve splenomegali gelişir. En etkin tedavi splenektomi olup anemiyi kısa zamanda düzeltir. Üreme çağındaki pek çok kadın aslında başvurduklarında çoktan splenektomi olmuşlardır. Her ne kadar eritrosit şekil bozuklukları sürse de, etkilenen kadınlar gebelik ve doğumu bir kaç problem hariç kolaylıkla tolere ederler. Ancak splenektomi olamamış nadir bir kaç hastada transfüzyon gerektirecek hemolitik anemiler görülebilir. Tüm hastalara gebelik boyunca folat kullanmaları ve polivalent pnomokok aşısı yaptırması önerilir. Hemoliz yapabileceği için enfeksiyonlar agresif olarak tedavi edilmelidir. Etkilenen bireylerin çocuklarında %50 oranında aynı hastalık görülebilir. Etkilenen yenidoğanlarda ise exchange transfüzyon ya da splenektomi gerektirecek düzeyde ciddi neonatal sarılık görülebilir.

Glukoz-6-Fosfat Dehidrogenaz Eksikliği

Glukoz-6-fosfat dehidrogenaz eksikliği (G6PD), hekzos monofosfat şantında kullanılan bir enzimin eksikliği ile gelişen kalıtsal bir hastalıktır. Oksidan stresler altında, Hb sülfidril grupları oksidlenir ve eritrositler içerisinde Hb çökeltileri oluşur. Tabii bu da hemolitik anemi yapar. Bu gen bozukluğu özellikle Afrika, Asya, Akdeniz ve Orta Doğu kökenlilerde görülür. En çok bilinen stres faktörleri arasında bakteriler, toksinler, soya fasulyesi ve bazı ilaçlar (sıtma ilaçları, sulfa grubu ilaçlar ve nitrofurontain) gelir. G6PD’den sorumlu 400’ün üzerinde gen bildirilmiştir. En sık görülen mutasyon A varyantı olup, Amerika’da siyah erkeklerde 1/20 siyah kadınlarda da 1/10 sıklığında görülür. G6PD X kromozomuna bağlı bir hastalık olduğundan esasen erkekleri etkiler. Yalnız, taşıyıcı kadınlar da semptomatik olabilir. Bunun sebebinin dengesiz lyonizasyona bağlı olarak bazı kadınların G6PD eksikliği açısından homozigot olduğu düşünülmektedir (siyah kadınların 1/400’ü). Taşıyıcı olduğu bilinenlerde yukarıda bahsedilen ilaçların kullanılmasından sakınılmalıdır.

Trombosit Bozuklukları

Trombositopeni, trombosit sayısının <150,000/mm3 olması olarak tanımlanır. Gebelikte göreceli olarak sık görülür. Tüm gebeliklerin %7-8’inde trombositopeni vardır. Gebeliğin benign ya da esansiyel trombositopenisinin tanısı diğer olası etkenlerin ekartasyonu ile konulur. Gebelite trombositopeni azalmış yapım (lösemi, lenfoma, metastatik hastalıklar gibi kemik iliği hastalıkları), artmış depolama (sequatriation, splenomegali) ve artmış yıkıma bağlı gelişebilir. En sık artmış yıkıma bağlı gelişir. Gebeliğe özel artmış yıkımlar (plasental abruptio, preeklampsia) genellikle sepsis, dissemine intravasküler koagulasyon ya da bazı immunolojik disfonksiyonlara (sistemik lupus eritamatosis, immun trombositopenik purpura) bağlı gelişebilir. Trombositopeninin bu sebebleri kitabın diğer bölümlerinde tartışılmıştır.

Trombotik Trombositopenik Purpura

Trombotik trombositopenik purpura (TTP) trombositopeni, hemolitik anemi, ateş, nörolojik anormallikler ve renal yetmezlik pentadı ile karakterizedir. Çok nadir olup, etyolojisi bilinmemektedir. Von Willebrand faktörü (vWF) parçalayan proteazı kodlayan ADAMTS13 gen mutasyonlarına bağlı nadir konjenital formları bildirilmiştir. En çok genç kadınları etkilese de, TTP her yaşta görülebilir. Tedavi edilmeyen olgularda mortalite oranları %90’ın üzerindedir. Hastalarda tipik olarak kanama (uterin, gastrointestinal ya da diğer), hafif Coombs negatif hemolitik anemi, trombositopeni ve hafif sarılık görülebilir. Hipertansiyon ve renal yetmezlik hastalığın ileriki dönemlerinde görülür. Tüm semptom ve bulgular trombositlerin oluşturduğu tromboz, fibrin deposu ve arteriol mikroanevrizma gibi mikrovasküler zedelenmeler sonucu gelişir. Her ne kadar TTP’nin mi yaptığı ya da onun mu TTP’ye sebeb olduğu bilinmese de, prostaglandin yapımı dahil tüm endotel fonksiyonları bozulmuştur. İmmune bozukluklar da rol alıyor olabilir.

Üçüncü trimesterda gelişen TTP’ların, preeklamsi ya da HELLP sendromundan  ayrılmaları güçtür. TTP’nin en önemli yönü koagulasyon testlerinin (protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı, fibrin dimerleri) normal olmasıdır. Sebebi bilinmeyen ateş, artralji, bulantı ve karın ağrısı gibi non-spresifik semptomlar da TTP tanısında yönlendirici olabilir. Hastalık ilerledikçe organlarda bozulmalar giderek artar. Nöbet geçirme, deliryum, hemiparezi, görme bozuklukları ve koma kötü prognoz göstergeleri olup genellikle yüksek mortalite ile seyrederler.

Tedavi ve yönetim şemaları tamamen farklı olduğu için TTP ile preeklampsiler mutlaka ayrılmalıdır. Preeklampsi için doğum tamamen tedavi edici iken,TTP’li hastalarda plasmaferez ya da exchange transfüzyon gerekebilir. TTP tedavisinde steroid, splenektomi ve anti-trombositik tedavilerin değişken ve kısmi başarıları vardır. Klinik tablonun ciddiyeti ne olursa olsun, tanı konar konmaz plazmaferezlere başlanmalıdır. Miada yakın hastalarda, altta yatan gerçek teşhisin preeklampsi olabileceği unutulmamalı ve bu hastalar magnezyum sülfat tedavisi altında doğurtulmalıdır. Sezeryan sadece obstetrik endikasyonlarda geçerlidir.

Hemolitik Üremik Sendrom

Hemolitik üremik sendrom (HUS), TTP ile tamamen aynı olup esas patofizyoloji mikroanjiopatidir. Ancak burada böbrekler daha erken etkilenir. Hastalarda hemolitik anemi, trombositopeni, hipertansiyon ve oligoürik renal yetmezlik gelişir. Laboratuar değerlendirmesi normal koagulasyon profili ile hemoglobinüri gösterir. Bazı hastalarda hafif nörolojik semptomlar görülse de, patolojik gelişimler genellikle böbrek üzerinde sınırlıdır. Postpartum da renal yetmezlik görülebilir. Her ikisinde de tedavi dializ ve hematokriti >%20 yapacak şekilde eritrosit transfüzyonudur. Özellikle kontrol edilemeyen kanamalara bağlı olmak üzere, maternal morbidite ve mortalite çok yüksektir.

Koagulasyon Bozuklukları Von Willebrand Hastalığı

Von Willebrand Hastalığı vWF’un etkilendiği herediter bir hastalıktır. vWF, endotel hücreleri ve megakaryositlerce salgılanıp koagulasyon kaskadında kullanılır. İki fonksiyonu vadır: 1) Faktör VIII’in plazma taşıyıcısıdır 2) Endotel zedelenmesinin olduğu noktalarda normal trombosit aggregasyonunu sağlar. Bu iki farklı fonksiyon, molekülün iki farklı noktasınca gerçekleştirilmekte ve her iki bölgeyide etkileyen farklı farklı mutasyonlar olduğu bildirilmiştir. Von Willebrand Hastalığı’nın üç formu vardır:

Tip I (yaklaşık olguların %75’i) ve Tip II (%25) otozomal dominant geçiş gösterir. Etkilenen hastalarda bir tane normal gen bir tanede etkilenmiş gen vardır. Bu nedenle bir miktar normal vWF üretimi olur. Sonuç olarak, Tip I hastalar hafif bulgulara sahiptir; örneğin ufak bir dental işlem sonrası kolayca başlayan kanamalar, vücut çürükleri gibi. Tip II hastaların ise menoraji, korpus luteum kanaması gibi daha ciddi kanamaları vardır. Tip III hastalık ise otozomal resesif geçiş gösterir ve oldukça nadirdir. Fakat, normal protein neredeyse hiç üretilmediğinden çok ciddi semptomlarla beraber seyreder.

Eğer daha önce teşhis edilmemişse, doğum sonrası epizyo ya da cerrahi işlemlerde gelişen kanamalar ile hastalıktan şüphelenilir. Geriye dönük olarak alınan anemnezde, hastalar ağır menstüel kanamalar veya kolayca gelişen vücut çürümelerinden bahseder. Pedigree araştırmaları da ailede benzer şekilde etkilenmiş bireyleri gösterebilir. Teşhiş aşağıdaki laboratuar anormalliklerinin hepsinin ya da bir kombinasyonunun saptanması ile konabilir: uzamış kanama zamanı, azalmış vWF konsantrasyonları, azalmış ristosetin kofaktör aktivitesi, azalmış faktör VIII aktivitesi ve bazı olgularda mutasyonel analizler.

Von Willebrand Hastalığı olanlar genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Bunun en önemli sebebi gebelikte koagulasyon faktörlerinin salgılanmasının artmasıdır ve vWF faktör seviyeleri neredeyse normal seviyelerine ulaşır. Bütün bunlara rağmen kanama zamanı yine de uzamış olabilir ve tedavi gereksinimi olabilir. Özellikle miad gebeliklerde uzamış kanama zamanı varsa, doğum sonrası ya da cerrahi bir kanamayı önlemek için vWF seviyeleri mutlaka yükseltilmelidir. Bunun için planlı doğumdan 48 saat önce desmopressin asetat (DDAVP) verilebilir. Desmopressine Tip I hastalar en iyi yanıtı verirken, Tip III hastalarda vWF seviyeleri neredeyse hiç arttırmaz. Bu nedenle hastaların yanıtını görmek için ikinci trimesterda tedavi denemesi yapılmalıdır. Alternatif olarak, vWF replasmanı da yapılabilir. Taze donmuş plazma tüm koagulasyon faktörlerinden eşit oranda içerir. Kriopresipitat da faktör VIII, vWF ve fibrinojen içerir; lyofize faktör VIII’de ise sadece vWF vardır. Von Willebrand Hastalarında doğumdan öne ve doğumdan sonra 2-3 gün boyunca, günde iki kez 15-20 U kriopresipitat verilir. Bunun yerine faktör VIII konsantratları da verilebilir. Etkin bir tedavi kanama zamanını normale indirgemelidir.

Tip I veya tip II vWF hastalığı olan kadınların çocuklarında %50 oranında etkilenme riski vardır. Tip III hastalarının ise eşlerinde bir hastalık yoksa çocukları çok nadiren etkilenir. Riskli gebeliklerde prenatal tanı önerilebilir.

Hemofili A ve B

Koagulasyon proteinlerini kodlayan X’e bağımlı iki genin mutasyonu sonucu gelişir. Hemofili A’da faktör 8, hemofili B’de ise faktör IX’un sentezi bozulmuştur. Kadın taşıyıcılarda, bu faktörlerin plazma seviyeleri %50 ya da daha fazla azalmıştır. Ancak, azalmış seviyeler dahi hemostaz için yeterlidir ve taşıyıcı kadınlarda genellikle klinik bir semptom yoktur. Ancak, homozigot mutasyonu olanlarda ve dengesiz lyonizasyonu olan kadınlarda hemofilinin klasik bulguları ortaya çıkabilir. Bu tip hastalara mutlaka faktör replasmanı verilmelidir.

Taşıyıcı annelere genetik danışmanlık da verilmelidir. Kız çocukları taşıyıcı olacakken, erkek çocuklarının yarısı hemofili hastası olacaktır. Prenatal tanı imkanı mevcuttur. Devam eden bir gebelikte, erkek fetusun hemofili geni taşıdığı biliniyorsa, skalp elektrodu, vakuum ya da forseps uygulamaları yapılmamalıdır. Sezeryan sadece obstetrik endikasyonlarda yapılmalıdır çünkü travmatik de olsa, normal doğum etkilenmiş fetus üzerinde bir anormalliğe yol açmaz.

GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR

Bulantı ve Kusma

Hamilelerin %60-80’inde, ilk trimesterda kendi kendini sınırlayan hafif bir bulantı-kusma olabilir. Hiperemesis gravidarum denilen, kronik bulantı ve kusma ise her 200-300 gebelikten birinde bulunur. Burada dehidritasyon, elektrolit dengesizlikleri, beslenme noksanlıkları vardır ve acil tıbbi müdahale gerektirir.

Hiperemesisin etyolojisi bilinmemektedir. Hipofiz-adrenal aksı, geçici hipertiroidizm ve psikolojik faktörler öne sürülmüş bazı etyolojik teorilerdir. Sebebi ne olursa olsun basit bir hidrasyon ve anti-emetik tedaviden tutun da hiperalimentasyon ve nazogastrik enteral beslenmeye kadar gidebilen değişik yelpazelerdeki tedavilere hemen başlanmalıdır. Hafif ya da ciddi hiperemesis ile etkilenmiş gebeliklerde, büyüme gelişme anormallikleri, konjenital anormallikler ve prematurite gibi problemlerde artış görülmemektedir (Tablo 17.4).

Gastrointestinal Reflü Hastalığı

Gebelerin yarısında, gastroezofajial reflü (GERD) şikayetleri vardır. Tüm gebelik haftalarında görülebilse de en sık olarak üçüncü trimesterda görülmektedir. En sık şikayetler, göğüs arkasında yanma, yemeklerle artan disfaji olup şikayetler intraabdominal basıncın yükselmesi ve sırt üstü yatar pozisyonda artış gösterir. Anjina, akalazya ve disfajinin diğer yapısal ve fonksiyonel sebebleri ayırıcı tanıda mutlaka düşünülmelidir.

Gebelik öncesinde ya da daha önceki gebeliklerde göğüste yanma şikayetlerinin olması, ileri gebelik haftaları ve multiparite bilinen risk faktörleridir. Reflü ile ırk, gebelik öncesi ağırlık ya da gebelikte kilo alımı arasında bir ilişki saptanmamıştır. Tedavisi gebe olmayanlarla aynıdır. Sıra ile önce yaşam stili değişiklikleri yapılmalı ve antiasit tedavilere başlanmalıdır. Ciddi olgularda, simetidine veya metoklopramid gibi tedavilere geçilebilir.

Peptik Ülser Hastalığı

Gebelikte gastrik sekresyonlar ve motilite azalırken, mukus salgısı artmaktadır. Bu nedenle, peptik ülserlere gebelikte çok sık rastlanmaz. Kanama ya da perforasyon gibi komplikasyonlarına ise neredeyse hiç rastlanmaz. Ülserli hastalar, tam remisyon olmasa da, gebe kaldıklarında şikayetlerinde düzelme hissederler. Ancak, peptik ülser çoğu hastada doğumu takip eden iki yıl içerisinde tekrarlama gösterir.

Üst Gastrointestinal Kanama

Hiperemesisde, üst gastrointestinal kanamalar görülebilir. Bu tip kanamalarda ilk akla gelen hastalık peptik ülser olsa da, hematemezi olan hamilelerde sıklıkla Mallory-Weis yırtıkları görülür. Bunlar genellikle gastroözafajiel bileşke yakınlarında gelişen küçük, lineer mukozal yırtıklardır. Buzlu serum fizyolojik yıkamalarına, antiasit ve intravenöz simetidine iyi yanıt verirler. Gebelerde endoskopik inceleme yapılabilir ve bazen kanamalı özafajiel yırtıklar görülebilir (Boerhaave sendromu). Bu durum son derece ciddi bir klinik tablo olup hem cerrahlardan hem de gastroenterologlardan konsültasyon istenmelidir.

Kolelithiasis ve Safra Yolu Hastalıkları

Hamilelikte safra kesesinin motilitesi azalır ve safra salgısı artar. Seri sonografik incelemelerin yapıldığı çalışmalarda, safra kesesi taşlarının sıklığı gebelikte %2-10’a kadar yükselmektedir. Safra taşı olan pek çok gebe hamileliği sırasında asemptomatik olup herhangi bir tedaviye gereksinim duyulmaz. Ancak, olguların 1/1,000-1,600’ünde akut kolesistit atağı gözlenir. Epigastrik alanda ya da sağ üst kadranda postprandial ağrı ile karakterizedir. Bazen ağrı, sırt ya da omuz bölgelerine yayılabilir. Bu tip ağrılarla beraber, iştahsızlık, bulantı-kusma, hafif ateş ve lökositoz varlığı safra yollarında tıkanmayı gösterir. Sonografik değerlendirme genellikle yardımcı olup, taşların %90’ını yakalar.

Tedavi gebe olmayanlarla benzerdir. Akut kolesistitli hastaların dörtte üçü medikal tedaviye yanıt verir. Oral alım kesilmeli, nazogastrik suktion yapılmalı, intravenöz hidrasyon ve antibiotiklerle aneljezik ilaçlar kullanılmalıdır. Fayda görmeyen hastalarda süregelen ağrı, amfiyem, gangren ve perforasyona yönelik cerrahi uygulanır. Gebelikte open laparaskopik kolesistektomi giderek daha fazla kabul görmektedir. İkinci trimester, cerrahinin en optimal olduğu süreç olsa da, gestasyonel yaş ne olursa olsun tedavide gecikmelerden sakınılmalıdır.

Pankreatit

Gebelikte 1/ 1,500-4,000 sıklığında görülür. Çoğu olgu da eşlik eden kolelithaisis de vardır. Daha nadir görülen etyolojik sebebler ise, alkolizm, ilaç kullanımı, travma ve hipertrigliseridemi olarak sayılabilir. Sırta yayılan mid-epigastrik ağrı, iştahsızlık, bulantı ve kusma başlıca semptomlardır. Normal gebeliklerde, gestasyonel haftalar ilerledikçe serum amilaz ve lipaz seviyeleri çok hafif artış gösterir. İlk iki trimesterda maksimal değerler amilaz için 100 U/dL, lipaz içinse 200 U/dL’dir. Bu enzimlerin aşırı yükselme göstermesi pankreatit ile uyumludur. Ancak, enzim seviyeleri ile hastalığın ciddiyeti arasında bir korelasyon yoktur. Gebe olmayan hastalardaki gibi, oral alım kesilir, nazogastrik suction uygulanır, intravenöz hidrasyon ve aneljezi verilerek takip edilir.

Pek çok hastada inflamasyon 2-7 günde geriler. Ufak bir kesimde, abse ya da psödokist gelişir ve cerrahi müdahaleyi gerektirir. Bu olgularda, eşlik eden hipovolemi, hipoksi ve asidoza bağlı olarak perinatal morbidite %5-15, mortalite ise %38’lere yükselebilir.

İnflamatuar Barsak Hastalıkları

İnflamatuar barsak hastalıkları (IBD) iki farklı hastalığı kapsar: Crohn ve ülseratif kolit. Her iki hastalığın da gerek ortak gerekse de ayrı olan pek çok yönü vardır. IBD’lerin kompleks kalıtıma yol açan ciddi bir genetik altyapıları vardır. En önemli risk faktörü ailede IBD öyküsüdür. Hem anne hem de babada IBD olması durumunda, çocukta da %36 oranında IBD gelişir. Çocuklarda gelişecek olan IBD’lerin konsepsiyon dönemindeki anne ya da babadaki hastalığın aktivitesi ile ilişkisi yoktur. Kontrol grubuna göre IBD’li gebelerde fetal genel sağlık parametreleri, konjenital anormallikler, spontan düşükler ve fetal durumda kötüleşme açısından belirgin bir fark yoktur. Bazı raporlara göre, Crohn hastalarında özellikle ileal tutulum varsa, barsak rezeksiyon öyküsü veya tütün kullanma öyküsü olanlarda düşük doğum ağırlıkları bildirilmiştir.

Ülseratif Kolit 

Mukozal tutulum hastalığı olup, hemen her zaman rektal tutulum olur. Hastalık zamanla proksimale ilerler ve barsak boyunca devamlılık gösterir. Kanamalı ishal ve karın ağrısı en sık görülen semptomlardır. Değişik oranlarda artrit, uveit ve de eritema nodosum da eşlik edebilir. Kolon kanseri riskinde, özellikle adenokanser sıklığında bir artış da görülür. Klink seyir remisyonlar ve alevlenmelerle seyreder. En ciddi komplikasyon toksik megakolon gelişimidir ki, acil kolektomi gerektirebilir. Tedavide hızla yeni gelişmeler rapor edilmektedir. Güncel tedavi altta yatan hastalığın mekanizmalarına yönelik yeni tedavilerle sulfasalazin, 5-aminosalisilik asit ve prednison gibi eski klasik ilaçların kombinasyonudur. Konsepsiyon sırasında remisyonda olan hastaların üçte biri ile yarısına yakın bir oranında gebelik sırasında reaktivasyon görülür. Konsepsiyon esnasında aktif olan hastalarda prognoz pek iyi değildir. Aktif olan hastalıklarda, parenteral beslenme dahil agresif medikal tedavi gerekir.

Crohn hastalığı

Transmural granülamatöz bir inflamatuar hastalık olup, rektal tutulum olguların %50’sinde görülür. En sık terminal ileum ve kolon olmak üzere intestinal sistemin her yerinde etkili olabilir. Devamlılık göstermez ve skip alanları çok sıktır. Diare, hematokezya ve karın ağrısı en sık görülen şikayetlerdir. Ülseratif kolite göre daha sık oranda beslenme yetersizlikleri görülür. Toksik megakolon ve fistül gelişimine neden olabilir. Eğer, perineal fistül gelişirse, vajinal doğumlarda problem doğurabilir. Epizyotomi uygulananlarda daha sık olmak üzere vajinal doğumu takiben hastaların %18’inde de nova perineal tutulum görülür. Ülseratif kolit gibi bu hastalarda da artmış kolon kanseri riski ve artmış artrit bulgusuna rastlanabilir. Kanser riski hastalığın süresi ve mukozal hastalığın tutulum derecesi (en yüksek risk pankolit olgularındadır) ile korelasyon gösterir. Uzun süren hastalıklarda, risk yılda %1’in üzerindedir. Konsepsiyon esnasında remisyonda olanların prognozu iyidir. Ülseratif kolitteki gibi, medikal tedavilerde yoğun yeni gelişmeler vardır. Gebe hastaların %5’inde cerrahi müdahale gerektirir.

Hepatit

Gebelikte akut viral hepatit ateş, bulantı, kusma ve yorgunlukla seyreden sistemik bir hastalık gibidir. Erken dönemde sıkça sarılık görülür ve karaciğer enzimleri çok yükselir. Hepatit E virüsü hariç (HEV), gebelikte viral hepatitlerin sıklığı ya da ciddiyeti bir değişiklik göstermez. Ancak, HEV enfeksiyonu gebelikte çok daha ciddi seyreder ve %20 oranında mortalite ile beraberdir. Genellikle fekal-oral yolla bulaşım olur ve hijyenik bakımın az olduğu ülkelerde (Orta Doğu, Afrika ve Hindistan) sıkça görülür. Üçüncü trimester enfeksiyonları genellikle fulminant hepatit, preterm doğum, neonatal ve maternal mortalite ile seyreder.

Hepatit A

Hepatit A virüsü (HAV) feko-oral yolla bulaşan bir RNA virüsüdür. İnkübasyon süresi 15-50 gündür. Son derece bulaşıcı olsa da, enfeksiyon genellikle kendi kendini sınırlar ve 2-3 haftada tamamen iyileşme olur. Akut enfeksiyonlarda, anti-HAV immunoglobulin M (Ig M) pozitifleşir. HAV, plasentadan geçiş göstermez ve kronik bir sekel bırakmaz. Teması takiben tek doz hepatit immünoglobulini önerilir. Temas sonrası gebeler enfekte olursa, yenidoğan dahil yakın temas ettiği kişilere pasif immünoterapi önerilir.

Hepatit B

Hepatit B virüsü (HBV) tüm dünyaya saçılmış çift sarmal bir DNA virüsüdür. Parenteral ve cinsel temasla bulaşır. Çok eşlilik, intravenöz ilaç bağımlılığı ve kan transfüzyonları önemli risk faktörleridir. İnkübasyon süresi 40-100 gündür. Virüs tüm vücut sıvılarından izole edilebilir (kan, süt, amniotik mai). HBV yüzey antijeni (HBsAg) ve anti-Hb core (anti-Hbc) Ig M antikorları, hastalığın çok erken dönemlerinde sarılık ve karaciğer enzimlerindeki yükselmelerden de önce saptanabilir. Bu antikorlar enfektiviteyi yani bulaştırıcılığı gösterir (Fig. 17.3). Hbe antijen (HbeAg) varlığı aktif viral replikasyonu gösterir. HbeAg varlığı genellikle akut enfeksiyonları gösterse de, perzistansı genellikle kronik taşıyıcılık ve hepatoselüler karsinoma gelişimi ile koreledir. Üçüncü trimesterda geçirilen akut enfeksiyonlarda ya da hem HbsAg hem de HbeAg varlığında materno-fetal bulaşım riski %90’lardadır. Bulaş, genellikle intrapartum dönemde kan ve genital sekresyonlarla temasa bağlı gelişir. Ancak, doğumdan haftalar öncesinde geçirilen enfeksiyonlarda, anti-HB antikorları gelişmişse fetal ya da neonatal enfeksiyon riski oldukça düşüktür. Yenidoğan döneminde aktif ya da kronik hastalık riski HB immünoglobilini ve HB aşısı kullanırak ciddi oranda azalmaktadır. Bu ikili tedavi doğum sonrası hemen verilmelidir. Bu bebeklerde emzirme enfeksiyon riskini etkilememektedir. HbsAg’nin yokluğu aktif ya da kronik hastalığı ekarte eder ve bu serolojideki annelerin fetal bulaşım riski yoktur. Gebelikte kontraendike olmadığı için, HbsAg ve antikoru negatif olan riskli annelerde aşılanmaları önerilmelidir.

Hepatit C

Hepatit C virüsü (HCV) non-A ve non-B (posttransfüzyon) hepatitlerin en sık sebebidir. HCV tek sarmal bir RNA virüsüdür. Kan ürünleri transfüzyonları ve intravenöz ilaç bağımlılığı HCV bulaşımında en önemli risk faktörleridir. Akut HCV enfeksiyonu 3-60 günlük bir inkübasyon süresi sonrası gelişir ve hastaların sadece %25’i semptomatiktir. HCV antikorlarının varlığı kronik enfeksiyonu işaret eder, kazanılmış immüniteyi değil. Bu hastaların yaklaşık yarısında kronik karaciğer hastalığı gelişir. Hastalığın morbiditesini azaltmaya yönelik etkin bir spesifik tedavi yoktur. HIV ile beraber HCV’nin ko-enfeksiyonlarında hepatik zedelenme daha hızlıdır.

Amerika’da hamile kadınlarda yapılan HCV prevalans çalışmalarında %2-4 oranında hastalık saptanmıştır. Vertikal geçiş, annelerdeki HCV titresi ile orantılıdır. Yaklaşık olarak gebelerin %8’inde fetal geçiş görülür. HIV ile koenfeksiyonu olanlarda bu oran %23-44’e kadar yükselmektedir. Hem emzirilen hem de mama ile beslenen bebeklerde %4’lük geçiş oranı saptandığından HCV’li hastalarda emzirme kontraendike değildir.

Hepatit D

Hepatit D virüsü (HDV) replikasyon için HBV ile koenfeksiyonuna ihtiyaç duyan bir RNA virüsüdür. HDV ya HBV ile aynı anda koenfeksiyon yapar ya da kronik HBV taşıyıcılarında süperenfeksiyona yol açar. Süperenfeksiyonlarda kronik hepatit riski %80 iken, koenfeksiyonlarda kronik hastalık riski çok düşüktür. HBV’de kullanıldığı gibi, HDV’lerde de perinatal geçişin önlenmesi için immünoprofilaksi yapılabilir.

Karaciğer Nakli Sonrası Gebelik

Karaciğer nakli sonrası graftin tutunabilmesi için ve en düşük dozajda ilaç kullanarak immünosupresyonun sağlanıp korunabilmesi için, nakil işleminden sonra en az 12 ay gebelik önerilmez. Karaciğer nakli yapılan hastaların %38’i hipertansifidir. Gebelik bu tansiyon üzerinde ve graft rejeksiyonu üzerinde olumsuz etkiler yapmaz. Genel olarak spontan abortus oranı normal gebeler ile benzer oranlardadır. Preeklampsi insidansı ise %13.5’dir. Hastaların %31’inde anemi, %9’unda da rejeksiyon gelişir. Hastaların %58’i miadda doğum yapar. Hastaların çoğunda doğum ağırlığı normal sınırdadır ve vajinal yolla doğum gerçekleşebilir. Gebelikte tecrübeli bir uzman hepatolog ile konsültasyon yapılmalıdır.

Akut Yağlı Karaciğer

Akut yağlı karaciğer (AFLP) gebelerde 1/ 13,000 sıklığında görülür. Yaklaşık %25’lik bir mortalitesi vardır ve gebelikte gelişen ciddi karaciğer hastalıklarının önemli bir kısmını oluşturur. Primiparite, erkek fetal cinsiyet ve çoğul gebeliklerde artmış bir risk söz konusudur. Etyolojisi tam bilinmemektedir. Karaciğer biopsisi mikroveziküler yağ infiltratı görülecektir.

Semptomlar tipik olarak geç üçüncü trimesterda açığa çıkar. Kırgınlık, devamlı bulantı ve kusma en sık görülen semptomlardır. Hastaların %50-80’inde sağ üst kadran ağrısı vardır. Laboratuar tetkiklerinde yükselmiş karaciğer enzimleri, yüksek amonya ve ürik asit seviyeleri, hemoliz, hipoglisemi ve koagulopati saptanabilir. Erken teşhis çok önemlidir. Tedavi edilmeyen olgularda, AFLP ilerler ve multiorgan yetmezlikleri ve ölüm gelişir. Teşhis konulur konulmaz destekleyici tedavi başlanır ve gerekirse doğum yaptırılır. Maternofetal mortalite bu şartlar altında >%20’dir. Yaşayan hastalarda uzun dönem sekel görülmez ve takip eden gebeliklerde nüks çok nadirdir.

KARDİOVASKÜLER HASTALIKLAR

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

Normal gebelerde gelişen fizyolojik değişiklikler kardiovasküler sistem üzerinde ciddi bir yük oluşturur. Gebeliğin 6-8. haftalarında plazma hacmi artmaya başlar ve 30-34. haftalarda %45 daha fazla orandadır. Eritrosit sayısı sadece %25 oranında artış gösterdiğinden, fizyolojik anemi gelişir. Gebeliğin ilk yarısında kardiak output %30-50 oranında artar. Bu artış hem atım hızı hem de atım hacminin (stroke volume) artışına bağlıdır. Aktif doğum sancılarında buna ek olarak %30’ ıkınma döneminde de %45’lik bir artış olur. Gebelikte, sistemik vasküler direnç düşer ve buna bağlı olarak da ikinci trimesterda hem sistolik hem de daistolik kan basınçları düşer. Fakat kan basıncı üçüncü trimesterda tekrar gebelik öncesi değerlerine yükselir. Doğum sırasında her bir uterine kontraksiyon 300-500 ml kanın ototransfüzyonuna yol açar. Bu dönemde, maternal vasküler hacim, maternal pozisyon, ağrı ve ağrı için kullanılan ajanlar (epidural veya spinal anestezi, intravenöz narkotikler) kardiak debiyi etkilemektedir. Doğum esnasında gerek vena kava baskısının sona ermesi gerekse de ototransfüzyona bağlı olarak kardiak output çok hızlı artış gösterir.

Kardiovasküler rahatsızlığı olan hastaların gebelikte bu değişikliklere karşı toleransı zayıftır. Her bir kalp hastalığına yönelik gebelik risklerinin ve komplikasyonlarının bilinmesi, klinisyenlere optimal gebelik sonuçlarının sağlanması için yapılması gereken antenatal bakım hakkında çok yardımcı olur. Her hastanın gebelik öncesi kardiovasküler statüleri değerlendirilmeli ve gebeliğe bağlı değişiklikleri değerlendirirken referans noktası olarak alınmalıdır. New York Kalp Derneği (NYHA)’nin sınıflaması semptomların derecelendirilmesinde son derece yardımcıdır:

  • Sınıf I: Tüm durumlarda asemptomatik olanlar
  • Sınıf II: Normalden biraz fazla efor ile semptomatik olanlar
  • Sınıf III: Normal aktiviteler ile semptomatik olanlar
  • Sınıf IV: İstirahat halindeyken semptomatik olanlar

Semptomların kategorizasyonunda yardımcı olsa da, bu sınıflama gebelik sonuçlarını tahmin etmede yardımcı değildir. Geniş retrospektif bir çalışmada, pulmoner ödem ve maternal ölümlerin çoğu sınıf I ve sınıf II fonksiyonel kategorilerindedir. Ancak, bu sınıflama kardiak fonksiyonlardaki değişikliklerin değerlendirilmesi için kullanılabilir. Gebelikte sınıflar arasında en ufak değişiklikler, sınıf I’den sınıf II’ye dahi olsa, çok ciddi sonuçlar doğurabilir ve detaylı değerlendirilip agresif şekilde tedavi edilmelidir. Hospitalizasyon ve yatak istirahati genellikle gereklidir.

Romatizmal Kalp Hastalıkları

Üreme çağındaki kadınların yaklaşık %4’ünde kalp hastalığı vardır. Bu sıklık yıllar içerisinde sabitliğini sürdürse de, son bir kaç dekatta spesifik kalp hastalıklarının göreceli insidanslarında dramatik değişiklikler görülmüştür. 20. yüzyıl boyunca, kalp hastalıklarının çoğu romatizmal ateşe (grup A β-hemolitik Streptokok) bağlı gelişmiştir. Romatizmal kalp hastalıklarının konjenital kalp hastalıklarına oranı 20’ye birdir. Fakat son bir kaç dekattır, romatizmal kalp hastalıkları prevalansı ciddi oranda düşerken, konjenital kalp hastalarının erişkin dönemde yaşayabilme oranları artmıştır. Bugün romatizmal hastalıkların konjenital kalp hastalıklarına oranı 3’e 1 ya da daha azdır. Yine de, üreme çağındaki hastalarda kalp hastalıkları arasında romatizmal kapak hastalıkları önemli bir yer tutmaktadır.

Mitral Stenoz

Kadınlarda en sık görülen romatizmal kalp hastalığıdır. Romatizmal ateş tipik olarak 6-15 yaşlarında gelişir. Myokardit gelişenlerde önce mitral yetmezlik gelişecek, sonra da bunu takip eden beş yıl içerisinde mitral stenoz gelişecektir. Fakat, semptomlar bunu takiben ilk 15 yılda gelişmeyecektir. Sağ kalp yetmezliği gibi bazı ciddi komplikasyonlar daha sonraki 5-10 yıl içerisnde gelişecektir. Bu nedenle, semptomların başladığı ortalama yaş 31’dir ve tedavi edilmeyen olgularda yaklaşık 38 yaşında inkapasite gelişir. Erken dönemde yorgunluk, efor dispnesi gibi semptomlar yapar. Hastalık ilerledikçe istirahatte dispne ve hemopitizi gelişebilir. Atrial aritmiler, enfeksiyonlar ve pulmoner emboliler kalp yetmezliği geliştirebilir.

Mitral stenoz, sol ventrikül dolum hacmini azaltır ve kardiak debinin (kardiyak output) artmasını kısıtlar. Artmış intravasküler hacim ve kalp hızı gibi gebeliğe bağlı kardiovasküler değişiklikler bozulmuş sol ventrikül dolum hacmini daha da kötüleştirir ve özellikle doğum ve puerperium döneminde olmak üzere gebelikte dekompensasyon gelişebilir. Sırayla önce sol atrial hacim ve basınç artar, pulmoner venöz basınç artar ve en sonunda pulmoner hipertansiyon, sağ ventrikül hipertrofisi ve sağ kalp yetmezliği gelişir. Tedavi kardiak debiyi optimalize etmeye yöneliktir. Hızlı ventriküler atımlardan uzak durulmalı, sistemik vasküler direnç azalmasından sakınmalı, kan hacmi artışı minimale indirilerek sağ ventrikül yükü azaltılmalı ve pulmoner arter basıncını arttıran etkenlerden uzak durulmalıdır (hiperkarbi, hipoksi ve asidoz). Mitral stenozun en ciddi komplikasyonları pulmoner ödem ve atrial fibrilasyondur. Her iki durum da maternal mortalite ile ilişkilendirilmiştir.

Hızlı kalp atımları yeterli ventriküler dolumu ve kardiak debiyi azaltacağından gebelikte taşiaritmilerden sakınılmalıdır. Kalp atım hızı >90/dakika olan hastalarda β-blokajı yapan ajanların kullanımı düşünülmelidir. Atrial fibrilasyonu olanlarda digoksin tedavisi kullanılabilir. Çok nadiren gebelik sırasında balon valvuloplasti ya da açık kommissirotomi gibi cerrahi gereksinimler olabilir. Doğum esnasında, tüm hastalara yatak başı kardiyak monitorizasyon yapılmalıdır. NYHA sınıf III ve IV hastalara veya kapak çapı <2.5 cm2 olan hastalarda santral hemodinamik monitarizasyon yapılmalıdır. Ağrı etkin bir şekilde yönetilmelidir. Epidural anestezi bu anlamda çok yardımcıdır. Ancak, uygulama öncesinde fazla sıvı yüklenilmesinden ve de uygulama sırasında da sistemik vasküler direncin çok fazla düşmesinden kaçınılmalıdır. Sıvı desteği yakın monitorizasyonla yapılmalıdır. Özellikle, postpartum erken dönemde gelişen ototansfüzyonun santral vücut sıvı hacmini hızla arttırdığı dönemde dikkatli olunmalıdır. Pulmoner ödem riski nedeni ile pulmoner fonksiyonlar yakın takip edilmelidir. Ciddi hastalıklarda pulmoner arter kateterizasyonu hastaların yönetiminde çok faydalı olabilir. Ciddi mitral stenozlarda, pulmoner kapiller wedge basıncı (PCWP) sol ventriküler dolum basıncını tam yansıtamadığından, PCWP yüksek normal ya da hafif yüksek olacak şekilde tutulmalıdır. Genel anesteziye ihtiyaç duyulursa, taşikardi yapan ajanlardan (mesela atropin, meperidine, ketamin gibi) uzak tutulmalıdır. Ciddi dekompensasyon riski postpartum 24-48 saat devam etmektedir.

Amerikan Kalp Derneği, profilaktik antibiotik kullanımını sadece enfeksiyon varlığında normal yoldan doğum yapanlara ve üretral kateterizasyon yapılan olgulara önerse de, pek çok klinisyen tüm kalp hastalarına profilaksi vermektedir. Subakut bakteriyel endokardit (SBE) profilaksisi doğumdan 30 dakika önce intravenöz 2 g ampisilin ve 1.5 mg/kg gentamisin ve de doğumdan 6 saat sonra 1 g intravenöz ampisilin ya da 1 g oral amoksisilin ile yapılır. Penisilin allerjisi olanlara vankomisin verilmelidir.

Mitral Yetmezlik

Mitral yetmezlikte, sol ventriküldeki kan sol atriuma doğru geri kaçar (regürtitasyon) ve sol atriumda genişleme yapar. Pek çok hasta mitral yetmezliği iyi tolere eder ve 30-40 yaşlarına kadar asemptomatik kalırlar. Ancak, gebelik esnasında pulmoner ödem veya embolizması, atrial taşikardi ve infektif endokardit gelişebileceği için hamilelik sırasında yakın monitorizasyonları gerekir. Sol ventrikül fonksiyonlarını etkileyebilecek her türlü stres faktöründen uzak durulmalıdır. Sistemik vasküler dirençde artış, atrial fibrilasyon, bradikardi ya da myokardial depresan ilaçlar sol ventriküler dekompensasyona yol açabilir. Doğum esnasında etkin ağrı yönetimi yapılmalı, sol ventriküler dolum hacminin çok fazla artmadan sabit tutulabilmesi için sıvı tedavisi verilmelidir. Öncesindeki hidrasyonu dikkatli vermek üzere, epidural anestezi çok faydalı olabilir. SBE profilaksisi verilmelidir. Çok nadiren gebelikte cerrahi kapak replasmanı gerekebilir.

Aort Yetmezliği

Aortik yetmezlik (AY) romatizmal ateş myokarditinden 7-10 yıl sonra gelişir. Fakat hastalar bir 7-10 yıl daha asemptomatiktir. Kapak içerisinde gelişen geriye kaçış sol ventriküler hacimde kronik bir artış yapar. Zamanla kalp kompliasında azalma, end diastolik basınçta artma, pulmoner konjesyon ve pulmoner ödem yapar. AY olan pek çok gebe asemptomatikdir. Bunun nedeni normal gebelikte azalan vasküler rezistans ve artmış kalp hızının, kanın yetmezlik olan kapaktan geriye değil ileriye doğru akmasına yardımcı olur. Ancak doğumda meydana gelen kardiovasküler değişiklikler, özellikle intravasküler hacim çok fazla artmış ise ya da ağrı gibi bazı stres faktörleri ile sistemik vasküler direnç artarsa dekompensasyon gelişebilir.

Gerek ağrıyı azaltması gerekse de sistemik vasküler direnci azaltması nedeni ile bu hastalarda epidural anestezi en idealidir. Ancak bradikardi ve diastolik kan basıncında olası bir düşmeye karşı dikkatli olunmalıdır çünkü bu durumlarda sol ventriküler debi azalacaktır. Myokardial depresanlardan uzak durulmalıdır. Sıvı dengesi sol ventrikülü çok yüklemeden dengeli bir şekilde verilmelidir. Pulmoner kongesyon açısından sık sık pulmoner muayene yapılması faydalı olabilir. SBE profilaksisi verilmelidir.

Aortik Stenoz

Romatizmal ateşe bağlı gelişen aortik stenoz (AS) gebeliklerde nadiren sorun doğurur, çünkü romatizmal ateş epizodu ile stenoz gelişmesi arasındaki süreç çok uzundur, yaklaşık 35-40 yıl kadar. Ancak, üreme çağındaki kadınlarda da aortik stenoz görülebilir ve semptomatik olanlarda (anjina, senkop, nefes darlığı); semptomları ile korele olmayan ani ölümler görünebilir. Sol ventriküler yetmezlik ve infektif endokardit görülebilecek diğer ciddi komplikasyonlardır.

Aort kapağının normal yüzey alanı 2.6-3.5 cm2’dir. Kapak aralığı <2.6 cm2 olanlarda gürültülü bir sistolik üfürüm duyulur. Aralık <1 cm2 ise dispne, senkop ve göğüs ağrısı gibi semptomlar gelişebilir. AS’da, atım hacmi göreceli olarak sabittir. Bu hem yeterli diastolik doluma hem de kalp atım hızına bağlıdır. Her ne kadar atan kalp atım hızları yeterli kardiak debiyi sağlasa da, dakikada >140 olan taşikardiler, bradikardiler ve azalmış vasküler rezistansa karşı azalmış bir tolerans söz konusudur.

Bu nedenle, doğum ağrılarının kesilmesi için epidural anestezinin kullanılması tartışmalıdır. Bunun yerine hastalarda parenteral narkotikler ve ya pudendal blokaj kullanılmalıdır. Sıvı desteği gerek intravasküler hacmi gerekse de end diastolik hacimlerin yerinde tutulabilmesi için son derece önemlidir. Sıvı tedavilerinde pulmoner arter kateterleri son derece faydalı olabilir. Bu hastalar için hipovolemi olası akciğer ödeminden çok daha tehlikelidir. Bu nedenle pulmoner arter wedge basıncı 14-16 mmHg seviyesinde tutularak beklenmeyen olası bir postpartum kanama için yeterli güvenlik aralığı oluşturulmalıdır.

Konjenital Kalp Hastalıkları

Üreme çağındaki kadınlarda görülen kalp hastalıklarının büyük çoğunluğu konjenital kalp hastalıkları oluşturmaktadır. Günümüzde pek çok kadın hasta, kapak cerrahisi geçirmeden erişkin yaşlara ulaşabilmektedir. Bir kısım hasta da, erken dönemde oldukları ameliyatlar ile yaşamlarını kurtarmıştır. Opere olmuş hastalar, normal hemodinamisi olan hastalar ve tamamen asemptomatik olan hastalar gebelik ve doğumu iyi tolere etmekte ve özel bir tedavi gerektirmemektedirler. Ancak opere edilmemiş olgular özel takip gerektirir. Gebelikte en sık görülen düzeltilmemiş kalp hastalıkları atrial septal defekt (ASD), patent duktus arteriosis (PDA), ventriküler septal defekt (VSD), pulmoner stenoz, aortik stenoz (AS), aort koarkutasyonu ve fallot tetralojisidir.

Maternofetal etkilenmeler, kardiak lezyonun tipine, hastaların fonksiyonel kapasitesine, geçirilmiş kapak düzeltme operasyonu öyküsüne (varsa) ve pulmoner hipertansiyon ile siyanozun olup olmadığına bağlıdır. Siyanoz varlığında, fonksiyonel açıdan kötüleşme ve dekompensasyon, konjestif kalp yetmezliği, maternal mortalite, IUGR, prteterm doğum, düşük ve ölü doğum riskleri söz konusudur. Yayımlanan bir seride, siyanotik hastaların sadece %55’inin canlı doğum yapabildikleri gösterilmiştir.

Konjenital kalp hastalığı olan annelere lezyonun etyolojisine yönelik ve de olası fetal riskler yönünden genetik danışmanlık da verilmelidir. İzole konjenital kalp malformasyonlarının multifaktöriyel olduğu için birinci derece akrabalarda %3-10 oranında nüks riski söz konusudur. Ancak mevcut anormal kardiak gelişime bağlı olarak kalp hastalığı doğru teşhis edilebilirse daha iyi prognostik bilgiler verilebilir. Pek çok yapısal kardiak anomaliler, ikinci trimester sonografisi ya da fetal ekokardiografi ile teşhis edilebilir.

Mitral Valve Prolapsusu

Mitral kapak prolapsusu (MVP) en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Genel populasyonda %5-10 insidansında görülür. MVP’li hastaların büyük çoğunluğu asemptomatiktir ve gebelik ve doğumu iyi tolere eder. Aritmiler nadiren gelişir. Her ne kadar hastaların kardiovasküler durumları yakın takip edilmeli ise de; genel olarak SBE profilasksisi dışında özel bir tedavi gerektirmez. Aslında SBE profilaksisi de tartışmalı olup, kardiyolog konsültasyonu yapılması önerilir.

Soldan Sağa İntra-Kardiak Şantlar

ASD, VSD ve PDA’larda soldan sağa şant görülebilir. Küçük şantlar yıllarca iyi tolere edilebilir. Pulmoner hipertansiyon gelişmemişse ve hastalar asemptomatikse gebelik ciddi bir risk doğurmaz. Hatta, azalan vasküler direnç öne doğru akımı kolaylaştıracağından, gebelik de hemodinamik düzelmeler dahi görülebilir. Vasküler direncin artmasından ve de artmış kalp atım hızından kaçınmak gerekir çünkü şant akımını arttırır. Doğum için epidural anestezinin kullanılması yardımcı olabilir. ASD’li hastalarda supraventriküler disritmiler gelişebilir ve ilaç tedavileri ile kontrol altına alınmalıdır.

Ciddi şantlarda, yıllar içerisinde gelişen artmış pulmoner kan akımı, pulmoner hipertansiyon ve de sağ kalp yetmezliği şant akımını tersine çevirebilir. Pulmoner hipertansiyon ile, sistemik ve pulmoner sirkülasyon arasında herhangi bir yolla gelişen sağdan  sola şant varlığı Eisenmenger Sendromu olarak bilinir. Bu durumda gerçekten hayati tehlike söz konusu olup, maternal mortalite %40-60 arasındadır. Anne ölümleri genellikle konjestif kalp yetmezlikleri ve tromboembolik olaylar neticesinde gelişir. Fetal sonuçlar da yüz güldürücü değildir. Perinatal mortalite oranı %28, preterm doğum oranı %55’dir. Eisenmenger sendromu olan hastalara gebe kalmamaları ve gebeliğe karşı korunmaları tavsiye edilir. Gebe kalan hastalar ise hospitalize edilmeli, oksijen tedavisi verilmelidir, profilaktik antikoagulasyon verilmeli ve digoksin ile diüretikler kullanılarak konjestif kalp yetmezlikleri tedavi edilmelidir. Doğumda genellikle pulmoner arter kateterizasyonu yapılmalıdır. İntratekal morfin ciddi bir motor ya da otonomik yan etki doğurmadan etkin bir aneljezi sağlar. Forseps kullanarak doğumun ikinci evresi de kısaltılabilir. Sbe profilaksisi rutin yapılır.

Fallot Tetralojisi

Fallot tetralojisinde VSD, sağ ventriküler çıkım obstrüksiyonu, sağ ventrikül hipertrofisi ve aortun üste binmesi (overriding) görülür. Bu nedenle sağdan sola bir şant söz konusudur. Şant içerisinden kan akım miktarı, hem VSD’nin büyüklüğüne hem de sağ ventrikül çıkışındaki obstrüksiyonun derecesine bağlıdır. Düzeltilmemiş fallot tetrolojilerinde, polisitemi ve azalmış arteriyel oksijen saturasyonlarının görüldüğü siyanotik bir durumdur. Gebelikte azalan vasküler dirence bağlı olarak sağdan sola şantda bir artış olur ve hastalar dekompense olabilir. Doğum esnansında artan pulmoner vasküler rezistansa bağlı olarak da sağdan sola şantta artış olur. Düzeltilmemiş Fallot tetralojilerinde, anne adaylarının %40’ında kalp yetmezliği, %12 oranında da ölüm gelişir. Ayrıca fetal mortalite de yüksektir. Düzeltilmemiş Fallot tetrolojisi olan hastaların gebelikten sakınmaları istenir. Gebelik öncesi hematokrit seviyesinin >%65 olması, senkop ya da konjestif kalp yetmezliği öyküsü olması, sağ ventriküler zorlanmanın elektrokardiografik bulgularının saptanması ve periferik oksijen satürasyonunun <%80 olması kötü prognozu gösterir. Gebe hastalara yatak istirahati önerilmeli, oksijen verilip izotopik destek verilmelidir. Sistemik vasküler dirençteki en ufak azalmadan, epidural veya spinal anestezilerden uzak durulmalıdır. İntravenöz ilaçlar ve pudendal blokaj kullanılmalı ve doğumun ikinci evresi hızlandırılmıştır.

Konjenital Aort Stenozu

Konjenital AS’u tüm konjenital kalp hastalıklarının %5’ini oluşturur. En sık görülen malformasyon biküspid aort kapağıdır. Biküspid aort kapağı olan hastaların çoğu asemptomatiktir ve gebelik ile doğumu iyi tolere ederler. Semptomatik olgular, romatizmal AS hastaları gibi yönetilmelidir. Biküspid aort kapağı hastalığı kalıtsal geçiş gösterebilir.

Aort Koarkitasyonu

Aort koarkitasyonu gebelikte nadir görülür, çünkü pek çok hasta çocukluk çağında teşhis edilip opere edilmektedir. Düzeltme operasyonu olmayan hastalarda gebelikte aort disseksiyonu, aort ruptürü, bakteriyel endokardit ve intrakraniel anevrizmalara bağlı serebral hemoraji gibi ciddi koplikasyonlar gelişebilir. Maternal ölüm (%9) ve fetal ölüm (%20) riskleri çok yüksektir. Koarkitasyon hastalarında sabit atım hacmi (stroke volume) olduğundan, AS’li hastalar gibi tedavi edilmelidirler.

Pulmoner Stenoz

Pulmoner stenozlar valvüler (ileri yaşlara kadar progrese olmaz) ya da subvalvüler (üreme çağı yıllarına kadar giderek kötüleşebilir) olabilir. Yeterli kardiak debi için sağ ventrikül hipertrofisi gelişir. Zamanla sağ ventrikülde dekompensasyon gelişir ve sol ventriküler yetmezlik de gelişir. Sağ ventrikül debisi dolum hacmine (preload) ve kalp atım hızına bağlıdır. Sol ventrikül debisindeki azalmayı kompanse etmek için sistemik vasküler dirençte tipik olarak artar. Dolayısı ile artmış sistemik vasküler direnç önemli bir kompensasyon mekanızmasıdır ve epidural veya spinal anestezi oldukça dikkatli kullanılmalıdır.

Diğer Kardiak Anomaliler

Primer Pulmoner Hipertansiyon

Primer pulmoner hipertansiyon sağ ventriküler hipertrofi ve sırayla önce sağ sonra sol ventriküler yetmezlik yapar. Gebelik primer pulmoner hipertansiyonu daha da arttırır. Bu nedenle hamile kadınlarda %50 oranında maternal mortaliteye rastlanabilir. Tedavi Eisenmenger sendromu’ndaki gibidir. Viagra benzeri ilaçlar bu hastalarda prognozu olumlu etkileyebilir ancak mevcut bilgiler ışığında gebelikte kullanılmamalıdır.

Hipertrofik Kardiomyopati ve Asimetrik Septal Hipertrofisi

Her iki hastalık da gebelikte iyi tolere edilir. Gebelikte artmış intravasküler hacimsol ventrikülü gerer ve çıkım darlık derecesini azaltır. Ancak, azalmış vasküler rezistans sol ventriküler ejeksiyon gücünü arttırır ve çıkım darlığını arttırır.

Bu hastalar gebelikleri sırasında intravasküler hacimde ciddi artış ya da azalmalardan sakınmalı, taşikardiden uzak durulmalı, sistemik vasküler direncin azalması ve myokardial kontraktiliteyi arttıracak her şeye dikkat edilmelidir. Doğum esnansında ağrı kesici olarak pudendal blok ya da intravenöz ilaçlar kullanılabilir.

Peripartum Kardiomyopati

Peripartum kardiomyopati global bir konjestif kalp yetmezliğidir. Kalbin dört odası da genişlemiş, kardiak debi azalmış ve pulmoner ödem gelişmiştir. Pulmoner veya sistemik emboliler yanısıra aritmiler de gelişebilir. Tanım olarak, gebeliğin son ayında ya da postpartum ilk beş ayda gelişir ve altta yatan herhangi bir etyolojik sebeb yoktur. Ortopne, dispne, ödem, güçzüslük ve de çarpıntı şikayetleri görülebilir.Göğüs filmleri, ekokardiografi ve elektrokardiografilerde kardiomegali bulguları izlenir. Sol ventrikül ve sol atrium genişlemiştir, ejeksiyon fraksiyonu ciddi anlamda düşmüştür ve pulmoner konjesyon sıklıkla müspettir. Hastaların neredeyse %50’sinde pulmoner ya da sistemik emboli bulguları mevcuttur.

Tedavi sıklıkla, digoksinler, diüretikler ve vazodilatatörlerin kullanıldığı agresif kalp yetmezliği tedavisi şeklindedir. Mutlak yatak istirahati ve full dozda antikoagulasyon tedavisi verilir. Prognoz kötüdür. Eğer kalp çapı ve kardiak fonksiyonlar 6 ay içerisinde normale dönmüyorsa, mortalite oranları çok yüksektir. Bazı serilerde %85 mortalite oranları bildirilmiştir. Yaşayan hastalarda da ömür boyu sürecek bir dilate kardiomyopati morbiditesi gelişir. Hastaların önemli bir kısmında, hastalığın başlangıcını takip eden 6 ay içerisinde kalp çapları ve fonksiyonlarında normalizasyon olur ve yaşamlarına NYHA sınıf I veya II statüsünde devam ederler. Yalnız takip eden gebeliklerde kardiomyopatinin nüks riski %50’lere ulaşmakta ve ikinci bir epizottan tamamen iyileşmek her zaman mümkün olmamaktadır.

Myokardial Enfarktüs

Üreme çağındaki kadınlarda myokardial enfarktüs (MI) riski düşüktür (10,000’de bir). Aterosklerosis, trombosis ve vazospastik hastalıklar en önemli risk faktörleridir. Ölüm riski en fazla MI esnasında görülür ve gestasyonel yaşa da bağımlıdır. İlk iki trimesterda maternal ölüm oranı %23 iken üçüncü trimesterda bu rakam %50’lere ulaşabilmektedir. Ölüm riski, MI’yı takip eden iki hafta içerisinde doğum yapan hastalar için de yüksektir. Hamile bir kadında kardiak arrest gelişirse, kardiopulmoner resusitasyon (CPR) yapılmalıdır. Bu esnada uterusun sola devrilmesi, PaO2’nin >70 mmHg olmasının sağlanması, anne ve fetus üzerindeki tüm metal monitorizasyon cihazlarının sökülüp kardioversiyon yapılması ve resusitasyon çabalarının kolaylaştırılabilmesi için sezeryan doğum uygulanabilir.

MI geçiren gebe hastalarda, kardiak yük ve myokardial oksijen kullanımını minimale indirgemek için yatak istirahati verilir. Nitratlar, asprin, β-blokörler ve kalsiyum kanal inhibitörleri başarı ile kullanılmışlardır. Hastalar stabilize edilmeli ve MI ile doğum arasındaki süre mümkün olabildiğince uzatılmalıdır. Doğum esnasında sol laterale eğimli bir pozisyon verilmeli, yeterli oksijenizasyon sağlanmalı ve epidural anestezi kullanılmalıdır. Doğum sonrası myoglobin, kreatinin kinaz ve myocardial kreatinin kinaz miktarları normalin iki misli artış göstereceğinden, MI teşhisi için Troponin kullanılır. Hastalardan MI sonrası en az bir yıl hamile kalmamaları istenir. Daha sonra ise ekokardiografi, koroner anjiografi ve radyonukleosit çalışmaları ile normal ventriküler fonksiyonlar gösterildikten sonra gebe kalmaları önerilir.

Tromboembolik Hastalıklar

Venöz tromboembolizm her 1,000 ile 2,000 gebeliğin 1’inde görülür. Amerika’da en önde gelen maternal mortalite nedenidir. Uterusun pelvik venler üzerine baskısı neticesinde artan venöz staz en önemli risk faktörüdür. Gebelik sırasında koagulasyon faktörlerinin sentezindeki artışlar da riski artırmaktadır. Faktör II, VII ve X ile fibrin gebelikte artarken, protein S seviyesi azalır ve fibrinolitik sistem inhibe olur. Yıllar önce postpartum mobilizasyondan kaçınılırdı ve trombozların büyük bölümü doğumdan sonra gelişmekteydi. Bugün ise, trombozların %50’si antepartum dönemde gelişmekte, bu da tanı ve tedavide bazı zorlukları beraberinde getirmektedir.

Yüzeyel Tromboflebit

Yüzeyel tromboflebit sadece yüzeyel safen venlerini etkiler ve göreceli olarak benign bir durumdur. Genellikle varislerle beraber seyreder. Aneljezi, istirahat ve elastik desteklerle semptomatik tedavi verilir.

Derin Venöz Trombozlar

Derin ven trombozları (DVT) yaşamı tehdit edici olabilen bir patolojidir. Gebelikteki semptomatik DVT sıklığı 1,000’de 0.5-3.0 arasındadır. Genellikle illiofemoral ya da baldır bölgesindeki venleri tutar, ödem, ağrı ve bacaklarda renk değişiklikleri ile beraber seyreder. Gebelikteki DVT’lerin çoğu sol bacakta yerleşiktir. Teşhis için son derece şüpheci davranmak gerekir ve olası risk faktörleri sorgulanmalıdır. Pek çok DVT’u non-invazif tekniklerle teşhis edilebilir. Empedans pletismografisi proksimal venlerdeki (iliak, femoral, popliteal) tıkanıklıkların teşhisinde hem yüksek sensitivite hem de yüksek spesifiteye sahiptir. Benzer şekillde real-time sonografiler ve Doppler sonografiler ile de proksimal ven trombozları kolayca tanınabilir ancak bu tetkiklerle baldır venlerindeki trombozlar kaçırılabilir. Geç ikinci trimesterda yapılan her türlü muayene, uterusun vena kaval basısı kaldırılarak yapılmalıdır çünkü basıya bağlı alt ekstremite şişkinliği yanlış pozitif değerlendirmelere yol açabilir. Yukarıda anlatılan üç testin hangisi kullanılırsa kullanılsın, uygun yapılan bir sonografi ile müspet sonuçlar tanısal kabul edilmeli ve gerekli tedavi hemen başlanmalıdır. Bu tetkiklerde şüpheli ya da negatif sonuçlar varsa ve de klinik şüphe çok fazla ise venografi yapılmalıdır. Venografi sonuçlarının doğruluk oranları çok yüksektir. Unilateral bir venogram çekilmesi ile karın koruması kullanmadan fetal radyasyon maruziyeti 0.30 rad’dır (0.0030 Gy). Yetersiz bir venogram tanım olarak <0.05 rad’a (0.0005 Gy) ihtiyaç duyulanlardır.

Pulmoner Tromboembolizm

Pulmoner tromboembolizm (PTE) dispne, takipne, taşikardi, plorötik göğüs ağrısı, öksürük ve anksiyete ile karakterizedir. Gebelikte, PTE’lerin çoğu DVT’dan kaynaklanan bir emboliye bağlı gelişir ve çoğu postpartum dönemde görülür. Arteryal kan gazlarında hipoksemi ve hipokapni vardır. EKG’de taşikardi ve sağ ventriküler yorgunluk görülür. Akciğer grafilerinde ise subsegmental atelektazi görülür. Bu şekilde spiralli bilgisayar tomografisi (BT) ya da ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi (V/Q) sonuçları ile kesin teşhis konulana kadar hastalar daha da kötüleşmekten korunabilirler. Ventilasyon defektleri ile uyumsuz olan perfüzyon defektleri genellikle PTE’yi düşündürürken, normal bir V/Q sintigrafisi PTE tanısını ekarte edebilir. Ortada kalan sonuçlar ise, PTE’yi ekarte edemez ve spiralli BT ya da pulmoner anjiografi gibi ek modaliteler ile teşhis edilmelidir. DVT’de olduğu gibi hastalar hamile diye gerekli tanısal testler geciktirilmemelidir. Akciğer grafisi, V/Q sintigrafisi ve pulmoner anjiografi kombine olarak fetusu sadece 0.5 rad (0.0005 Gy)’lık bir radyasyona maruz bırakır.

Geçirilmiş DVT öyküsü, mekanik kalp kapakçıkları, atrial fibrilasyon, travma, uzamış immobilizasyon dönemleri, major cerrahiler, antifosfolipid antikor sendromu ve bazı kalıtsal trombofililer tromboembolik olaylar için bilinen risk faktörleridir. Bazı hastalarda tromboembolik olaylara meyili arttıran genetik mutasyonlar vardır. Örneğin protein C ve protein S eksikliği için heterozigot olan hastalarda %3-10 antepartum ve %7-19 oranında postpartum tromboembolizm riski mevcuttur. Anti-trombin III eksikliği açısından heterozigot olan hastalarda tromboembolizm riski antepartum dönemde %12-60, puerperium döneminde de %11-33 oranındadır. Faktör V Leiden’i kodlayan genlerde tek bir aminoasit parçasını değiştiren bir mutasyon ile faktör V’in parçalanması engellenir ve bu da artmış aktive protein C rezistansına yol açar. Bu mutasyonu taşıyan kadınlarda gebeliğe bağlı tromboembolizm riski %28 oranında görülmektedir. Tüm bu mutasyonlar otozomal dominant geçiş gösterir ancak fenotipik ekspresiviteleri değişkenlik gösterir. Etkilenen pek çok bireyin değişken düzeylerde patolojiler gösteren aile üyeleri mevcuttur.

Tüm bu eksikliklerin teşhisini koydurabilecek laboratuar testleri mevcuttur. Bu testler daha önceden geçirilmiş tromboembolizm öyküsü olan hastalara özellikle de güçlü aile öyküsü olanlarda ve herhangi bir risk faktörü olmadan tromboembolizm geçiren hastalara uygulanmalıdır. Antikoagulan tedavi altında protein C, protein S ve anti-trombin III eksikliklerine yönelik testler yapılmamalıdır. Faktör V Leiden mutasyonu moleküler analizler ile teşhis edilir ve bu nedenle her zaman araştırılabilir. Bu tip mutasyonların tanınması tabii ki mevcut akut tromboembolik olayların tedavisini etkilemez ancak hastaların gelecekteki tıbbi tedavilerinde önemli bir yere sahiptirler. Bu arada, yukarıda da belirtildiği gibi, antifosfolipid antikorları da tromboemboli riskini arttırmakta ve tromboembolili hastaların tanısal algoritmalarında mutlaka araştırılmalıdır.

PTE tedavisinde önce 5-10 gün intravenöz fraksiyone olmayan kan sulandırıcı verilmelidir.

PTE’nin takip eden gebeliklerde tekrarlama riski %4-15 arasındadır. Bilinen risk faktörleri ya da predispozan gen mutasyonu olan hastalarda bu risk daha da yüksektir.

Mekanik Kalp Kapakları

Mekanik kalp kapağı olan hastalar gebelikte teröpatik antikoagulasyona ihtiyaç duyarlar. Yukarıda da belirtildiği gibi, kumarin türevleri embryogenez döneminde potansiyel teratojeniteleri nedeni ile kullanılmamalıdır. 14-39. haftalarda antikoagulasyon için kullanılacak optimal ilaç henüz bilinmeyen bir tartışma konusudur.

PULMONER HASTALIKLAR

Astım

Astım hastalığı çok geniş bir yelpaze içerisinde karşımıza çıkabilir. Bazı hastalarda nadiren görülen ve kendi kendine düzelen semptomlar doğururken bazı hastalarda ise tekrarlayan, ciddi ve yaşamı tehdit eden ataklara yol açacaktır. Semptomatik astım hastalarda inleme (wheezing), dispne, göğüs sıkışması ve öksürük gibi şikayetlere yol açar. Tüm bu semptomlar geri dönüşümlü obstruktif hava yolu ya da bronşial hiperaktiviteye bağlı olarak gelişmektedir. Geriye dönüşüklüğün objektif tanımı genellikle FEV1’in (forced expiratory volume) %12 ya da kısa etkili β-agonistler ile en az 200 mL artmasıdır.

Genetik predizpozisyon ile beraber, bronkokonstriksiyon, hava yollarında inflamasyon ve anormal mukosillier fonksiyonlara yol açan hava yolları hiperaktivitesinin astıma yol açan patofizyolojik mekanizmalar olduğu düşünülmektedir. Allerjen ajanlarla temas, solunum enfeksiyonları, egzersiz, asprin, non-steroidal anti-enflamatuar ilaçlar (NSAID) ve çevresel irritanlar (sigara, tütün, polenler) önemli tetikleyici faktörlerdir.

Gebelikte astım hastalığı düzelebilir, kötüleşebilir ya da klinik seyri hiç etkilenmeyebilir. Tipik olarak hastalık ne kadar ciddi ise gebelikte de o kadar kötüleşme riski mevcuttur. Astım hastalığının daha önceki gebelikteki seyri, %60 oranında bu gebelikdeki klinik seyri de tahmin edebilmektedir. Astım hastalarında kötüleşme en sık 24-36. haftalarda görülüp, son gebelik aylarında göreceli olarak düzelme görülür. Ciddi ya da kontrol edilemeyen astım olgularında preeklampsi, IUGR, preterm doğum, maternal ve perinatal mortalite görülebilir. Optimal kontrolün sağlandığı olgularda, perinatal sonuçlar da iyileşir.

Astım aralıklı alevlenmeler ile seyreden kronik bir hastalıktır. Öncelikle, hastalar pik flovmetrenin kullanılması, ilaçların kullanımlarına sadık olmaları ve bilinen tetikleyici faktörlerden uzak durulması konusunda eğitilmelidir. Hafif intermitant astımı olanların haftada ikiden az semptom görülür ve bu hastalar inhale β-agonistler ile tedavi edilmelidir. Hafif perziste astımı olan hastaların haftada ikiden fazla semptomu vardır ve inhale glukokortikoidler kullanılmalıdır. Orta-ciddi düzeyde perziste astımı olan hastalarda, her gün ya da devamlı süren semptomlar vardır. Bu hastalarda inhale steroidlere ek olarak ikincil ajan olarak uzun etkili β-agonistler ya da lökotrien antagonisti kullanılmalıdır. Tedaviye yanıt alınamayan astım alevlenmelerinde akut semptomlar düzelene kadar günlük 40-60 mg oral prednisone kullanılır. Oral steroid tedavisi takip eden 10-14 günde yavaşça kesilerek sonlandırılır.

Gebelikte akut astım atakları detaylı bir değerlendirme gerektirir. Normal gebelerde kan gazı analizleri pH’yı 7.35 olarak saptar. Gebe olmayanlara göre daha yüksek PO2 (102-106 mmHg) ve daha düşük PCO2 (28-30 mmHg) değerleri vardır. Astım ataklarının erken dönemlerinde kan gaz analizleri hiperventilasyon ile uyumludur (pH yükselir, pCO2 daha da düşer). Uzamış bir astım krizinden sonra hastalar yorulur ve hipoventilasyona başlar. Bu durumda da PCO2 >35 mmHg, PO2 ise <70 mmHg saptanabilir ve bu da ciddi solunum yetmezliğini gösterir.

Kan gazları yanısıra, tam kan sayımı, elektrolit seviyeleri, spirometri ve akcğer filmi de istenmelidir (Tablo 17.5). Solunum fizyoterapisti tedaviye mutlaka iştirak etmelidir. Başlangıç tedavisi olarak intravenöz hidrasyon, inhale oksijen tedavisi ile PO2’nin >70 mmHg üzerinde tutulması ve yeterli idrar çıkımı (alkoloz durumuna yönelik) sağlanır. Daha sonra, albuterol gibi nebulize β2 agonist tedavisi önce ilk 60-90 dakikada üç doza kadar kullanılıp, daha sonra her bir-iki saatte tekrarlanır. Bir sonraki adımda, her 6-8 saatte bir 1 mg/kg dozunda metil prednizolone uygulanır. Klinik düzelmeye göre doz giderek azaltılır. Bazı klinisyenler aminofilin de kullanmaktadır. Aminofilin önce 6 mg/ kg yükleme dozunda verilir, takiben de saatte 0.5 mg/kg idame dozunda kullanılır ve serum düzeylerinin 8-12 mg/mL arasında olmasına çalışılır. Enfeksiyon başlangıcında, hastalara intravenöz antibiotikler de verilmelidir. Son olarak da, üç doz, saatte 0.25 mg subkutan terbutaline kullanılır. Halen yanıt yoksa, yoğun bakım ünitelerine transfer düşünülmelidir çünkü yoğun solunum desteği her an gerekebilmektedir.

İyi kontrol edilen, hafif-orta şiddetli astımlarda antepartum yönetim problemsiz gebelerdeki gibidir. Ancak, kontrolü zor ciddi astım olgularında IUGR ve preeklampsi açısından gebelik sıkı takip edilmeli, bu tip komplikasyonların geliştiği olgularda haftalık fetal iyilik halini gösterir testler yapılmalıdır. Tedavi edilen astımlı kadınların %10’un da doğum esnasında pulmoner semptomlar gelişir ve yukarıda bahsedildiği şekilde tedavi edilmelidir. Gebelik esnasında steroid tedavisi kullanan gebeler ve uzun süredir idame steroid tedavisi kullananlarda, ilaç kesimini takiben olası Addisonian krizini önlemek için her sekiz saatte bir toplam üç doz 100 mg intravenöz hidrokortison kullanımı önerilir.

Astımlı hastalarda, β-blokör ya da prostaglandin türevi ilaçlardan uzak durulmalıdır. Aspirin hassasiyeti olanlarda NSAID’lerden sakınılmalıdır. Magnezyum sülfat ve kalsiyum kanal blokörleri genellikle iyi tolere edilir. Epidural anestezi, genel anesteziye tercih edilmelidir.

Tüberküloz

Gebelik tüberkülozun (TB) seyrini kötü yönde etkilememektedir. Tüberkülozda gebelik sonuçları üzerinde olumsuz etkilere yol açmaz. Ancak enfekte hastalar teşhis edildikten sonra agresif olarak tedavi edilmelidir, çünkü gebe bir kadında tüberküler enfeksiyon ve bakteremi gelişirse fetal etkilenme ve konjenital TB görülebilir.

TB taraması pürifiye protein derivativi (PPD) olan tuberkülin testi ya da Mantoux testi ile yapılır. İntradermal enjeksiyonu takiben 48-72 saat sonrasında enjeksiyon bölgesinde endurasyon varlığı ya da yokluğuna bakılır. HIV enfeksiyonu gibi immünolojik disfonksiyonu olan hastalarda hiç bir reaksiyon görülmez. Bu nedenle, Candida için yapılanlar gibi, kontrol cilt testi yapılmalıdır. Pek çok kadında ve anerjik olmayanlarda reaksiyon gelişir. Kontrol bölgesinde reaksiyonun olup, PPD testinin yapıldığı yerde olmaması; negatif PPD testi olarak tanımlanır. Endurasyon alanı ≥5 mm olan HIV-pozitif hastalar, aktif TB olguları ile yakın zamanda temas etmiş kişiler veya TB’nin klinik ya da radyolojik bulguları olan hastalarda test pozitif kabul edilir. Sağlık personelinde, kronik alkoliklerde ve huzur evlerinde yatanlar da ≥10 mm üzerindeki endurasyonlar pozitif sayılır. Düşük riskli tüm hastalarda ≥15 mm endurasyonlar pozitif sayılır. Cilt testi pozitif gelen hastalarda fetal radyasyon temasını minimale indirgemek için koruyucular altında akciğer grafisi istenmelidir. Eğer akciğer grafisi normalse, veya anormal ancak TB ile uyumlu değilse hastalığın ilerlemesini durdurmak için tedavi önerilmektedir. Bu kapsamda 6 ay boyunca günlük 300 mg izoniazid (INH) kullanılabilir. INH’ye bağlı periferik nöropati insidansını azaltmak ve fetusu INH’nin nörotoksik etkilerinden korumak için günlük 50 mg pyridoksin (vitamin B6) tedavisi verilir. INH’ye bağlı hepatit açısından, bazal ve aylık karaciğer enzimleri takibi yapılmalıdır. Eğer enzim değerleri iki misli artış gösterirse, ilaç tedavisine son verilmelidir. INH kullanan hastalar, alkol ve asetominofenden uzak durmalıdır. Eğer akciğer filminde geçirilmiş TB bulguları varsa ve detaylı incelemelerde aktif TB’ye rastlanmazsa hastalara doğum sonrası 12 ay günlük 300 mg INH verilmelidir.

Eğer akciğer grafileri TB ile uyumlu ise (adenopati, multinodular infiltrat, hilar yapıların yukarı ve medyale doğru çekilmesi) kesin teşhis için daha detaylı tetkikler yapılmalıdır. Detaylı bir anamnez, fizik muayene, ilaç sensitivite testi, balgam yayması ve kültürü istenir. Balgam testleri genellikle teşhis koydurucudur. Genellikle gebe olmayan hastalardaki gibi, 6-9 aylık iki ya da daha fazla ilacın kombine kullanılması gerekir. TB’li hastalarda her geçen gün daha fazla oranda antibiotik rezistansları rapor edilmektedir. Bu nedenle, tedavi sırasında göğüs doktoru ve enfeksiyon doktoru tarafınca konsültasyon yapılmalıdır. Aktif TB’si olan hastaların aileleri de tek tek incelenmeli ve gerekirse tedavi verilmelidir.

Yalnız, maternal tedavilerin yenidoğan bebeklere etkinliği yoktur. Konjenital TB’un teşhisi zordur ve saptanamayan aktif hastalıkların ciddi mortalitesi vardır. Bebeklerdeki tedavi de erişkinlerdekinin aynısıdır. Yenidoğan bebekler emzirilmeye devam edilebilirse de, enfekte olmamış bebekler her türlü potansiyel enfeksiyöz kişilerle temas ettirilmemeli ve izole edilmelidir.

Viral Pnömoni

Varisella Pnömonisi

Varisella pnömonisi, erişkinlerde görülen tüm primer varisella enfeksiyonlarının %0.1 ile %50.0’ını oluşturmaktadır. Özellikle hamile kadınlar da bu komplikasyon daha sık görünmektedir. Ancak, gebelerde %40 oranında mortaliteye yol açabilir. Solunum semptomları ateş, döküntü ve yorgunluk gibi semptomların 2-5 gün sonrasında gelişir. Fizik muayene bulguları genellikle yönlendirici değildir. Varisellası olan ve solunum semptomları gelişen her hamile, pnömoni şüphesi varsa hastaneye yatırılıp detaylı değerlendirmeye alınmalıdır. İntravenöz asiklovir (Zovirax) ile agresif tedavi edilmelidirler. Asiklovir bir DNA polimeraz inhibitörü olup, fetal anomali riskini arttırmaz ve gebelerde mortaliteyi %50 oranında azaltmaktadır.

Erken haftalarda <20 hafta gebeliklerde görülen primer varisella enfeksiyonlarının %2-5’inde konjenital varisella sendromu da gözlenebilir. Bu sendromda, mikrooftalmi, hipoplastik ekstremiteler, nazal hipoplazi ve cilt lezyonları görülür. Maternal döküntüyü takip eden 5 gün içerisinde doğan bebeklerde dissemine neonatal varisella görülebilir. Bu tabloda %60-70 oranında morbidite, %5-20 oranında da mortalite hızı vardır. Bu durumda, maternal antikorların fetusa geçişinin beklenmesi ve doğumun geciktirilmesi önerilir.

Kistik Fibrosis

Günümüzde kistik fibrosisli (KF) hastaların ortalama yaşam süreleri giderek uzamakta ve daha çok kistik fibrosisli hasta üreme çağında karşımıza çıkmaktadır. Bu nedenle kistik fibrosisli gebeler hakkındaki tecrübelerimiz de her geçen gün artmaktadır. Kistik fibrosis otozomal resesif geçiş gösteren kalıtsal bir hastalıktır. Hastalar, çok geniş bir yelpazede semptomlar ile başvurabilir. En sık görülen bulgular kronik obstruktif pulmoner hastalıkları ve pankreatik yetmezliktir. KF’de en önemli morbidite ve mortalite sebebi progresif bronkopulmoner hastalıktır. Bu durum genellikle kronik endobronşial enfeksiyonun alevlenmesi, bronşiektazi ve hava yollarında tıkanıklıklar ile karakterizedir. KF’li hastalarda, solunum yollarına en sık kolonize olan ajan Psedomonas’dır.

Gebelikte KF ile ilişkili yapılmış prospektif randomize çalışma henüz yoktur. Bu nedenle, gebeliğin hastalığın seyri üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Genel olarak, hiperkapni ve hipoksemi ile beraber progresif pulmoner kötüleşmenin olduğu olgularda gebelik kontraendikedir. Bazı raporlara göre, beslenmesi normal olan ve pankreatik yetmezliği olmayan olgularda gebelik iyi tolere edilmektedir. Preterm doğumlara bağlı olmak üzere, KF’li olgularda perinatal mortalite oranı %5.9-35.0’a kadar artmıştır. Bu artmış perinatal mortalitenin gebelikte az kilo alımına, gebelik öncesi düşük maternal ağırlığa ve kronik hipoksilere bağlı olduğu düşünülmektedir. KF’li hamile hastaların yönetiminde öncelikle beslenme düzeltilmeli, bazal pulmoner ve kardiovasküler durum korunmalı ve hastalığın akut alevlenmeleri ile giderek kötüleşmesi halinde hemen müdahale yapılmalıdır. Genetik danışmanlık mutlaka verilmelidir. KF’li hastalar şunu bilmelidirler ki, fetusları mutlaka taşıyıcı olacaktır. Fetal hastalık riskini paternal değerlendirme belirleyecektir. Amerikan Kadın Doğum Cemiyeti (ACOG) önerilerine göre etkilenmemiş çiftlere de hastalık riski açısından danışmanlık verilmelidir.

RENAL HASTALIK

Üriner enfeksiyonlar gebelikte çok sık görünebilir (%10-15). Gebeliğe bağlı üriner staz, glukozuri ve vezikoüretral reflü en önemli risk faktörleridir. Sorumlu mikrobiyal etkenler Escherichia coli (%75-90), Klebsiella (%10-15) ve Proteus (%5) türleridir. Çok daha nadiren Psedomonas, Streptokok ve Stafilokokal enfeksiyonlar da görülebilir.

Renal Enfeksiyonlar

Asemptomatik Bakterüri

Asemptomatik bakteriüri (ASB) tanım olarak asemptomatik bir kadında her bir mililitre idrarda >10,000 organizmının olmasıdır. Gebelerde %6 oranında görülür ve bu sıklık gebe olmayan cinsel aktif olan kadınlarla aynıdır. Bu sıklık hepatit B’li kadınlarda görülenin iki mislidir. ASB’li hastaların saptanamayıp zamanında tedavi edilememesi %25-40 oranında pyelonefrit yapar ve tedavi ile bu risk 10 kat azaltılabilir. Tedavi tipik olarak amprik olup, 10-14 gün ampisilin ya da nitrofurantoinden oluşur. Bazen, in vitro bakteriyel sensitivitelere de bakılarak tedavi verilebilir. Tedaviyi takiben 1 hafta sonra kültür alınmalıdır çünkü enfeksiyonların %30’u nüks etmektedir.

Sistit

Sistit, yan ağrısı ve ateş olmadan gelişen semptomatik bakteriürilerdir.Üriner urgency, frequency ve disüri en sık görülen semptomlardır. Teşhis ve tedavi ASB’den farklı değildir. Nadiren aynı semptomlar altında idrar değerlendirmesi sterildir. Bu durumda enfeksiyon yapan ajan sıklıkla Klamidya trochomatisdir ve eritromisine yanıt verir.

Pyelonefrit

Renal parenkimal enfeksiyonlar ya da pyelonefritler gebeliklerin %1-3’ünü etkilemektedir. Akut pyelonefritli hastalar tipik olarak ateşlidir. Titremeler, urgency, idrarda yanma, bulantı ve kusma görülebilir. Diğer bazı bulgular ise kostovertebral açı hassasiyeti, pyuri ve bakteriüridir. Pyelonefrit olgularının çoğu sağ taraflı ya da bilateraldir. Sadece sol taraflı hastalıklarda anatomik anomalilerden şüphelenilir. Aktive makrofajlardan salınan bakteriyel endotoksinler ve sitokinler bu semptomların büyük çoğunluğundan sorumludurlar. Seçilmiş olgularda ayaktan tedaviler etkili ve güvenli olsa da, genellikle rutin hospitalizasyon önerilir. Preterm doğum riski pyelonefrit ile ciddi olarak artış göstermektedir. İdrar kültürü alınır alınmaz intravenöz antibiotik tedavisi ve ciddi miktarlarda intravenöz hidrasyon tedavisine başlanmalıdır. E. Coli suşlarının büyük bir çoğunluğu ampisiline dirençli olduğı için sefalosporinler ilk tercih edilen antibiotiklerdir. Eğer hastalar, 24 saat ateşsiz seyredebilirse, oral antibiotik tedavisine başlanır. Eğer tekrar bir 24 saat ateşsiz seyir gösterebilirler ise, taburcu edilip oral 10 günlük antibiotik tedavisi tamamlanır. Eğer ateşleri devam ederse antibiotikler değiştirilmeli ya da daha farklı kombinasyonlarda verilmelidir. Eğer idrar kültürü ve antibiogram test sonuçları gelirse, tedavinin bunlara uygun devam edilmesinde fayda vardır. Eğer organizma orjinal antibiotiğe hassas ise ve hastadan klinik yanıt alınamamışsa,  gentamisin de tedaviye eklenmelidir. Eğer halen yanıt yoksa, renal sonografi yapılmalı ve abse ya da böbrek taşı ekarte edilmelidir.

Hastaların %10-18’inde reküren pyelonefrit gelişir. Bu riskin azaltılması için her gece 100 mg nitrofurantoin ile supresif tedaviye başlanmalıdır. Hastaların şikayeti oldukça ve de rutin bazda her ay idrar kültürü ve antibiogram hassasiyet testleri yapılmalıdır. Dökümente edilmiş reküren pyelonefritler 10 günlük antibiotik rejimi ile tedavi edilmelidir. Reküren ya da persitan hastalıklarda, postpartum üçüncü ayda, intravenöz pyelogram ve voiding sistogram dahil detaylı bir ürolojik muayene gerekir.

Üriner Taşlar

Üriner taşlar gebelikte 1/1,000 oranında görülür. Gebelik taş gelişim riskini ve ya şiddetini etkilemez. Ancak, üriner taşlar enfeksiyon insidansını %20-45’lere çıkarır. Bilinen taşı olan gebeler tipik olarak gebelik boyunca süpresif nitrofurantain tedavisine alınırlar. İdrar kültürleri her ay alınır ve olası enfeksiyonlar agresif bir şekilde tedavi edilir.

Kolik tarzı yan ağrılarda, hassasiyet varlığında, hematüri ve geçmeyen bakteriürilerde ürolithiasis düşünülmelidir. Teşhis sonografi ile %60, intravenöz pyelografi (IVP) ile %96 oranında konulabilir. IVP’de fetal radyasyon maruziyeti minimaldir (yaklaşık 50 mrad). Akut ürolithiasisler aneljezi ve yoğun intravenöz hidrasyonla tedavi edilirler. Eğer dökümente edilmiş enfeksiyon varsa antibiotik tedavisine başlanmalıdır. Persiste obstrüksiyonlarda üreteral stent ya da perkutan nefrostomi kullanılabilir.

Kronik Renal Hastalık

Gebeliğin kronik renal hastalıklar üzerindeki etkisi renal yetmezliklerin derecesine göre değişir. Örneğin serum kreatinin değerlerinin <1.4 mg/dL olduğu hafif renal yetmezliklerde gebelik sırasında renal fonksiyonlarda azalma, artmış proteinüri ve hipertansiyon görülebilir. Ancak, doğum sonrası renal fonksiyonlar kısa sürede gebelik öncesi değerlerine geri döner.

Orta derecede renal yetmezliklerde serum kreatinin değerleri >1.4 mg/dL ama <2.5 mg/dL’dir. Bazı serilere göre, bu hastaların %10’un da böbrek fonsiyonları gebelik esnasında hızlanmış bir bozulma gösterebilmektedir. Özellikle kreatinin değerleri >2 mg/dL olan olgular maksimal risk altındadır. Hipertansiyon tipik olarak dalgalanmalar gösterir ve optimal gebelik sonuçları için kontrol edilmelidir. Gebelikte tansiyonlarda metildopa sıkça kullanılsa da, ilacın alınması ile etkisinin başlaması arasında geçen süreç bu ilacın kullanımını kısıtlamaktadır. Labetalol gibi β-blokörleri ve nifedipine gibi kalsiyum kanal inhibitörlerinin çok etkin olduğu gösterilmiştir.

Ciddi renal yetmezliği olan (serum kreatinin >2.5 mg/dL) hamileler ile ilgili yeterli bilgimiz henüz yoktur. Postpartum 12-24. aylarda bu hastaların %30-40’ında renal fonksiyonlarda son safhaya doğru giden bir kötüleşme olur.

Renal yetmezliği olan hastalarda perinatal mortalite (%15), preeklampsi (>%50), preterm doğum (%30-80) ve IUGR (%57) riski oldukça artmıştır. Bazal değerlerin bakılıp devamlı aralıklarla takip edilmesi, rutin idrar kültürleri alıp en ufak enfeksiyonun derhal tedavi edilmesi, fetal büyümenin seri sonografik değerlendirilmesi ve diğer rutin fetal iyilik hali testleri ile yakın monitorizasyon önemlidir.

Akut Renal Yetmezlik

Akut renal yetmezlik gebeliğin nadir ancak potansiyel olarak ciddi bir komplikasyonudur. Preeklampsi, hemoraji ve plasental abruptio gibi pek çok nedeni vardır. Tipik olarak perziste oligoüri ile karakterizedirler, ancak altta yatan etyolojik etkeni tedavi edemediğinden diüretik tedaviler kullanılmaz. Azotemi ve ciddi oligoüri varlığında dializ başlanır ve böbrek fonksiyonları düzelene kadar devam edilir. Obstetrik yönden erken saptanıp tedavi edilmesi ve de yoğun destek imkanlarının giderek yaygınlaşması neticesinde renal yetmezliğe bağlı morbidite ve mortalite günümüzde oldukça düşmüştür.

Dializ

Ciddi düzeyde bozuk renal fonksiyonu olan hastaların çoğu infertildir. Ancak günümüzde kronik hemodializ ve peritoneal dializler sayesinde giderek artan oranda gebelik olguları bildirilmektedir. Kan üre seviyeleri >80 mg/dL olunca fetal durumlarda kötüleşme görülebileceğinden, gebelikte hastalar hemodialize normaldekinden daha önce alınmaktadır. Dializdeki esas amaç kan üre seviyesini 50-60 mg/dL arasında tutmak, intravasküler hacim değişikliklerinden sakınmak ve hipotansif atakların önüne geçebilmektir. Peritoneal dializin hemodialize göre bazı üstünlükleri vardır. Peritoneal dializ sıvı değişikliklerini minimalize eder ve maternal antikoagulasyona ihtiyaç duyulmaz. Ancak rutin kullanımını önerebilmek için elimizde yeterli veri de yoktur. Dializ esnasında sıkça kontraksiyonlar görülebilir, bu nedenle de dializ sıvılarına magnezyum sülfat eklenip, plazma seviyeleri 5 mEq/L düzeyinde tutulması sağlanabilir. Gebelikte daha uzun süreli hemodializ uygulamaları ve daha sık aralıklarla tedavi yapılması önerilir çünkü bu şekilde kilo ve diet kontrolü de kolaylaşacaktır.

Renal Transplantasyon

Renal transı takiben gelişen gebeliklerin çoğu başarılı bir şekilde sonlanır. Genellikle operasyonu takiben iki yıl gebelik önerilmez. Bu esnada dokuların iyileşmesi, graft fonksiyonlarının düzelmesi ve idame immünosüpresif tedaviler (15 mg/gün dozuna kadar prednizon ve günde 2 mg/kg dozuna dek azothioprine) ile graft reaksiyonları takip edilir. Gebelik esnasında artmış preeklampsi, enfeksiyon (hem sitomegalovirüs, herpes ve hepatit gibi viral enfeksiyonlar hem de üriner (%40) enfeksiyonlar görülebilir), paratiroid disfonksiyonları ve pretem doğum gibi bazı komplikasyonlar görülebilir. Preterm doğum oranı %45-60 olup bebeklerin %20’sinde de büyüme geriliği vardır. Muhtemelen uzun süreli steroid tedavisine bağlı olmak üzere preterm prematür membran ruptürleri de sıktır. Ancak, hastaların %80-90’ında gebelik başarılı bir şekilde tamamlanır. Bu gebeliklerde yoğun monitorizasyon gerekir. Ateş, oligoüri, graft da büyüme, hassasiyet ve böbrek fonksiyonlarında düşme olan olgularda graft rejeksiyonu düşünülür. Ayrıcı tanı açısından (pyelonefrit, reküren glomerülopati, ciddi preeklampsi) graft rejeksiyonunun teşhisi için renal biopsi gerekebilir. Genellikle kullanılan immünosüpresif tedavilerin gebelikte kullanımlarının (prednisone, azothioprine, siklosporin) güvenli olduğu düşünülmektedir.

NÖROLOJİK HASTALIKLAR

Nörolojik hastalıklar genel populasyonda ve üreme çağında sıkça görülürler. Gebelik bazı nörolojik bozuklukları alevlendirebilir.

Baş Ağrısı

Başağrısı gebelikte sıkça görülür ve bunların büyük çoğunluğu gerilim tipi baş ağrılarıdır. Bu tip ağrılar genellikle saatlerce sürer. Baş ve boyun bölgesinin arkasında gergin bir ağrı ile karakterizedirler. Ağrı genellikle istirahat ile geçer. Buz ya da sıcak kompresler, masaj, anti-enflamatuar ilaçlar ve klordiazopoksid gibi hafif uyuşturucular da çok faydalıdır. Rekürenslerin önlenmesi için stres yönetimi çok önemlidir. Depresyona bağlı gelişen baş ağrılarında sıklıkla depresyonun diğer bulgularına da rastlanır ve psikolojik danışmanlık ve antidepresan tedavilere çok iyi yanıt verir.

Migren Ağrıları

Migren ağrıları gebelikte sıkça görülür. Ayrıca, migren hastalarının %15’inin ilk atağı gebelik sırasında gelişir. Ancak menstrüel migren atakları olan hastaların %64’ünde gebelik sırasında dramatik bir düzelme olur. Migren ataklarının en önemli yönü serebral arterlerde gelişen vazokonstriksiyon ve azalmış kan akımıdır. Migrenli hastalarda iskemik stroke insidansı 3-6 misli daha fazladır. Özellikle sigara kullananlarda bu risk 10-14 kat daha artış gösterir.

En az dört tip migren ağrısı tariflenmiştir. Sık görülen migren (common migraine) saatlerce süren ve sıklıkla tek taraflı olan bir başağrısı, bulantı, kusma ve kafada hassasiyetle gider. Sıklıkla benzer ağrılardan şikayetçi aile bireyleri de vardır. Klasik migren, tamamen aynı semptomlara sahiptir, yalnız ağrı öncesi vizual skotom ya da halusinasyon gibi duyusal fenomenlerle görülür. Basiler migrenlerde vertigo, disartri veya diplopi görülebilir. Komplike migren de ise iskemik olayları taklit eden ciddi nörolojik semptomlar görülebilir.

Gebelikte yeni başlayan migren tanısı genellikle diğer teşhislerin ekartasyonu ile konulur. Beyin tümörleri, stroke ve epilepsi mutlaka ekarte edilmelidir. Hastalar gebe olmayanlar gibi değerlendirilmeli, detaylı anamnez ve fizik muayene yapılmalı, bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile değerlendirilmeli, uykuda ve uyanıkken elektroensefolagrafi çekilmelidir. Gebelerde kullanılan tedavi gebe olmayanlara benzerdir. Asprin, asetominofen, kafein, butalbital, narkotikler, fenotiazin antiemetikleri ve sumatriptan suksinat (Imıtrex) kullanılabilir. Potant vazokonstriksiyon nedeni ile gebelikte ergotamin kullanılmamalıdır. Ergotamin, uterine ve plasental kan akımını olumsuz etkileleyebilir. Üçüncü trimesterda NSAID’lerden kaçınılmalıdır. Kronik başağrısı olanlarda supresif amitriptilin ya da nortriptirilin, propranolol, verapamil kullanılabilir. Valproik asit (Depakin) nöral tüp gelişiminden sonra yani ilk trimesterdan sonra kullanılabilir.

Epilepsi

Epilepsi genel toplumda %0.5-2.0 oranında görülür, gebelerde 200’de 1 oranında görülür. Epileptik nöbetler değişik şekilde sınıflanırlar, idiopatik veya kazanılmış (travma, enfeksiyon, yer kaplayan lezyonlar, metabolik rahatsızlıklar gibi) nöbetler olabilir, parsiyel ya da generalize olabilirler. Nöbetlerin kendileri de tanımlanarak (motor, sensoryal) sınıflanabilir. Petit mal denilen nöbetlerde vücut kasılmaları yoktur, sadece bilinç kaybı olur. Gerek estrojen gerekse de progesteron epilepsi nöbetlerini etkileyebilmektedir, ancak gebeliğin nöbetler üzerindeki etkisi net olarak bilinmemektedir. Gebelerin %46’sında nöbet sıklıklarında herhangi bir değişiklik görülmezken, %20’sinde nöbetlerde azalma %34’ünde de gebelik sırasında nöbet sıklıklarında belirgin bir artış görülmektedir. Bebeğe zarar verir şüphesi ile antiepileptik ilaçların kesilmesi, artan maternal vasküler hacim karşısında ilaç dozlarının yeterince ayarlanmamış olması, gebelik bulantı-kusması neticesinde ilaç kullanamama ve uyku bozuklukları veya stres nedeni ile nöbet eşiğinin düşmesi, gebelik sırasında artmış epileptik nöbetlerin sebebleri olarak sayılabilir.

Gebelikte yeni başlayan epilepsi nöbetleri düşündürücüdür. Gestasyonel epilepsi olarak tanımlanan bir entite olsa da, bunun teşhisi diğer tanıların ekartasyonuna dayanır. Gebe olmayan kadınlardaki gibi baştan sona yeniden değerlendirilmelidirler. Status epilepticus bir tür tıbbi aciliyet olup, gebe olmayan kadınlar gibi tedavi edilmelidir. Hava yolu mutlaka açık tutulmalı, intravenöz sıvı, glukoz ve 100 mg thiamine verilmelidir. İntravenöz fenitoin, fenobarbital ya da diazem verilmelidir. Mümkünse, hasta altına bir destek konarak uterusun vena kaval basısı engellenmelidir. Nöbetler sırasında fetal kalp atım bozuklukları görülse de, herhangi bir fetal müdahaleden önce anne stabilize edilmelidir. Çoğu zaman annenein resusitasyonu fetusun da resusitasyonunu sağlar. Maternal stabilizasyon sonrası detaylı değerlendirme yapılmalı, toksikolojik bir tarama ve antikonvülsant ilaç konsantrasyonları kontrol edilmelidir.

Pek çok kadın nöbetleri önlemek için epileptik ilaçlardan kullanır. Hemen hemen tüm antikonvülsan ilaçlar için, nöbetleri engelleyebilmeleri potansiyel fetal etkilerinden ağır basmaktadır. Ancak bazı ajanların teratojenitesi çok net bilinmektedir ve mümkünse kullanılmamalıdır. Mesela, gebeliğin ilk 8 haftasında valproik asit kullanılmamalıdır. Öte yandan, antikonvülsan tedavi kullansa da kullanmasa da, epileptik hastalarda konjenital malformasyon oranı normalden daha sıktır. Çoklu ilaç kullanan kadınlarda fetal malformasyon oranı en yüksektir ancak bu artmış riskin annedeki hastalığa mı yoksa kullanılan ilaçlara mı bağlı olduğu bilinmemektedir. Fetal faktörler de bir rol oynuyor gibi görünmektedir. Örneğin epoksid hidrolaz eksikliği olan fetuslar, fetal hydantain sendromu açısından risk altındadır. Epileptik hastalara prenatal danışmanlık mutlaka verilmelidir, çünkü epilepsi hastalığı fetal malformasyon riskini %3’den %7’ye yükseltmektedir.

Nöbetleri önleyen mümkün olan en düşük dozda ilaç kullanılmalıdır. Stres faktörleri minimalize edilmeli ve hastalar folat içeren multivitaminlerden kullanmalıdır. İkinci trimester da sonografik olarak detaylı fetal anatomiye bakılmalı, fetal ekokardiografi çekilmeli ve seri sonografilerle fetal büyüme takip edilmelidir. Doğumda anti-konvülsan tedaviye devam edilmeli, hiperventilasyon sonucunda alkoloz gelişmemesi için ağrı yönetimi de çok önemlidir. Ağrıya bağlı gelişen alkoloz nöbet eşiğini düşürmektedir. Hastalar emzirmeye devam edebilir. Anne sütü içerisindeki antikonvülsan ilaç miktarı proteine bağlanma oranları ile ters orantılıdır. Ancak, protein bağlanması düşük olan ilaçlar dahi (karbamazepin, fenobarbital, primidon ya da mysolin) süte çok az miktarda geçmektedir. Bu nedenle bebekler tarafınca yutulan toplam doz genellikle önemsenmeyecek düzeylerdedir.

Subaraknoid Kanama

İntrakraniel vasküler anomaliler gebelikte semptomatik olabilir. Bu vasküler malformasyonların yırtılması subaraknoid kanamaya yol açar. Bu durum gebeliklerde 1/ 75,000 sıklığında görülür. Genel olarak ani başlayan şiddetli bir baş ağrısı, görme bozuklukları, kraniyel sinir bozuklukları, fokal nörolojik defisitler ve bilinç düzeyinde bozulmalar ile karakterizedir. Ayrıca hastalarda bulantı, kusma ve fotofobi görülebilir. Fizik muayenede, meningeal irritasyon, taşikardi, hipertansiyon, hafif ateş ve lökositoz ile proteinüri saptanabilir. Subaraknoid kanamalar serebral anjiom, sakküler anevrizma ya da arteriovenöz malformasyonların (AVM) ruptürlerinden gelişebilir. Anevrizmal ruptürler AVM ruptürlerinden üç kat daha sık görülmektedir. Mortalite oranları %35’lere kadar yükselmektedir.

Eğer gebelikte intrakraniel kanamadan şüphelenilirse, kesin teşhis ve kanamanın lokalizasyonu için hastalar bilgisayarlı tomografi (BT) ile değerlendirilmelidir. Eğer BT bulguları normalse ve klinik olarak halen kanama şüphesi devam ediyorsa, serebrospinal sıvı incelenmelidir. Bu sıvıda kan hücrelerinin görülmesi tanı koydurucudur ve takiben lezyonun lokalizasyonuna yönelik olarak anjiografi yapılmalıdır. Yatak istirahati, sedasyon, aneljezi ve lezyonun cerrahi düzeltilmesi önerilen tedavi şemasıdır. Bir kez kanama yapan anevrizmaların ilk kanamayı takip eden haftalar içerisinde tekrar kanama yapma riski çok yüksektir. AVM’lerin %5-7’si ilk bir yıl içerisinde tekrar kanama yapar. Hastalar gebe olduğu için tedavi ertelenmemelidir. Operasyon sırasında hipovolemiden kaçınılmalıdır. Hipotermi ise fetusu olumsuz etkilemez. Miada yakın dönemde operasyon gereksinimi olan gebelerde kraniotomi öncesi sezeryan yapılması fetal etkilenmeyi önler. Bunun dışındaki olgularda gebeliğin sonlandırılmasının herhangi bir maternal kazancı yoktur. Doğuma yakın 2 ay içerisinde intrakraniyel kanama geçiren hastalar ve de opere edilmemiş anevrizmaları olanlar, doğum esnasında Valsalva manevrasından sakınmalıdır. Epidural anestezi ve asiste vajinal doğum uygulaması önerilir.

İskemik veya Trombotik Stroke

İskemik (trombotik) stroke üreme çağında nadir görülür. Gebelikte görülme oranı 1/7,000-11,000’dür. Hipertansiyon, diabet, hiperlipidemi, antifosfolipid antikor sendromu, HbSS (orak hücreli anemi), romatizmal kalp hastalığı, sigara kullanıcıları ve sepsisli olgularda görülebilir. Serebral arter trombozları sıklıkla ateroskleroz temelinde gelişir ve genellikle öncesinde geçici iskemi atakları (transient ischemic attacks) görülür. Serebral arter embolileri de genellikle kardiak aritmilerle beraberdir. Her iki durumda da, hastalarda ani başlayan bir baş ağrısı, hemipleji veya diğer bazı nörolojik defisitler veya yeni başlayan nöbet atakları görülebilir. Detaylı bir araştırma gereklidir. Tam kan sayımı, sedim hızı, serum lipid profili, EKG veya ekokardiografi, beyin BT’si veya serebral anjiografi endike olgularda yapılan başlıca testlerdir. İstirahat, aneljezi, asprin tedavisi kullanılır. Sezeryan sadece obstetrik endikasyonlarda yapılmalıdır.

Serebral Venöz Sinüs Trombozu

Serebral venöz sinüs trombozu genellikle puerperium döneminde görülür. Sıklıkla preeklampsi, sepsis veya koagulasyon bozukluğu olanlarda rastlanır. Şiddetli bir baş ağrısı, uyuşukluk hali, fokal nörolojik defisitler, hipertansiyon ve papilödem ile beraberdir. Tanı genellikle BT ya da anjiografi ile konulur. Tedavide intrakraniel ödemi azaltmaya yönelik mannitol veya dekzametazon kullanılır. Nöbet geçiren hastalara antikonvülsan tedavi de verilir. Altta yatan bir sepsis varsa, enfeksion odağı saptanır ve agresif enfeksiyon tedavisi verilir. Mortalite çok yüksek olup, %30’lara ulaşabilir. Dikkat dağılması olanlar, komaya girenler, eşlik eden subaraknoid kanaması olanlar ve hızla genel durumu bozulanlarda prognoz daha kötüdür. Ancak, kurtulan hastalarda prognoz mükemmeldir.

Primer santral sinir sistemi (SSS) kanserleri yılda 3-5/100,000 sıklığında görülür. Gebelik bu insidans da bir artışa yol açmasa da, tüm anne ölümlerinin %10’u intrakraniyel kanserlere bağlı gelişir. Kanser gebelik sırasında da gelişebileceği gibi, daha önceden var olan bir tümör gebeliğin fizyolojik etkileri ile semptomatik bir hale gelmiş de olabilir. Başağrısı, kusma, bilinç düzeyinde bozulma, nöbetler ve hipertansiyon görülebilir. Papilödem varlığı, preeklampsi gibi bazı diğer olası sebebler ile intrakraniel kitlelerin ayrılmasında yardımcıdır. BT ya da MRI ile tanı konulur. Eğer opere edilebilir ve yüksek malignite potansiyeli (yüksek grade’li gliomalar, koroid pleksus papilomaları, posterior fossa tümörleri gibi) olan bir kitleden şüpheleniliyorsa ya da sürekli nöbet geçirme veya giderek artan hidrosefali gibi ciddi nörolojik bulgular gelişiyorsa operasyon ertelenmemelidir. İntraoperatif hipotermi fetus tarafından iyi tolere edilse de hipovolemiden kaçınılmalıdır. Öte yandan, bu durumun tam tersine, düşük malignite potansiyelli ve minimal semptom yaratan lezyonlar (mesela menengioma) takip edilip doğum sonrası tedavi edilebilirler.

Bu arada unutulmamalıdır ki, intrakraniel kitlelerin önemli bir kısmı da meme, akciğer, gastrointestinal ya da genitoüriner sistem kaynaklı tümörlerin metastazıdır. Bu nedenle, detaylı bir anamnez ve fizik muayene son derece zaruridir. Koryokarsinomlarda intrakraniyel bulgular yapabilir. Ayrıca yine akılda tutulmalıdır ki bazı hipofiz tümörleri gebelik esnasında semptomatik hale geçebilirler.

Erken gebelik haftalarında saptanan intrakraniyel kanserlerde gebeliğin sonlandırılması gerekli değildir. Yalnız kontrol edilemeyen nöbetleri olan ya da progresif olarak bilinç kaybı görülenlerde gebeliğin sonlandırılması düşünülebilir. Doğuma yakın iki ay içerisinde kraniotomi olan hastalar, özellikle doğumun ikinci evresinde Valsalva manevrasından kaçınmalıdırlar. Epidural anestezi ve asiste operatif doğumlar çok faydalıdır. Sezeryan sadece obstetrik endikasyonlarda yapılmalıdır.

Psödotümör Serebri

Psödotümör serebri, fokal nörolojik bulgular olmadan gelişen ve artmış intrakraniel basınç, papilödem ve başağrısı tablosu olarak tanımlanmaktadır. Etyolojik etkenler bilinmemektedir. Gebelik insidansda bir artışa yol açmaz. Olguların çoğu üreme çağında obez kadınlardır. Bu hastaların yaşadıkları gebelik komplikasyonları genellikle obesiteye bağlı olup nörolojik teşhisleri ile herhangi bir ilişkisi yoktur. Bu hastaların görme alanları ve görme keskinlikleri periodik olarak takip edilmelidir. Tedavi tipik olarak tekrarlayan lumber punksiyonlar, şantlama, glukokortikoidler veya asetazolamid (Diamox) ile yapılır. Tüm bu ilaçlar gebelik boyunca güvenle kullanılabilir. Zayıflama ve diüretik tedavileri de yardımcı olsa da, bu tip tedaviler genellikle postpartum döneme ertelenmelidir.

Multiple Skleroz

Multiple skleroz (MS) santral sinir sisteminin beyaz cevherinde gelişen multifokal demyelinizasyon hastalığıdır. Kronik inflamasyon, selektif demyelinizasyon ve skarlaşma ile karakterizedir. Etyolojik sebeb bilinmemektedir. Ancak genetik olarak yatkın bazı bireylerde, viral bir enfeksiyonu takiben gelişen bir otoimmün olay olduğu düşünülmektedir. Üç tip MS vardır: 1) Tekrarlayan (relapsing) MS,  burada tekrarlayan nörolojik anormallikler atakları gelişir. İyileşme fazı daha iyi de olabilir daha kötü de olabilir. 2) Kronik Progresif MS; bu hastalarda hiç remisyon görülmez ve hastalar giderek kötüleşir 3) İnaktif MS, hastalarda sabit nörolojik defisitler mevcuttur, ne geriler ne de ilerler. MS en sık 20-40 yaşlarındaki beyaz kadınlarda görülür ve fertilite üzerinde olumsuz bir etkisi yoktur. Bu nedenle MS bulguları ilk kez koinsidental olarak gebelikte açığa çıkabilir. Güşsüzlük, hiperrefleksi, pareztezi, hipoestezi, ataksi, optik nörite bağlı görme kayıpları, diplopi, yüz felci, vertigo, üriner urgency, inkontinans görülebilen semptom ve bulgulardır. Hiç bir semptom ve bulgu tek bir anatomik lezyon ile açıklanamaz. Teşhis genellikle diğer sebeblerin ekartasyonu ile konulur. Kesin teşhis için serebrospinal sıvı anormallikleri saptanabilir ya da MR görüntülemesi yapılabilir. Pek çok hastada MS, prekonsepsiyonel dönemde teşhis edilmiş ve tedavisi de başlanmıştır. Kronik progresif MS’lerde ve ciddi relapsing MS’lerde siklosporin, azothioprin, siklofosfamid gibi immünosupresif tedaviler ile daha agresif yönetim gerekebilir. Eğer maternal fayda aşikarsa tüm bu ilaçalara gebelik boyunca devam edilebilir. Etkilenmiş hastalar aynı zamanda antispasmotik ilaçlara, üriner sistem enfeksiyonlarının profilaktik ilaçlarına ve fizyoterapiye de ihtiyaç duyarlar.

MS’li hastalar gebe kaldıklarında üriner enfeksiyon riskleri ve kabızlık şikayetleri artar. Mobilizasyon problemleri ve yorgunluk halleri daha da artar. Paraplejik ya da quadriplejiklerde monitorize edilemeden çok hızlı doğum yapma riskleri mevcuttur. T6 ya da daha proksimal lezyonu olanlarda otonomik disrefleksi gelişebilir. Pek çok hastada gebelik boyunca göreceli olarak çok az progresyon görülür. Ancak postpartum ilk üç ayda MS alevlenmeleri sıkça görülür. Bu alevlenmeler emzirmeye de engel olabileceğinden hastaların bebek bakım yardımına ihtiyaçları olabilir.

Myasthenia Gravis

Myasthenia Gravis kronik otoimmün nöromusküler bir hastalıktır. Yüz, farinjeal, ekstraoküler ve ekstremite kaslarında gelişen kolay yorgunluk ile karakterizedir. Primer patofizyoloji çizgili kas asetil kolin reseptörlerinin Ig-G otoantikorları ile yıkılmasıdır. Teşhis genellikle edrophonium klorid testi ile konulur. Edrophonium asetilkolin esterazı inhibe eder, bu şekilde asetilkolin seviyeleri artar ve myastenik kasları güçlendirir. Teşhis için ayrıca sinir stimulasyon testleri ve asetilkolin reseptörü otoantikor seviyelerine bakılabilir. Myasthenia gravis genel toplumda 1/10,000 sıklığında görülmektedir. Erkeklere göre kadınları daha çok etkiler. Pik insidansını 20-30’lu yaşlarda yapar. Semptomlar tipik olarak dalgalanmalar yapar ve gebelikle etkileşmez. Postpartum alevlenmeler çok sıktır. Genellikle teşhisi takiben timoktemi yapılır. Timektomi semptomatik düzelme sağlar ve medikal tedavi ihtiyacını azaltır.

Hafif hastalığı olan gebeler de sadece yeterli istirahat ve ciddi aktivitelerden sakınması önerilir. Daha ciddi hastalığı olanlarda pyridostigmin bromid, neostigmin bromid, glukokortikoidler veya immünosüpresif ilaçlar gibi tıbbi tedaviler önerilir. Plazmaferez patolojik otoantikorları mekanik olarak temizlediği için akut semptomları düzeltebilir. Plazmaferez hipovolemi ve hipotansiyondan uzak durmak kaydı ile gebelik sırasında uygulanabilir. Hastalık düz kas hücrelerini etkilemediğinden doğum eylemi üzerinde hastalığın belirgin bir etkisi yoktur. Hastalara oksitosin ve aneljezikler verilebilir. Ancak yoğun rejyonel bloklar maternal solunum depresyonu yapabildiğinden dikkatli olunmalıdır. Ayrıca bazı ilaçların kullanımına da dikkat edelmelidir. Özellikle magnezyum sülfat, aminoglikozitler, bazı antiaritmik ilaçlar (quinin, quinidin, prokain gibi), prokainli aneljezikler, kürar, süksilinkolin ve yüksek doz narkotiklere dikkat edilmelidir. Olguların %10’unda plasentadan geçen antireseptör IgG’ler geçici de olsa yenidoğan bebeği etkileyebilir ve bu nedenle tersiyer bakım gerekebilir.

Myotonik Distrofi

Myotonik distrofiler otozomal dominant kalıtım gösteren ve musküler sertleşmeler (myotoni); yüz, boyun, distal ekstremitelerde progresif distrofik değişiklikler ve posterior subkapsüler kataraktlar ile karakterize multisistem organ tutulumu olan bir hastalıktır. Genel toplumda 3-5/100,000 oranında görülür. Sıklıkla geç çocukluk döneminde tanısı konur. Zamanla progresif kas zayıflaması ve atrofi gelişir. Etkilenen hastaların karakteristik bir yüz şekli vardır (göz kapakları düşer, bitemporal saç dökülmesi, güçsüzlük ve azalmış yüz mimikleri ile karakterizedir). Küçük el kaslarında zayıflık ve atrofi, solunum ve gastrointestinal problemler de mevcuttur. Menstrüel bozukluklar ve infertilite çok sıktır. Ancak etkilenen hastalar gebe de kalabilir. Bu gebeliklerde polihidroamnios, preterm eylem, disfonksiyonel eylem ve postpartum kanamalar izlenebilir. Aspirasyon pnömonisi ve kalp yetmezliğine bağlı maternal ölümler rapor edilmiştir. Semptomlar özellikle gebeliğin ikinci yarısında kötüleşme gösterir ve doğumla da düzelme olur.

Moleküler bozukluk 19. kromozom üzerinde uzun kolda yerleşik myotonin geninin CTG trinükleotid tekrar bölgesinde yerleşiktir. Bu bölgedeki tekrarların sayısı semptomların ciddiyetini belirler. Her generasyonda bu bölgenin toplam genişliği ve de dolayısı ile semptomların ciddiyeti artmaktadır. Bu nedenle hasta annelerin fetuslarında daha geniş mutasyone gen ve hastalığın daha ciddi bir konjenital formu görülebilir. Konjenital myotonili bebekler doğumda çok flask ve gevşektir. Bu bebeklerde azalmış emme ve ağlama refleksleri ve ciddi solunum problemleri görülebilir. Prenatal teşhis mümkündür. Ciddi düzeyde etkilenen anne ve bebeklerde tersiyer bakım gerekebilir.

Spinal Kord Zedelenmesi

Parapleji ya da quadripleji yapan spinal kord zedelenmeleri Amerika’da yılda 1/10,000 oranında görünmektedir. Spinal kord zedelenmesi olan üreme çağındaki kadınlar genellikle gebeliği iyi tolere ederler. Ancak gebelikte barsak disfonksiyonu artmış olabilir, ciltteki bası nekrozları artabilir ve ayrıca üriner sistem enfeksiyon sıklığı da artabilir. T10-T12 seviyesinin altında lezyonu olan kadınlar uterine kontraksiyonları iyi hisseder. Ancak, daha proksimal lezyonu olanlar uterine kontraksiyonları hissedemeyebilir ve bu nedenle beklenmedik anda hızlıca gerçekleşen doğumlar olabilir. Bu nedenle bu hastalara uterin kontraksiyonları takip etme öğretilir ve üçüncü trimester boyunca dikkatli olmaları tavsiye edilir.

T6 üzerindeki lezyonlarda otonomik hiperrefleksi görülebilir. Bu durumda, doğum sancıları, üretral kateterizasyon, servikal ya da rektal uyarılma gibi değişik stimuluslar spinal korda giden aferant sinirleri uyaracak, bu da daha yukarıdaki merkezlerce modifiye veya inhibe edilemeyen fokal segmental refleksler doğuracaktır. Sonuçta sempatik sinir sistemi uyarılmış olacaktır. Pilomotor ereksiyon, aşırı terleme, yüzde kızarma, dilate pupiller, ciddi başağrısı, paroksismal hipertansiyon ve bradikardi gibi semptomlar görülebilecektir. Epidural anestezi sempatik uyarılmayı önleyebilir ya da kontrol altında tutabilir. Bu nedenle de planlı doğumların vazgeçilmez bir komponentidir. Uterine kasılmalar assiste vajinal doğum için yeterli oranda fetal desensus sağlayabiliyorsa spinal kord zedelenmesi olan hastalar vajinal doğum yapabilir. Eğer sezeryan yapılacaksa rejyonel anesteziler kullanılmalıdır.

ENDOKRİNOLOJİ

Hipofiz Tümörleri

Hipofiz bezleri gebelik de %30 oranında büyüme gösterecektir. Bu büyüme nadiren optik kiazma basısına bağlı bitemporal hemianopsiye yol açar. Hipofiz sekresyonları gebelikte değişiklikler gösterir. Folikül stimüle edici hormon ve luteinize hormon seviyeleri düşer, kortikotropin ve prolaktin seviyeleri ise artar. Tiroid stimüle edici hormon (TSH) konsantrasyonları gestasyonel haftaya göre değişiklik gösterir.

Hipofiz adenomları, anterior hipofiz hücrelerinden gelişen benign neoplazmalardır. Adenomlarda prolaktin, adrenokortikotropik hormon (ACTH) gibi hormon salgılayabilir ve bu nedenle hipopitüriazm, baş ağrısı ve görme problemleri oluşturabilirler. Çaplarına göre mikro (<10 mm) ya da makroadenom olarak sınıflanırlar. Adenomlar salgıladıkları hormona da göre sınıflanabilirler. En sık görülen adenom %26 oranında prolaktin salgılayanlardır. MR veya BT ile teşhis konulabilir. Hiperprolaktinemiler kendilerini galaktore, adet düzensizlikleri, infertilite, hirsutismus, başağrısı ve görme alanında kayıplar ile gösterebilirler.

Medikal, cerrahi ya da radioterapi ile tedavi edilebilirler. Medikal tedavi bir dopamin agonisti olan bromokriptin ile yapılır ve tedavi edilen hastaların %90’ın da prolaktin seviyelerinin normale inmesini sağlar. Bromokriptinin teratojenik olmadığı bilinse de, tipik olarak gebelikte tedavi kesilir. Gebelik esnasında normal hipofiz bezi büyüse de, var olan bir adenomun da büyüme potansiyeli olabilir. Hamile kadınlar, baş ağrısı, görme alanında kayıplar gibi potansiyel adenom büyümelerinde görülecek semptomlara karşı uyarılmalıdır. Ancak gebelikte adenom büyümelerine bağlı semptomlar nadiren görülür. Mikroadenomların sadece %2’si, makroadenomların ise sadece %15’i gebelikte büyüme semptom ve bulgularını gösterirler. Gebeliğin erken haftalarında bazal düzeyde görme alanı incelemesi yapılır. Ancak seri değerlendirmelerin pek bir faydası yoktur çünkü görme kayıpları akut gelişir. Bunun yerine hastalar ani görme alanı kayıpları ihtimali hakkında bilgilendirilmeli ve şikayetleri olduğunda hemen başvurmaları tavsiye edilmelidir. Adenomlar için cerrahi ve radyoterapi diğer tedavi seçenekleri arasındadır. Medikal tedaviye yanıt alınamayan büyük çaplı adenomu olan hastalarda genellikle cerrahi uygulanır. Hiperprolaktinemi emzirmeyi etkilemez. Emzirme tamamlandıktan sonra tekrar bromokriptin tedavisine geçilir.

Diabetes İnsipidus

Diabetes insipidus (DI) yetersiz renal tubuler reabsorpsiyona bağlı sekonder olarak gelişen su kaybıdır. Poliüri, polidipsi ve aşırı susuma bulguları karakteristiktir. Üç çeşit DI sebebi vardır (Tablo 17.6). Hipotalamik (santral) DI’larda uyarılar karşısında yetersiz arginin vazopressin (AVP) salgılaması vardır. Nadiren genetik ya da kazanılmış olabilir. Kazanılmış santral DI’lar travma, tümör, enfeksiyon, Sheehan Sendromu veya otoimmün hastalığa bağlı gelişir. Nefrojenik DI’lar normal ya da yükselmiş AVP seviyelerine karşı azalmış renal sensitivite nedeni ile gelişir. Ailesel ya da kazanılmış olabilir. Psikiatrik hastalarda kullanılan lityum özellikle bu tip DI yapar. Primer polidipsia tipik olarak psikolojik kökenli olup aşırı su içilmesi ve AVP supresyonu ile karakterizedir.

DI, genellikle su kısıtlaması (water deprivation) testi ile teşhis edilir. Ancak viable fetusu olan gebelerde bu test çok dikkatli yapılmalıdır. DI’lu hastalarda dehidritasyon serum osmolalitesinde yükselme ve idrarı konsantre edememek ile karakterizedir. İntranazal DDAVP ile idrar konsantrasyonu normalleşir ve teşhis bu şekilde konulabilir. DDAVP kullanımı maternofetal komplikasyonlara yol açmaz.

Tiroid Hastalıkları

Normal Gebeliklerde Maternal Tiroid Fonksiyonları

Normal gebeliklerde fizik muayenesinde de saptanabilir düzeyde orta seviyede tiroid bezi büyümesi görülür. Serum TSH ve tiroid-releasing hormon (TRH) seviyeleri hamile olmayanlarla aynıdır. Ancak, estojenin karaciğeri indüklemesi sonucu tiroid-bağlayıcı globulin (TBG) seviyeleri artar. Total tiroksin (T4) ve triiodotironin (T3) seviyeleri artar ancak serbest ve biolojik olarak aktif T3 ve T4 konsantrasyonları değişmez.

Maternal Hipotiroidizm

Pek çok hasta gebe kalmadan önce teşhis edilmiş ve uygun replasman tedavisi başlanmıştır. Bu tip hasatalarda, kullanılan dozajın yeterli olup olmadığı kontrol edilmeli ve gebelik boyunca da monitorize edilmelidir. Bazen hipotiroidizm gebelik esnasında gelişir. Hipotiroidizmin en sık nedeni Hashimato tiroiditidir. Burada, kan sirkülasyonunda antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorlar saptanır. Graves hastalığı için tiroid ablasyonu olan ve yetersiz replasman alan hastalarda da hipotiroidizm gelişebilir. Aşırı yorgunluk, kuru cilt, soğuk intoleransı, kabızlık, bradikardi ve irritabilite en sık görülen semptomlardır. Miksödem nadirdir. Labaratuar değerlendirilmesinde düşük serbest T4 ve yüksek TSH seviyelerine rastlanır. Tedavinin amacı her iki üç haftada bakılan TSH düzeyi ve nabız hızlarını normalize edecek düzeyde yeterli T4 verilmesidir. Tipik olarak günlük 150 mg levotiroksin replasmanı verilir. Gebelik esnansında en az %75 hastada daha yüksek doza ihtiyaç duyulur. Dozlar tipik olarak 50’şer mg arttırılır. Teşhis edilememiş ya da yetersiz tedavi edilen olgularda düşük, preeklampsi, intrauterin fetal kötüleşme, postpartum kanama ve değişken düzeyde fetal etkiler görülür.

Maternal Hipertiroidizm

Hipertiroidizm her 500 gebeliğin birinde mevcuttur. Graves hastalığı, akut veya subakut tiroidit, toksik nodüler guatr, toksik adenom ve gestasyonel trofoblastik hastalıklar en önemli bilinen etyolojilerdir (Tablo 17.7). Hashimato hastalarında da antitiroid antikorları (Hashitoksikosis denilen Graves ve Hashimato kombinasyonu) veya anti-TSH reseptör antikorları gelişirse hipertiroidizm bulgularına rastlanabilir.

Gebelikte hipertiroidizmin en sık nedeni Graves hastalığıdır. Graves hastalığı teşhisi genellikle klinik bulgularla yapılır. Hipertiroidizm, difüz guatr, oftalmopati (özellikle egzoftalmi) ve dermopati varlığı Graves’i düşündürür. Graves otoimmün bir hastalıktır. Sirküle eden tiroid-stimüle edici immünoglobulinler (TSI),  tiroid folliküler hücrelerindeki TSH reseptörlerine bağlanır ve aşırı düzeylerde tiroid hormonu sentez ve salgılanmasına yol açar. Bu hastalarda sistemik lupus eritamatosis, myastenia gravis ve immün trombositopeni gibi bazı diğer otoimmün hastalıklar da görülebilir.

Bazen hastalar normal gebelerde görülebilecek semptomlarla başvurur ve hipertiroidizm tanısını koymak zor olabilir. Nefes darlığı, çarpıntı ve sıcak intoleransı hem normal gebelerde hem de hipertiroidlerde görülebilir. Bu durumda kilo kaybı, zayıf kilo alımı ve artmış barsak hareketleri gibi normal gebelerde görülmeyecek bazı semptomların varlığı teşhiste yardımcı olacaktır. Laboratuar değerlendirmeleri de kesin teşhise yardımcıdır. Hipertiroid hastalarda serbest T4 düzeyleri yüksektir. Nadiren (%3-5) T4 seviyesi normal, serbest T3 yüksektir. TSH her zaman supresedir. Otoantikorların saptanması hastalığın otoimmün kökenini gösterir ve olası fetal etkileri öngörür.

Hipertiroidler anti-tiroid ilaçlar, cerrahi ya da radyoaktif iod (131I) ile tedavi edilebilirler. Tüm ilaçların gebelikte bazı kontraendikasyonları vardır. Propiltiourasil (PTU) ve metimazol (Tapazol) tiroid hormon biosentezini önleyen thioamidlerdir. PTU’nun avantajı T4 düzeylerini daha hızlı düşürmesidir. Önerilen PTU dozu 300-450 mg’dır. Daha sonra günde üç doz şeklinde 50-300 mg idame tedavisine geçilir. Hem PTU hem de metimazol plasentadan geçerek fetal tiroid fonksiyonlarını inhibe edebilir. Yüksek normal serbest T4 seviyelerine ulaşılır ulaşılmaz, PTU dozu bu seviyeleri idame eden mümkün olan en düşük düzeye indirilir. Bu şekilde fetal hipotiroidizm riski de azaltılır. Tedavi esnasında tiroid fonksiyonlarına her 3-4 haftada bakılarak doz hesaplanmaları yapılmalıdır.

Tedaviye başlamadan önce bazal beyaz küre sayımları yapılmalıdır. PTU’ya karşı cilt döküntüleri (%2-8), bronkospazm,ilaç ateşi, hepatit, oral ülserler ve idiopatik agranulositopeni gibi bazı yan etkiler bildirilmiştir. İdiopatik agranulositopeni genellikle tedavinin ilk 3 ayında görülür (1/500 hastada) ve PTU’nun kesilmesini takiben geriye döner. Thioamidlerden birinde görülen bir yan etki diğer thioamidlerde de kesinlikle olacak değildir.

Hem PTU hem de metimazol ilk trimesterdan sonra fetal tiroid bezlerince alınır. Günlük 300 mg veya daha üzeri PTU dozlarında fetal guatr ve hipotiroidizmler bildirilmiştir. 300 mg’dan daha düşük dozlarda fetal sonuçlar daha iyidir. Günlük 200 mg ve daha az dozlarda ise fetal T4 seviyeleri normal olabilir. Metimazol kullanımlarında fetal aplasia cutis olguları bildirildiği için, PTU daha sık tercih edilmektedir. Doğum sonrasında antitiroid ilaç kullanan kadınlarda fizyolojik olarak anlamlı miktarlarda süte geçiş görünmektedir. Ancak, PTU’nun protein bağlanma oranları daha yüksek olduğundan emziren hastalarda tercih edilebilir. Hastalar ilaçlarını emzirmeden sonra almalı ve pediatrisyenlerine ilaç aldıklarını söylemelidirler. Teşhis edilememiş neonatal hipotiroidizmleri önlemek için yenidoğanın tiroid fonksiyonları periodik olarak kontrol edilmelidir.

β-blokörler hipertiroidizmde görülen sempatik benzeri bulgularını azaltır. Ayrıca, propranolol T4’ün T3’e periferik konversiyonunu inhibe eder ve plazma tiroid hormon seviyelerini düşürür. Bu etki thioamidlerin etkisine additifdir. Bu endikasyon için önerilen propranolol dozu günde üç dört kez oral 20-40 mg’dır.

Maternal hipertiroidizmin kontrolü için uzun süreli yüksek doz PTU (>300 mg/gün) kullanılması gerekli olan olgularda gebelikte tiroid ablasyonu ya da tiroidektomi gerekli olabilir. Gebelikte 131I ile tiroid ablasyonu aynı anda fetal tiroidde de ablasyon yapacağından gebelikte kullanımı düşünülemez. Normal dozlarda antenatal 131I tedavisinin kullanımı ile fetal radyasyon maruziyeti 0.75-1.50 rad’dır (0.0075-0.0150 Gy). Bilmeden ilk trimesterda temas eden hastalar da rahatlatılmalıdır, çünkü fetal tiroid bezi 10-12 haftadan önce iod konsantre etmez ve bu nedenle 10-12. haftalardan önce yapılan maternal tiroid ablasyonu  fetusu etkilemez. Ancak 12. haftadan sonra yapılan ablasyonlarda konjenital hipotiroidizm görülebilir. Bilmeden yapılan ablasyonlarda, teorik olarak 10 günlük maternal PTU tedavisi fetal tiroid bezleri tarafınca 131I alınımını engellediğinden faydalı olabilir.

Preeklampsi, preterm eylem, fetal kötüleşme, büyüme geriliği ve fetal ya da neonatal tiroid fonksiyon bozukluklarının önlenebilmesi için hipertiroidizm yeterince tedavi edilmelidir. Graves hastalığının en ciddi komplikasyonu tiroid fırtınası ya da krizidir. Bu durumda taşikardi, hiperpireksi, dolaşım kollapsı ve ölüm görülebilir. Tiroid fırtınası masif oranda tiroid hormonlarının salınması ile karakterizedir. Genellikle enfeksiyon (mesela pyelonefrit), tiroid bezinin palpasyonu veya doğum gibi stres faktörlerini takiben gelişir. Tiroid fırtınaları acil durumlar olup maternal dekompensasyonu engellemek için agresif olarak tedavi edilmelidir (Tablo 17.8). Tedavi genellikle çoklu ilaçlardan oluşur ve 1-2 hafta devam etmelidir. PTU yüksek dozlarda verilmelidir. Önce oral 600 mg sonra da her 6 saatte bir 300 mg. idame dozunda PTU verilmelidir. Oral ilaçları tolere edemeyen hastalarda nazogastrik tüp içerisinden thioamidler verilebilir. Ayrıca, depolanan hormonların salınımını inhibe etmek için günlük 1 g sodyum iodide 500 ml sıvı içerisinde verilmelidir. Taşikardi ve diğer benzer sempatatik semptomlar için propranolol verilebilir. Propranolol’ün başlangıç dozu her 4-6 saatte oral 40-80 mg ya da maternal kardiak monitorizasyon eşliğinde intravenöz 2-10 dakika 1 mg/dakika’dır. Dozaj hastanın kardiak yanıtına göre ayarlanmalıdır. Oral 1 mg ya da her 6 saatte bir intramusküler 1 mg dekzametazon veya her sekiz saatte bir intravenöz 100 mg hidrokortizon tedavisi de periferik T4’den T3’e dönüşümü inhibe eder. Oksijen, kardiak dijitaller, sıvı replasmanı ve antipiretik olarak asetominofen ihtiyaç oldukça verilmelidir.

Tiroid Nodülleri ve Kanser

Gebelikte saptanan tiroid nodüllerinin araştırılması için detaylı fizik muayene, tiroid fonksiyon testleri ve nodülün varlığını ve çapını göstermek için de sonografi yapılmalıdır. Bu tetkikleri sıklıkla ince iğne aspirasyon biopsisi ya da endike olgularda cerrahi eksizyon takip eder. Cerrahi işlemler için en uygun dönem ikinci trimester ortalarıdır. Hızlı büyüme olan nodüllerde, özellikle hassasiyet ve de ses kabalaşması varsa tiroid kanserinden şüphelenilmelidir. Tiroid fonksiyon test sonuçları genellikle normaldir. Tiroid kanserleri genellikle çocukluk çağında radyoterapi alan insanlarda sıktır. Bu grup populasyonda saptanan tiroid nodüllerinde %30 oranında malignite olabilir. Hamilelerde en sık görülen papiller kanserlerdir ve gebe olmayanlardakine göre daha agresif bir seyir göstermezler. Dahası, cerrahi tedavilerdeki gecikmeler hastaların prognozlarını etkilemez. Hiperfonksiyone benign nodül ya da papiller karsinom varlığında, nihai tedavi verilene kadar levotiroksin ile tiroid fonksiyonları süprese edilebilir. Ancak medüller veya indiferansiye kanser ya da lenfoma gibi daha malign hücrelerin varlığında, bazı klinisyenler cerrahi, adjuvan radyoterapi ya da kemoterapi gibi daha agresif tedaviler uygulayabilmek için gebelik terminasyonunu önerebilir.

Gebeliğin tiroid kanseri, tiroid kanserinin de gebelik üzerinde herhangi bir etkisi olduğunu gösterir elimizde herhangi bir kanıt yoktur. Sonuç olarak, tiroid kanseri ya da tiroid kanseri öyküsü gebelik için bir kontraendikasyon değildir. Gebelik tiroid cerrahisi için bir kontraendikasyon değilken, 131I tedavisi için bir kontraendikasyondur.

Fetal Tiroid Fonksiyonu

Fetal tiroid bezleri ilk trimester sonunda aktive olan ilk bezdir. Gebelikte, normal olarak fetal T4 düzeylerinde yavaş yavaş giderek artan bir artış olur. Bu artış, transplasental geçişten çok fetal üretimi göstermektedir çünkü hem T3 hem de T4 plasentadan minimal geçiş gösterir. Ancak, öte yandan iodidler, antitiroid ilaçları ve TSI’lar plasentayı kolayca geçebilmektedir.

Fetal gelişim esnasında ve de yaşamın ilk iki yılı boyunca görülen tiroid hormonu eksikliklerinde geri dönüşümsüz beyin zedelenmeleri görülebilir. Genellikle zedelenmenin düzeyi hastalığın ciddiyetine, süresine ve hipotiroidizmin görüldüğü gestasyonel haftaya bağlıdır. Neonatal hipotiroidizm çok sık görülmese de (Amerika’da her 4,000 canlı doğumdan biri), potansiyel olarak tedavi edilebilir bir mental retardasyon sebebi olmasından ötürü yenidoğan tarama programları içerisine alınmıştır.

Fetal hipotiroidi antenatal dönemde amniosentez ile direk hormon enjeksiyonu yapılarak tedavi edilebilir. Fetal hipertiroidizm de antenatal teşhis edilebilir ve prenatal tedaviye yanıt verir. Fetal ya da neonatal tirotoksikoz her 70 tirotoksik annenin birinde görülür. TSI’larin transplasental geçişi sonucu gelişen bu hastalık potansiyel olarak ciddi bir hastalıktır ve bazen prematurite ve kongestif kalp yetmezliklerine bağlı %10-16’lık mortalite gözlenebilir. Hipertiroid gebe kadınlar fetal taşikardi açısından sık aralıklarla değerlendirilmeli ve fetal büyüme hızının uygun olup olmadığı konfirme edilmelidir. Fetal guatr antenatal sonografik değerlendirilmelerde saptanabilir ve fetal kan örneğinden tiroid hormon seviyeleri çalışılabilir. PTU ve metimazol plasentadan geçiş gösterebilir ve fetal hipertiroidzm tedavisi için maternal dozlar ayarlanabilir. Daha sonra gerekirse anneye replasman T4 de verilebilir.

Neonatal tirotoksikoz teşhisi klinik olarak genellikle kolaydır. Yenidoğanda guatr, egzoftalmus, taşikardi, irritabilite ve büyüme geriliği gözlenir. Muhtemelen annede de maternal hipertiroidi ya da daha önceki gebeliklerinde aynı şekilde etkilenmiş bebek öyküsü mevcuttur. Hafif neonatal tirotoksikoz olguları tedavi gerektirmez. Bebeğin dolaşımından maternal TSI’lar temizlendikçe semptomlar geriler. Ciddi olarak semptomatik bebeklerde propranolol ve PTU kullanılabilir.

Paratiroid Hastalıkları

Paratiroid bezleri maternal kalsiyum ve fosfat hemostazını sağlar. Bağlayıcı globulinlerin artmasına bağlı olarak total kalsiyum seviyeleri gebelikte azalır. Ancak ionize ve biolojik aktif kalsiyum miktarları değişmez. Fetus da yaklaşık olarak 30 mg kalsiyum mevcuttur ve plasentadan aktif olarak taşınmaz. Maternal kalsiyum ihtiyacı miad gebelikte günlük 0.5 mg’dan 1.5 mg’a yükselir. Gebelikte serum parathormon (PTH) düzeyleri giderek artar. Gebelikteki bu artış fetusa doğru artmış kalsiyum geçişi, ve ekstrasellüler hacim artışı ile artmış glomerüler filtrasyon hızına bağlıdır.

Hiperparatiroidizm

Fazladan salgılanan PTH hormonu ile karakterizedir. Genellikle klinik olarak belli belirsiz olan paratiroid adenomlarına bağlıdır. Hiperkalsemi ve buna bağlı olarak gelişen yorgunluk, halsizlik, poliüri, polidipsi, bulantı-kusma, iştahsızlık ve kabızlık ile karakterizedir. Etkilenen hastalarda uzamış bulantı-kusma mevcuttur. Artmış renal kalsiyum atılımı nefrokalsinosis, renal taş ve semptomatik kemik rezorbsiyonu yapar. Serum kalsiyum düzeyleri halen en iyi tanısal testtir. Ancak gebelikteki fizyolojik değişiklikler hiperparatiroidizm tanısını zorlaştırır. Geç gebelik haftalarında bakılan total serum kalsiyum düzeylerinin  10.5 mg/dL ya da daha fazla olması durumunda hiperparatiroizmden şüphe duyulmalıdır. Ancak total serum kalsiyum seviyelerinin 12.0 mg/dL olması hiperparatiroidizmin kesin tanısını koydurur. Palpe edilebilir paratiroid adenomları son derece nadirdir.

Hiperparatiroidizm artmış perinatal morbidite ve mortalite ile beraber seyreder. Tedavi edilmeyen annelerin bebeklerinin %50’sinde hipokalsemi ve tetani gelişir. Bazen neonatal bulgular maternal hastalığın ilk semptomu olabilir. Eğer teşhis ilk defa gebelikte konuluyorsa bazen oral fosfat tedavisi (bölünmüş dozlarla günlük 1.0-1.5 gram) verilebilse de, genellikle adenomun cerrahi eksizyonu gerekir. Nadir görülen ileri düzey renal tutulum dışında, gebelik sonlandırılması düşünülmez.

Hipoparatiroidizm

PTH’nın yetersiz üretiminden kaynaklanır. Güçsüzlük, yorgunluk, mental durum bozuklukları, uyuşukluk, ekstremite pareztezileri, kas krampları ve tetani görülebilir. Paratiroid hormon salgısının normal olduğu ancak end organ yanıtının olmadığı psödohipoparatiroidizm ayrıcı tanıda önemlidir. Hipoparatiroidizmin semptom ve bulguları azalmış serum kalsiyum seviyelerine ve artmış nöromüsküler irritabiliteye bağlıdır. Genellikle paratiroid bezlerinin zedelenmesi ya da tiroid cerrahisi sırasında paratiroid bezlerinin koinsidental olarak beraber çıkarılmasına bağlı olmakla beraber idiopatik de olabilirler. Gebelikte artmış kalsiyum ihtiyacı bu hipoparatiroid hastaları semptomatik yapabilir. Ayrıca, göreceli olarak fetal kalsiyum eksikliği söz konusu olduğundan sekonder neonatal hiperparatiroidzm de görülebilir. Semptomatik hipokalsemiler kalsitriol (1,25 dihidroksi vitamin D3), dihidrotaşisterol, yüksek doz vitamin D ve kalsiyum glukonat veya  kalsiyum laktat ile önlenebilir. Hastalar düşük fosfatlı diyet yapmalı ve endokrinologlar ile diyetisyenlerin kontrolü altında olmalıdır.

Adrenal Hastalıklar

Normal gebeliklerde ilerleyen gebelik haftaları ile adrenal steroid hormonlarının seviyeleri giderek artmaktadır. Hem total kortisol hem de kortisol bağlayıcı globulin seviyeleri artmaktadır. Ancak progesteron ile kompetisyon nedeni ile esasen intraselüler nukleer reseptörlere bağlanan kortisol düzeyleri düşüktür. Serbest kortisol seviyesi artar. Diurnal salınım ritmi devam eder. Aldesteron seviyeleri artar. Aldosteron yüksekliğinin sebebi bilinmemektedir. Anjiotensin II ve progesteron seviyelerindeki artışla aldesteron artışı arasında belirgin korelasyon yoktur. Adrenal fonksiyon testleri gebelikte değişmez. Diğer endokrinolojik hastalıklarda olduğu gibi adrenal fonksiyon bozukluklarında da infertilite sıkça görülür. Buna rağmen adrenal yetmezliği ya da hiperfonksiyonu olan gebelerde olabilir.

Adrenal Yetmezlik

Adrenal kortikosteroidlerin üretim yetersizliği akut veya kronik olabilir. Adrenal yetmezliği olan pek çok hastada teşhis gebelikten önce konulmuştur. Ancak nadiren hastalık kendisini ilk defa gebelikte gösterebilir ve bazı tanısal zorlukları da bu nedenle içerebilir. Akut yetmezlikler vasküler kollaps ile kendini gösterirken kronik yetmezlikler de pek çok nonspesifik semptom görülür.

Kronik adrenal yetmezliklerin semptom ve bulguları gebe olmayanlar ile aynıdır. Yorgunluk, hiperpigmentasyon, güçsüzlük, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybı en sık görülen semptom ve bulgulardandır. Aslında tüm bu semptomlara normal gebeliklerde de rastlanabilir. Bu nedenle adrenokortikal yetmezliğin gebelik de klinik teşhisi zordur. Ancak, özellikle ilk trimester sonrasına dek uzamış perziste kilo kaybı, bulantı ve kusma özellikle yukardaki semptom ve bulgularla beraber seyrediyorsa adrenal yetmezlikten şüphelenilmelidir. Adrenal yetmezliğin gebelikte doğru teşhis ve tedavisi önemlidir. Gebelik ve doğumun getirdiği stres, özellikle puerperiumda olmak üzere adrenal kriz riskini arttırır.

Adrenal yetmezlik TB ya da otoimmün hastalığa bağlı adrenal yıkıma bağlı primer (Addison) gelişebileceği gibi, en çok egzojen glukokortikoid kullanımına bağlı olmak üzere sekonder de gelişebilir (Tablo 17.9). Addison hastalığından şüphelenildiğinde plazma kortisol ve ACTH seviyelerine bakılmalıdır. Serum kortizol seviyesinin <20 mg/dL olması Addison hastalığı ile uyumludur. Her 6 saatte bir 100 mg intravenöz hidrokortizon tedavisine hemen başlanmalıdır. Kronik adrenal yetmezlikten şüphelenildiğinde veya akut adrenal yetmezliklerde teşhisin doğrulanması istenirse, ACTH yükleme testi ve 24 saatlik idrarda üriner serbest kortizol düzeylerine bakılmalıdır. Daha sonrada, günlük 12-15 mg/m2 dozunda uzun süreli hidrokortizon replasman tedavisi başlanmalıdır. Gerekli durumlarda serum potasyum düzeylerine göre mineralokortikoid aktivitesi gerekirse günlük 100 gr  fludrokortizon asetat (Florinef) verilir.

Major stres dönemlerinde ek kortizol replasmanı gerekir. Ek kortizol kullanım kriterleri (ateş, cerrahi, travma gibi durumlarda) tam açık değildir ve biraz liberaldir. Bu durumlarda, stres faktörü geçene kadar günlük en az 200 mg kadar doz arttırması yapılmalıdır. Minör streslerde ise (bulantı, kusma, hafif ateş) rutin kullanılan doz iki katına çıkarılır. Bazı kortikosteroidler plasentayı geçebildiğinden, yenidoğanın hipotalamo-pitüiter-adrenal aksta geçici baskılanmalar görülebilir. Bu durumlarda yenidoğana kortizol replasmanı yapılmalı ve olası hipoglisemiler tedavi edilmelidir. Bunun dışında neonatal durum da olumsuz bir etkilenme olmaz.

Cushing Sendromu ve Hiperkortisolizm

Yüksek glukokortikoid düzeyleri bilateral adrenal hiperplazi, benign ya da malignant adrenal adenomlar veya ekzojen kortikosteroid tedavisi alanlarda görülür. ACTH üreten hipofiz tümörlerinde adrenal hiperplazi gelişebilir. Buna Cushing hastalığı denir. Etkilenen kadınlarda genellikle obesite, hipertansiyon ve hirsutizm, güçsüzlük şikayeti, vücut bölgelerinde kolay çürüme ve emosyonel labilite gibi şikayetler görülür. Cushing sendromunun klasik bulguları yuvarlak yüzlü ve dolgun yanaklı bir fenotip ile centiropedal artmış yağ birikimi görülür. Ayrıca, tedavi edilmeyen olgularda glukoz intoleransı, akne ve osteoporoz da görülebilir.

Cushing Sendromu’nun gebelikte teşhisi zordur, çünkü görülen semptom ve bulgular normal gebeliklerde de görülebilir. Ancak, hirsutism ve akne genellikle normal gebeliklerde görülmediği için altta yatan başka bir patolojiden şüphelendirir. Hastalarda dekzametozon ile suprese olamayan ve diurnal ritmisitesini kaybetmiş artmış plazma kortizol seviyeleri görülür. Adrenal karsinoma riski nedeni ile bu hastalar her zaman uygun laboratuar ve görüntüleme teknikleri ile değerlendirilmelidir. Cushing semptomatolojileri olan adrenal kanserler genellikle çok büyük çaplıdır (>6 cm) ve BT ile kolayca saptanabilir.

Gebelikte Cushing Sendrom’lu hastalarda düşük, prematür doğum, diabet, hipertansiyon ve ölü doğum riski artmıştır. Bu nedenle dikkatli fetal takip önemlidir.

Konjenital Adrenal Hiperplazi

Konjenital adrenal hiperplazi (KAH) kortizol biosentezinde bazı enzim defektlerinden kaynaklanır. Hastaların büyük bir çoğunluğunda 21-hidroksilaz eksikliği görülmekle beraber 11β-hidroksilaz ve 18-dehidroksisteroid dehidrogenaz eksikleri de mevcuttur. Tüm enzim eksiklikleri otozomal resesif geçiş gösterir. Hastaların akraba evlilikleri ve ya yüksek riskli etnik gruplardan gelenler hariç, etkilenmiş bebek sahibi olma şansı çok düşüktür.

KAH’li olguların %90’ında gebelik esnasında kısmi ya da tam düzeylerde 21-hidroksilaz eksikliği vardır. Azalmış kortizol üretimine bağlı olarak ACTH seviyeleri artar. Sonuçta androjenik kortizol prekörsürlerinin (17β-hidroksiprogesteron) üretimi artar, aldesteron üretimi azalır. Androjenik prekörsürler plasentadan kolayca geçerler. Bu nedenle ciddi maternal 21-hidroksilaz eksikliklerinde ciddi düzeyde maternal virilizasyon riski mevcuttur. Bu tip virilizasyonlar özellikle kız fetuslarını etkilemekle beraber erkek fetuslarda da büyümüş eksternal genitalia gibi bazı komplikasyonlar görülebilir. Yeterli bazal glukokortikoid tedavisi alan KAH’li gebelerde fetal virilizasyon riski düşüktür. Gebelik sırasında olası stres faktörleri karşısında da replasman tedavisine ek doz verilmelidir. Mineralokortikoid replasmanı da gerekir.

Bazı gebelerde ise konjenital adrenal hiperplazi yoktur ancak daha önceden etkilenmiş bebek öyküsü mevcuttur. Fetal konjenital adrenal hiperplazilerin antenatal teşhisi klasik olarak amniotik sıvıdan bakılan 17β-hidroksisteroid ve progesteron ile konulur. Ancak, riskli fetusların koryonik villus hücrelerinden ya da amniositlerinden alınan örneklerde direk moleküler genetik teknikler de kullanılabilir. Etkilenmiş fetuslarda virilizasyona yol açacak düzeylerde aşırı androjenik steroid üretimi görülür. Her ne kadar %100 etkin olmasa da, erken gebelik haftalarında, yaklaşık 6-7. haftalarda başlanan günde iki kez maternal oral dekzametazon ile fetal tedavi yapılabilir. Tedavi riskli fetuslarda hemen başlanıp, CVS ya da amniosit analizlerinde fetal enzim eksikliği olmadığı görülünce kesilmelidir.

Ambigious genitaliası olan yenidoğan bebeklerin teşhis, tedavi ve cinsiyet seçimleri hızla gerçekleşmelidir. Karyotip analizi, sıvı elektolit düzeyleri, 17β-hidroksisteroidprogesteron ve üriner 17-ketosteroidlere bakılmalıdır. Kortizol ve aldosteron eksikliklerinin klinik bulguları hipoglisemi, hiperpigmentasyon, apneik epizodlar, nöbetler, bulantı, hiperkalemi, dehidritasyon, hipotansiyon, vasküler kollaps ve şok gibi oldukça değişken bir yelpaze içerisinde görülebilir. Resusitasyon da hidrokortizon, serum fizyolojik ve glukoz deseğinden oluşur. Plazma renin aktivitesindeki yükselme mineralokortikoid replasmanın da gerekliliğini gösterir. Sonuç olarak, 17β-hidroksisteroidprogesteron ve plazma renin aktiviteleri ölçülerek sırayla gerekli hidrokortizon (glukokortikoid) ve fludrokortizon (mineralokortikoid) replasmanlarına karar verilir. Yetersiz tedaviler prematür iskelet maturasyonlarına, gereksiz fazla tedaviler de iskelet matürasyonunda yavaşlamaya yol açar. Boy ve kilo artış hızlarının ölçülerek tedavinin monitorize edilmesi ve takip edilmesi de bu hastalarda erişilecek ortalama erişkin boyunu olumlu etkileyebilir (mesela erkeklerde 4., kadınlarda da 25. persentil).

Feokromositoma

Feokromositoma gebelikte nadir görülen ancak çok ciddi komplikasyonlara yol açabilen bir durumdur. Artmış maternal ve perinatal morbidite ve mortalite oranları ile beraberdir. Hastaların büyük çoğunluğunda hipertansiyon görülür. Tansiyon kimi hastada paroksismal kiminde ise sürekli yüksektir. Hastaların sadece küçük bir kısmında aşırı tansiyon, başağrısı, diaforez, güçsüzlük, tremor ve çarpıntı ile karakterize klasik feokromasitoma atakları görülmektedir. Bu tip semptomların görüldüğü hastalar genellikle hipertiroidi ön teşhisi ile değerlendirilirler.

Feokromasitoma tanısı en iyi 24 saatlik idrarda katekolamin seviyelerine bakılarak konulur. Gebeliğin bu testin normal değerleri üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Laboratuar incelemeleri ile teşhis edilen hastalarda, hem görüntüleme teknikleri hem de endike olgularda selektif venöz örneklemeler ile tümör lokalizasyonu yapılmalıdır. Bu tümörlerin %80’i tek bir adrenal bezde, %10-15’i bilateral adrenal bezlerde ve %10’u da renal hilus, Zuckerkandl organı ve periaortik sempatik zincirde yerleşiktir.

Yüksek morbidite ve mortalite nedeni ile teşhis edilen olgularda gebelik esnasında cerrahi eksizyon önerilir. İntraoperatif semptomatik kontrolün arttırılabilmesi için, operasyondan 1-2 hafta önce fenoksibenzamin ya da propranolol gibi α ve β blokörleri başlanmalıdır. Maternal ve fetal sonuçların optimalizasyonu için multidispliner yaklaşımda bulunulmalıdır.

DERMATOLOJİK HASTALIKLAR

Gebelikteki Fizyolojik Değişiklikler

Gebelikteki görülen sistematik değişiklikler hastaların ciltlerini de pek çok yönden etkileyebilir. Bu cilt değişiklikleri geçici olabileceği gibi kalıcı da olabilir. Gebelerin büyük çoğunluğuna karın gerginliğine bağlı olarak stria gravidarum gelişir. Bu çatlaklar doğum sonrası solsa da nadiren tamamen kaybolur. Sebebi bilinmemekle beraber yaklaşık olarak gebelerin %90’ında hiperpigmentasyon görülür. Bunun muhtemelen melanosit stimüle edici hormon (MSH) ve östrojen gibi hormonal faktörlere bağlı olduğu düşünülmektedir. Esmer kadınlarda daha belirgin olsa da, açık tenlilerde de daha sık oranlarda kalıcılık göstermektedir. Hiperpigmentasyon en sık meme uçları, perine, umblikus ve linea alba (nigra)’da görülür. Melazma denilen yüz pigmentasyonu gebelerin %50’sinde görülür. Melanin ile ilişkili olup gün ışığı ile artar. Benign ya da melanositik nevüsler gebelikte büyür ve koyulaşır. Bu nedenle malign melanoma ile karıştırılabilirler. Gebelikte belirgin vasküler değişiklikler de görülebilir. Spider anjioma, palmar eritem ve venöz varislere gebelikte sıkça rastlanır. Gebelikte saçların büyümesi de değişir. Saç folliküllerinde büyüme/istirahat oranı artmıştır. Doğumla beraber tüm süreç tam tersine döner. Hatta, doğum sonrası 1-4 aylık ani saç kaybı ile karakterize telojen effluvium görülebilir. 6-12 ay içerisinde normal saç büyüme döngüsü tekrar başlar.

Gebeliğe Özgü Dermatolojik Hastalıklar

Gebeliğin İntrahepatik Kolestazı

Gebeliğin intrahepatik kolestazı hamilelikte görülen sarılıkların en sık ikinci nedenidir (en sık sebeb hepatitdir). Yoğun kaşıntı ile karakterizedir (Tablo 17.10). Maternal serum safra tuzları, alkalin fosfataz, aspartat aminotransferaz (serum glutamik-oksaloasetik transaminazı), alanin aminotransferaz (serum glutamik-piruvik transaminaz) ve bilirubin düzeylerinde bir kaç kat artış görülebilir. Tedavi semptomatik olup her zaman etkin değildir. Topikal antipruritikler, antihistaminler, dekzemetazon ve kolestiramin tedavilerinin etkinliği çok azdır. Ursedeoksikolik asitin başarısı da değişkendir. Doğumu takiben kaşıntı ve tüm labaratuar bozuklukları hızla düzelir. Ancak takip eden gebeliklerde veya oral kontraseptif kullanımında hastaların yarısında rekürens görülür. Kolestaz fetal durumun kötüleşmesinde önemli bir risk faktörüdür. Fetal iyilik halinin yakın monitorizasyonu ve akciğer maturasyonunu takiben doğumun planlanması önerilmektedir.

Herpes Gestasyonalis

Herpes gestasyonalis ya da pemphigoid gestasyonalis gebelikte görülen, nadir ve ciddi bir otoimmün dermatolojik hastalıktır (Tablo 17.10). Tipik olarak gebeliğin geç dönenlerinde başlasa da nadiren de postpartum dönemde görülebilir. Ciddi kaşıntı ile beraber, karın ve ekstremitelerde ürtikeryal papüller, plaklar, eritemler, veziküller ve büller görülebilir. Genellikle generalize formda görülür. Alevlenmeler ve remisyonlar sıktır. Bu tip kaşıntılı lezyonlar tipik olarak antihistaminkler ve lokal steroidler ile tedavi edilir. Ciddi olgularda oral steroidler kullanılır. Biopsi spesimenlerinin histolojik değerlendirilmesinde subepidermal ödem ve inflamatuar hücreler görülecektir. Immünoflorosan boyama bazal membran üzerinde kompleman ve Ig G depositleri gösterecektir. Bu kompleman-Ig G kompleksleri plasentadan geçip yenidoğanların %5’inde görülebilen dermatolojik bulgulara yol açabilir. Yenidoğanda gelişen bu lezyonların çoğu doğumu takip eden haftalar içerisinde kendiliğinden geriler. Herpes gestasyonalis olumsuz fetal durumlarla ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle bu hastalıkta fetal iyilik halinin takip edilmesi önerilir. Takip eden gebeliklerde rekürens görülebilir. Reküren hastalıklar daha erken haftalarda görülüp daha ciddi bir seyir gösterirler.

Gebeliğin Prüritik Papül ve Plakları

Gebeliğin prüritik papül ve plakları (PUPP) gebelikte en sık görülen kaşıntılı dermatozdur (Tablo 17.10). Son derece kaşıntılı bir durum olup gebeliğin genellikle geç dönemlerinde ortaya çıkar. Gebelikte görülme sıklığı %1’lere kadar ulaşabilmektedir. Nulliparlar da daha sık olup rekürens gösterip göstermediği bilinmemektedir. Papül ve plaklar tüm vücutta yaygın ve generalize görülebileceği gibi bazen de karın, kalça, bacak ve kollarda yama şeklinde parça parça da görülebilir. Cilt biopsisi ve immünoflorösan boyama ile herpes gestasyonalisten ayrılabilir. PUPP’de kompleman-antikor depositleri görülmez. Sadece non-spesifik lenfositik perivaskülit görülür. Tedavide genellikle antiprüritk ilaçlar ile topikal steroidler yeterlidir. Ciddi olgularda, her ne kadar başarı oranları kısıtlı olsa da oral steroidlerin kullanımı düşünülebilir. Perinatal morbidite de artış görülmez.

İmpetigo Herpetiformis

İmpetigo herpetiformis geç gebelik haftalarında görülen nadir bir hastalıktır (Tablo 17.10). Bazılarınca pustular psoriasis olarak kabul edilir. Başlangıçta nemli deri katlantılarında görülür ancak zamanla tüm cilt yüzeylerini ve mukus zarlarına yayılır. Klasik cilt lezyonları eritamatöz yamalar ve etrafını çevreleyen steril pustüllerden oluşur. Bu püstüller bazen sekonder olarak enfekte olabilir. Sistemik semptomlar ve bulgular arasında ateş, yorgunluk, gastrointestinal rahatsızlıklar ve hipokalsemi sayılabilir. Maternal sepsis de nadir değildir. Tedavi genellikle destekleyici önlemlerden oluşur. Sıvı elektrolit dengesi korunmalı, hipokalsemi tedavi edilmeli ve ihtiyaç durumunda da antibiotik tedavisi kullanılmalıdır. Steroidlerin kullanım yeri bilinmemektedir. Doğum illaki semptomların gerilemesine yol açmayabilir. Perinatal morbidite ve mortalite hastalığın ciddiyeti ile orantılıdır. Bu nedenle ciddi olgularda antepartum  fetal iyilik durumu takip edilmelidir.

Gebelikle İlgili Olmayan Dermatolojik Hastalıklar

Malign Melanom

Malign melanom üreme çağındaki kadınlarda göreceli olarak sıkça rastlanır. Yaklaşık olarak her 1,000 doğumun 3’ünde gözlenebilir. Herhangi bir deri lezyonunun büyümesi, renk değişikliği, kanaması ya da kenar sınırlarının düzenlesizleşmesi durumunda malign melanomdan şüphelenilir (Tablo 17.10). En önemli risk faktörü güneşe maruziyettir. Teşhis biopsi ile konulur. Gebelik bu hastaların prognozunu olumsuz şekilde etkilemez. Gebe olmayan olgulardaki gibi, tümör çapı ve derinliği yaşamı belirleyen en önemli prognostik faktördür. Plasental metastazlar da rapor edilmiştir. Primer tedavi cerrahidir. Adjuvan kemoterapi veya immünoterapi de verilir. Rekürenslerin çoğu ilk beş yıl içerisinde görüldüğünden çoğu uzman bir sonraki gebelik planlarını bir kaç yıl daha ertelenmesini önermektedir.

GEBELİKTE AKUT ABDOMEN ve CERRAHİ RAHATSIZLIKLAR

Ektopik gebelik dışında gebelik cerrahi hastalıklar ya da kanserlerin riskini arttırmamaktadır. Gebelik komplike olmayan cerrahi müdahaleleri de olumsuz yönde etkilemez. Gebeliğe bağlı fizyolojik değişiklikler ve gebe bir uterusun etkisine bağlı olarak cerrahi hastalıkların teşhisinde gecikmeler olabilir. Ayrıca bu değişiklikler bazı cerrahi tekniklerin zorlaşmasına da neden olabilir. Bu nedenle gebelikte bazı cerrahi hastalıklar bazen yaşamı tehdit edici ciddiyette olabilir. Gebelikte mümkünse bütün elektif cerrahiler doğum sonrasına ertelenmelidir. Ancak acil müdahale gerektiren durumlar gebe olmayan olgulardaki gibi aynı agresif tutumla yaklaşılarak tedavi edilmelidir.

Apendisit

Her 500-1,000 gebenin birinde laparotomi gerekir. En sık nedeni de appendisittir. Gebelik apendisit riskini arttırmaz. Her üç trimester için de appendisit görülme sıklığı aynıdır. Gebelik boyunca appendektomi tüm gestasyonel haftalarda güvenle uygulanabilir. Akut apenendisit olgularında maternal mortalite %5’lere kadar yükselebilir. Preterm doğum ve fetal ölüm oranları da yükselmiştir. Bu komplikasyonlar genellikle teşhiste olan gecikmelerden kaynaklanır.

Hamile kadınlarda intraabdominal patolojilerin teşhisi zordur. Gebelik boyunca büyüyen uterus baskısına bağlı olarak barsaklar yukarı ve geriye doğru itilir. Normalde barsak sesleri sadece üst abdomen bölgesinden duyulduğundan barsak seslerinin duyulamaması beklenilmez. Appendiks de gebelik de biraz daha proksimale kayar. Bu nedenlede appendisite bağlı ağrı ve hassasiyet ilk trimesterdan sonra sağ alt kadranda görülemez. İştahsızlık, bulantı-kusma, barsak hareketlerinde değişiklikler ve hatta epigastrik ya da abdominal ağrılar normal gebeliklerde de görülebileceğinden bu tip bulgular her zaman önemli bir patoloji varlığını işaret etmezler. Laboratuar değerlendirmeleri de yardımcı değildir çünkü gebelikte hafif bir lökositoz görülebilir. Ancak yine de geç teşhislerin katostrofik sonuçları olabileceğinden hasta için en iyisi yüksek düzeyde kuşkucu davranabilmektir.

Hastalarda tipik olarak uterin manipulasyonla artan periumblikal veya sağ böğür ağrısı görülür. Hastaların sol yana çevrilerek muayene edilmesi, uterusun sağ böğür üzerindeki baskısını azaltıp muayeneye yardımcı olur. Appendikslerin %30’u retroçekal yerleşimlidir. Bu durumda hastalarda sağ böğür kısmında ya da sağ bacak bölgesinde ağrı olur. Rektal muayene de ağrılıdır ve hastalarda psoas veya obturator kas semptomları saptanabilir. İştahsızlık, bulantı ve kusma genellikle normal gebeliklere göre göreceli olarak artmıştır. Beyaz küre sayımları belirgin olarak artmıştır. Bazı hastalarda ateş görülebilir. Ateş özellikle ruptür ya da generalize peritonit gelişen olgularda görülür. Sonografik dalgalar gaz dolu yapıları çok zor geçebildiğinden, ultrasonografik değerlendirmeler apendisit tanısını doğrulamakta tek başına yetersizdir, ancak olası diğer teşhislerin ayırıcı tanısında önemlidir. Hava-sıvı seviyeleri ya da serbest hava varlığının gösterilmesi açısından direk grafiler çok yardımcıdır. Günümüzde pek çok merkez appendiksi değerlendirmek için direk BT kullanır. Ancak hiç bir test tam anlamı ile tanısal değildir. Appendisit şüphesi güçlü olan olgularda ruptür ve sepsis riskini önlemek için erken dönemde laparoskopi ya da laparotomi uygulanılmalıdır.

İntestinal Obstrüksiyon

İntestinal obstruksiyon her 10,000 gebeliğin 3’ünde görülebilir. Gebelikte, non-obstetrik nedenlere bağlı yapılan abdominal cerrahilerin en sık ikinci nedenidir. Geçirilmiş pelvik enfeksiyonlar ve intraabdominal cerrahiler en önemli risk faktörleridir. Büyüyen uterusun barsakları yukarı ve geriye doğru itmesinden ötürü, intestinal obstruksiyon insidansı ilerleyen gebelik haftalarına doğru giderek artar. Gebelik büyüdükçe artan barsak baskısı, daha önceden var olan adezyonları gerer ve volvulus riskini arttırır. Yukarıda da belirttiğimiz gibi gebelik de barsak fonksiyonlarının değerlendirilmesi zorlaşır ve teşhiste gecikmelere yol açabilir. Yaklaşık olarak %10-20 oranlarına varan maternal mortalite oranları bildirilmiştir. Bu genellikle fark edilemeyen barsak enfarktlarına bağlı gelişen maternal şoka bağlı gelişmektedir. Apendisit olgularında olduğu gibi, konservatif tedavilere yanıt alınamayan intestinal obstruksiyonlarda cerrahi müdahaleler geciktirilmemelidir.

Kolesistit

Akut abdomen kolesistite bağlı da gelişebilir. Kolesistit her 1,000-1,600 gebenin birinde görülür. Olguların %90’ından fazlası kolelithiazis ile ilişkilidir. Tipik semptomlar bulantı, kusma ve akut başlangıçlı kolik tarzda midepigastrik ağrıdır. Tedavi özellikle birinci ve üçüncü trimesterlar da esasen medikaldir. Tekrarlayan ciddi kolesistit atakları olanlarda, sürekli ağrısı olanlarda, sistemik toksisitesi gelişenlerde ya da persiste ya da reküren pankreatit atakları olanlarda cerrahi müdahale gerekebilir. Cerrahi müdahalelere bağlı fetal kayıp, preterm doğum ya da fetal kötüleşme riski ikinci trimesterda en azdır. Bu nedenle elektif cerrahiler ikinci trimesterda yapılmalıdır. Ayrıca bu dönemde gebelik büyümüş olsa da, uterus halen göreceli olarak küçüktür ve aşırı uterin manipülasyon gerektirmeden operatif sahanın yeterli görüntülenmesi sağlanabilir. İkinci trimesterda, open laparoskopik kolesistektomi de başarı ile uygulanılmaktadır. Maternal mortalite minimal iken fetal mortalite de genellikle %5’in altındadır.

Pankreatit

Pankreatit de akut abdomen yapabilir. Gebelikte en sık pankreatit nedeni kolesistit olup, alkol kullanımı, viral enfeksiyon ve hiperlipidemiye bağlı olgular sınırlı oranlarda görülebilir. Tedavi esasen yukarıda anlatılan temellerde yapılan medikal tedavidir. Semptomların hızla (1-2 gün) düzelme göstermediği, abse ya da psödokist gelişimi olan olgularda cerrahi tedavi önerilmektedir. Kolesistit olgularında olduğu gibi, sonografik değerlendirme hem teşhis hem de ayrıcı tanıda önemlidir. Hastalar yakın takip edilmeli ve sıvı-elektrolit dengesi sağlanmalıdır. Asidoz, hipovolemi ve hipoksi gelişen komplike olgularda fetal kayıplara da rastlanabilir.

Karaciğer Hastalığı

Özellikle sağ üst kadrana yerleşik karın ağrıları karaciğer hastalığına bağlı olabilir. Gebelikte karaciğer patolojileri en sık olarak preeklampsi, hepatit ve akut yağlı karaciğere bağlı gelişir. Çok nadiren, gebelikte siroz ya da portal hipertansiyon görülebilir. Gebelikte özafajiel varislerden kanama riski arttığından, bu hastalara gebelikte endoskopik skleroterapi gerekebilir.

MATERNAL TRAVMA

Gebelikte Fizyolojik Değişiklikler

Gebelikte gelişen travma olgularının doğru değerlendirilmeleri normal gebelikte görülen fizyolojik değişikliklerin bilinmesini gerektirir. Gebelikte etkilenmeyen organ sistemi yoktur. Ancak kardiovasküler ve solunum sistemi en dramatik değişikliklerin yaşandığı organlardır. Plazma hacmi %50 oranında artar, eritrosit sayımları ise %25 oranında artar. Bu da gebelikte fizyolojik anemi gelişmesine yol açar. Normal gebeliklerde lökositoz görülür. Giderek artan lökositoz üçüncü trimesterda 12,000-18,000/mm3’lere ulaşıp zirve yapar. Doğumda 25,000/mm3 seviyelerine kadar ulaşır. Kalp atım hacmi gebe olmayanlara göre %50 ve daha fazla oranda artar. Bunun sonucunda da kardiak debi %30-50 oranında artar ve dakikada 4.5-6.0 L’ye kadar ulaşır. Hastaların çoğunda ilk kalp sesinde geniş bir ayrışma, üçüncü bir kalp sesi ve sistolik ejeksiyon üfürümü duyulur. Miadda kardiak debinin %10’dan fazlası uterusa gider. Pelvik venlerde ve alt ekstremite venlerinde angorjman görülür. Renal kan akımı %30 oranında artar ve buna bağlı olarak da glomerüler filtrasyon hızı %30-50 oranında artış gösterir. Bu değişikliklerin sonucu olarak da BUN ve kreatinin değerleri düşer. Bu kan değerleri normal gebelikte 13 mg/dL ve 0.8 mg/dL’den daha yüksek olmamalıdır. Vasküler dirençte görülen hormonal etkilere bağlı olarak orta trimesterda hem sistolik hem de diastolik kan basıncında düşme görülür. Tüm bu değişiklikler maternal pozisyondan da etkilenebilir. Sırt üstü yatar pozisyonda iken, uterus vena kava üzerine baskı uygular, bu da venöz dönüşü ve kardiak debiyi azaltır. Kan basıncında düşme, bradikardi senkop görülebilir.

Artmış progesterona bağlı olarak gebeliğin erken dönemlerinden itibaren, yaklaşık ilk trimesterdan sonra hiperventilasyon başlar. Büyüyen uterus etkisi ile, diafragma giderek yukarı çıkar. Fonksiyonel rezidüel kapasite, rezidüel hacim ve ekspiratuar rezerve volume’lar düşer. İnspiratuar rezerve volume ise artar. Normal gebelerde miadda kronik respiratuar alkoloz görülür. İstirahat halinde iken CO2 kısmi basıncı 30 mmHg’nın altındadır. Gebelerin %75’inde üçüncü trimesterda dispne şikayeti olur. Arteryal oksijen basıncı terme doğru giderek artsa da, sırt üstü yatar pozisyonda orta düzey bir hipoksemi görülebilir. Bu nedenle orta gebelik haftalarından sonra, sırt üstü yatar pozisyonundaki gebelerde tamamen fizyolojik değişikliklere bağlı olarak hipotansiyon, bradikardi, göreceli hipoksi ve senkop gelişebilir.

ABC’ler

Travmalı gebeler, gebelikteki fizyolojik değişiklikler göz önünde bulundurularak gebe olmayan hastalar gibi değerlendirilmeli ve ABC (airway, breathing, circulation) yani hava yolları, solunum ve sirkülasyon sıra ile gözden geçirilmelidir. Hastanın genel durumunun hızla gözden geçirilmesi sırasında hava yollarının açıklığı ve solunum yeterliliği kontrol edilmelidir. Tüm hastalara oksijen desteği sağlanmalıdır. Spontan solunumu olmayanlar entübe edilmeli ve mekanik ventilasyona alınmalıdır. Uterusun vena kaval basısını önlemek için sağ omuz altına yükseltici bir takoz konulmalıdır. Gebelikte gastrointestinal motilite anlamlı derecede azaldığından tüm gebe kadınlar değerlendirme esnansında tok kabul edilmelidir. Bilinci açık hastalara sodyum sitrat ya da diğer anti asitler verilmelidir. Bilinci kapalı olanlarda ise hava yollarının açıklığı sağlanmalı ve korunmalıdır.

Kardiak fonksiyonlar yeterli ise yeterli sirkulasyon hacmine yönelik önlemlere dikkat edilmelidir. Bir ya da iki tane geniş çaplı intravenöz yol açılmalı ve Ringer laktat solüsyon infüzyonuna başlanmalıdır. Yüksek hacimlerde sodyum klor infüzyonundan kaçınılmalıdır. Çünkü bu durum, hiperkloremik asidoza yol açıp, zayıflamış perfüzyon durumunda görülen laktik asidozu daha da alevlendirebilir. Aktif kanaması olan hastalarda mümkün olan en erken dönemde uygun replasman tedavileri de başlanmalıdır.

Kardiak arrest gelişenlerde her hastada olduğu gibi acil tam resusitasyon müdahaleleri yapılmalıdır. Kardiopulmoner resusitasyon (CPR) en iyi durumda normal kardiak debinin ancak %30’unu üretebilir. Sol lateral pozisyonda gebelere yapılan CPR’lar bundan da daha az etkindir. Bu nedenle hastalar sırt üstü yatırılmalı ve ikinci bir kişi manuel olarak uterusu çekerek vena kaval basıyı hafifletmelidir. CPR esnasında uterine perfüzyon önemsiz düzeylerde kabul edilir. Genel görüş bir fetusun en fazla 4-6 dakikalık total asfiksiyi tolere edebileceği yönündedir. Bu nedenle, arresti takip eden 4 dakika içerisinde kardiak fonksiyonlar normale dönmemiş ve fetus halen canlı ise; yatak başında, anestezisiz, nonsteril olarak acil klasik sezeryan sectio yapılmalı ve uterin ve batın kesileri mümkün olabildiğince hızlı kapatılarak operasyon tamamlanmalıdır. Altı dakikadan uzun süren ve geri dönüşümün olmadığı kardiak arrestlerde fetal kardiak aktivite devam ediyorsa doğum yine de gerçekleştirilmelidir. Burada doğum hem potansiyel olarak canlı fetusu kurtarabilecek hem de uterusun boşaltılması kardiovasküler dinamikleri düzelterek CPR etkinliğini arttıracaktır.

Gebelikte 22-24. haftalardan sonra travma ile başvuran tüm gebelerde ACOG en az 4 saat fetal monitorizasyon yapılmasını önermektedir. Saatte dörtten fazla kontraksiyon olanlarda, membran ruptürü olan vakalarda, kanama, fetal aritmi, fetal kalp atımında deselerasyon gelişen olgularda ve de ciddi maternal incinmelerin görüldüğü durumlarda en az 24 saatlik devamlı fetal monitorizasyon yapılmalıdır.

Abdominal Travma

Motorlu taşıt kazaları en sık görülen künt travma sebebidir (özellikle emniyet kemerinin kullanılmadığı ya da uterusun mümkün olan en alt seviyesinde kemerin kullanılmadığı durumlarda). Bunu düşmeler ve direk saldırılar takip eder. Künt travmaların en ciddi komplikasyonu plasental abruptio olup, minör travmaların %1-5’inde, major travmaların da %20-50’sinde görülebilir. Vajinal kanama, uterin hassasiyet, kontraksiyon, fetal taşikardi ve deselerasyon, asidoz ve fetal ölüm görülebilir. Direk fetal zedelenmeler çok daha nadirdir ve genellikle maternal pelvik kırıklara bağlı olarak fetal kafatası veya fetal beyine yönelik travmalar görülebilir. Künt travmalarda karaciğer, dalak ruptürleri görülebilir. Olguların %1’inden azında da uterin ruptür izlenebilir. Mesane ruptür ya da zedelenmeleri 20. gebelik haftasından sonra daha sık görünür. Çünkü bu haftalarda mesane intraabdominal bir pozisyon alır ve daha fazla pelvik kemiklerce korunamaz. Pelvik kırıklara bağlı da mesane zedelenmeleri gelişebilir.

Şok ya da peritoneal irritasyon bulguları olan hastalarda major bir intraabdominal incinmeden şüphelenilmelidir. İntraabdominal kanamalar, gebe olmayan olgulardaki gibi intraperitoneal lavaj ile saptanabilir. Üriner kateterin ilerlemediği, kateterden idrarın gelmediği ya da gross olarak kanlı sıvının geldiği hastalarda mesane zedelenmelerinden şüphelenilir. Batına sabitlendiği yerler hariç barsak zedelenmeleri nadirdir. Uterin ruptürde vajinal kanama, hipotansiyon ve fetal kalp atım seslerinin kaybı görülür. Ön duvar ruptürlerinde hematüri de görülebilir. Ciddi zedelenmelerin olduğu olgularda hastalar önce stabilize edilmeli sonra da da mümkün olan en erken dönemde laparotomiye alınmalıdır. Maternal incinmenin düzeyi, gestasyonel hafta ve fetal iyilik hali testlerinin sonuçlarına göre doğum kararı da verilebilir. Olası durumlarda histerektomi gerekebileceği konusunda hastalar bilgilendirilmeli ve gerekli kan ürünleri hazır durumda bekletilmelidir.

Stabil hastalarda teşhis için gerekli diğer görüntüleme teknikleri veya BT görüntülenmesi yapılabilir. Mümkünse uterusun vena kaval basısına yönelik olarak hastaların omzuna takoz konulmalıdır. Tanısal amaçlı kullanılan standard radyolojik tetkiklerde karşılaşılan radyasyon maruziyeti fetal teratojenisite ya da fetal büyüme üzerine etkili minimal dozlardan daha düşüktür. Fetal hassasiyetin en yoğun olduğu dönem 15. gebelik haftasının öncesindedir. Bu dönemde 10 rad (0.1 Gy)’dan daha fazla radyasyon maruziyeti mental retardasyona yol açabilir. 16-25. gebelik haftalarında risk daha da belirgin olarak düşer ve 25. haftanın ilerisinde minimal hatta hiç bir fetal risk yoktur. Çoğu uzman fetal radyasyon maruziyetinin <5 rad (0.05 Gy) altında tutulmasını önerir. Çoğu düz grafilerde maruziyet miktarı <1 rad (0.01 Gy) iken abdomianl BT’de bu oran 2.0-2.6 mrad (0.020-0.026 Gy)’dir. MR görüntülemede fetusun ionize radyasyona maruziyeti olmadığından hiç bir gestasyonel haftada risk taşımaz. Hastalar gebe olduğundan hiç bir medikal ya da cerrahi tedavilerinde gecikme yapılmamalıdır. Eğer hasta Rh negatif ve sensitize değilse; feto-maternal kanamalarda, olası sensitizasyonu önlemek için uygun dozlar hesaplanarak Rho (D) immünoglobulini verilmelidir.

Penetran Abdominal Travma

Ateşli silah ve bıçak yaralanmaları gebelikte en sık görülen penetran batın travmalarıdır. Gebelik boyunca utersun büyümesi ve pelvis dışına çıkması, uterusu travmaya karşı direk hedef haline getirir. Uterusa penetre olan travmalarda, <%5 oranında maternal mortalite, %59-89 oranında fetal zedelenme ve %41-71 oranında da fetal mortalite ile karşılaşılır. Penetran abdominal travma ile başvuran gebeler önce yukarıda ana hatları çizilen algoritmalar ile değerlendirilmeli, travmanın geldiği noktalar ile ilişkili organ zedelenmeleri göz önüne alınmalıdır. İlk değerlendirme ve takip eden cerrahi müdahaleler gebe olmayanlar ile aynıdır. Eğer primer zedelenme yeri uterus ise muhtemelen eksploratuar laparotomi gerekir. Kurşun zedelenmeleri mutlaka cerrahi olarak eksplore edilmelidir. Kurşunun intraabdominal sekmeleri nedeni ile yaygın organ zedelenmeleri görülebilir ve kurşunun tam ilerleme yolu tahmin edilemeyebilir. Bıçak yaralanmalarında da cerrahi eksplorasyon gerekir çünkü büyümüş uterusun intraabdominal organları sıkıştırmasına bağlı olarak, intraabdominal yapılar gebe olmayanlardaki gibi bıçak yarasının altından sağa sola kayarak kaçamaz. Fetusun yaşının ve viabilitesinin değerlendirilmesi için sonografik değerlendirme de şarttır.

Uterusun boşaltılıp boşaltılmaması yönünde verilecek olan karar hastalara göre bireyselleştirilmelidir. Ciddi uterine zedelenmelerde, miada yakın gebeliklerde, ciddi oranda fetal hemoraji şüphesi varlığında ya da uteroplasental yetmezliklerde fetus doğurtulmalı ve uterus detaylıca eksplore edilmelidir. Uterus zedelenmemişse ya da uterin zedelenme kaviteye girmeden tamir edilebilecekse, fetus previable ya da ölü ise ya da uterusun büyüklüğü yeterli abdominal eksplorasyonu engellemiyorsa; hemostaz sağlandığı sürece histeretomiden sakınılmalıdır.

Gebelik ilerledikçe intraabdominal organlar üst batına doğru sıkışır. Bu bölgeye gelen penetran travmalarda birden çok organ zedelenebilir ve ciddi bir travmaya yol açabilir. Sıklık sırasına göre, ince barsak, karaciğer, kolon ve mide en sık zedelenen organlardır. Bu nedenle pek çok uzman, üst abdominal travmalarda tüm gebelerin laparotomi ile eksplorasyonunu önermektedir. Postoperatif dönemde geniş spektrumlu antibiotikler ile tokolitik tedaviler dikkatlice verilmelidir. β-mimetik ajanların maternofetal kardiovasküler etkileri postoperatif değerlendirmeyi güçleştirebilir. Magnezyum sülfat tedavilerinde de maternal bulantı, kusma ve sarhoşluk hali izlenebilir. Normal intravasküler hacmin korunması ve sıvı dengesinin korunması son derece önemlidir.

Kafa Travmaları

Kafa travması olan hamile kadınlar, gebe olmayanlar ile benzer şekilde değerlendirilip tedavi edilirler. İlk değerlendirme yine ABC ile başlar. Özellikle servikal omur zedelenmeleri olanlarda, kafa ve boyun beraber immobilize edilmelidir. Stabil hastalarda gestasyonel yaş ve viabilite değerlendirilmelidir. Vertebral kırıkların olmadığı olgulardauterusun vena kava baskısını önlemek için sırt tahtasına bir takoz konulabilir. Gerek duyuldukça, mannitol, steroidler ve diğer tıbbi tedaviler de verilmelidir. Nöroşirürjik operasyonlarda sağlanan sıvı kısıtlamaları, osmotik diürez, maternal hipotansiyon ve hipotermi uteroplasental kan akımını olumsuz yönde etkileyebileceğinden, viable fetuslar monitorize edilmeli ve teröpatik ayarlamalar uygunca yapılmalıdır.

Yanıklar

Yanıklar tanım olarak kısmi ya da tam kat olarak sınıflanırken, yanıkların ciddiyeti ise etkilenen yüzey alanının yüzdesi ile ifade edilerek derecelndirilir. Yaygın tam kat yanıklarda ciddi düzeyde termal instabilite ve dramatik sıvı kaybı görülür. Özellikle ilk 36 saatte ciddi hipovolemik şok tablosu gelişebilir. Hava yollarının açıklığının sağlanması ve yanığın kendisinin tedavisi gebe olmayanlar ile aynıdır. Ancak gebelikte değişen kardiovasküler dinamikler ve artmış intravasküler hacim nedeni ile sıvı dengesi çok yakın takip edilip gerekli tedaviler yapılmalıdır. Fetal durum ise doğrudan uteroplasental perfüzyonun yeterliliği ile orantılıdır. Yetersiz sıvı resusitasyonları genellikle kötü fetal sonuçlar ile beraberdir. Eğer, hastaların yüzey alanlarının %50’sinden fazlası yanmış ise, viable fetusların doğrudan doğurtulması düşünülmelidir. Bazı durumlarda ise agresif sıvı resusitasyonu ve sıkı fetal monitorizasyon ile doğum biraz daha geciktirilebilir.

Termal zedelenmelerde prostaglandin düzeyleri yükselir ve enfeksiyona meyil artar. Bu faktörler de hep beraber erken doğuma yol açabilir. Yanığı olan gebelerde tokolitik tedavilerin komplikasyonları yeterince tolere edilemediğinden bu tip ilaçlar mümkünse kullanılmamalı; kullanıldıklarında da son derece dikkatli olunmalıdır. Indometazin (Indocin), 32. gebelik haftasından önce kullanılabilen en güvenilir tokolitik ajandır. Optimal maternal resusitasyona rağmen, 24 hafta ve üzerinde, fetal iyilik hali testleri bozuluyor ve fetal kötüleşmeyi işaret ediyorsa fetus doğurtulmalıdır.

Elektrik Zedelenmeleri

Gebelikte elektrik zedelenmeleri ile ilgili çok az rapor vardır. Uterus ve amniotik sıvının geçirgenlik direnci düşüktür. Bu nedenle üst ekstremiteden giren bir akımın alt ekstremiteden çıkana kadar uterus ve fetusun üzerinden geçme riski yüksektir. Maternal kardiak ve respiratuar fonksiyonlar diğer travma hastalarında olduğu gibi değerlendirilip tedavi edilmelidir. Sonografik muayeneler ve fetal monitorizasyon bulguları gebelik yönetimini belirler. Hiç bir müdahale yapılmadan fetal yaşam rapor edilmişse de ani fetal kayıplar da rapor edilmektedir ve dikkatli olunmalıdır.

Özet

  • Gebelikte görülen ciddi anemilerin pek çok farklı etyolojileri olabilir ve intrauterin büyüme geriliği ile karakterizedir.
  • Hiperemezis gravidarum her 200 gebenin 12inde görülür ve dehidritasyon, elektrolit dengesizlikleri ve beslenme eksiklikleri ile karakterizedir.
  • Gebelikte azalmış bilier motilite ve artmış safra çamuruna bağlı olarak safra taşları %2-10 oranında görülebilir. Ancak, gebelikte kolesistit sadece 1/10,000 oranında görülür.
  • Peripartum kardiomyopati global bir kalp yetmezliği olup, kalbin dört odacığında genişleme, azalmış kardiak debi ve pulmoner ödem ile karakterizedir.
  • Varisella pnömonisi olan annelerde 540 oranlarında maternal mortalite rapor edilmiştir. Bir DNA polimeraz inhibitörü olan asiklovirin intravenöz olarak agresif kullanımı ile fetal anomali riskinde herhangi bir artış olmadan maternal mortalitede %50 oranında azalma rapor edilmiştir.
  • Teşhis edilemeyen ya da yetersiz tedavi edilen hipotiroidlerde düşük, preeklampsi, intrauterine fetal kötüleşme ve gerilik, postpartum kanama ve diğer bazı fetal etkiler görülebilir.
  • Kadın doğum uzmanları gebelikte görülen fizyolojik değişikliklere aşikar olmalıdır, çünkü bu değişiklikler pek çok klinik hastalığın hem klinik tablosunu hem de tedavisini etkileyebilmektedir.
  • Pek çok hastalığın klinik seyri gebelik sırasında değişmezken bazı hastalıklar gebelikten etkilenir. Bu değişiklikler hem hastalığın prognozunu hem de verilecek olan tedavileri etkileyebilir.
  • Kadın doğum uzmanları bazı hastalıkların genetik geçişli olduğunu akılda tutmalı ve gerekli olgularda antenatal genetik danışmanlık vermelidir.
  • Gebelikte gerekli görüntüleme teknikleri kullanılabilir ve hastalar gebe olduğu için de geciktirilmemelidir.
  • Gebelikte çok az ilaç tedavisi kısıtlama gerektirir.
  • Genel olarak, fetal viabilite sınırının aşıldığı haftalarda yapılan fetal iyilik hali testleri hariç, pek çok medikal ve cerrahi hastalığın gebelikteki yönetimi gebe olmayanlar ile aynıdır.
  • Gebelik esnansında tromboemboli geçiren hastalarda, özellikle ailesel emboli öyküsü de varsa ya da tromboemboli için belirgin ve bilinen bir risk faktörü de yoksa, altta yatabilecek olası trombofililer araştırılmalıdır.
  • Gebeliğin kronik renal hastalıklar üzerindeki etkisi hastalığın ciddiyetine paralel olarak artar. Hafif renal fonksiyon bozuklukları (serum kreatinin <1.4 mg/dL) olan hastaların renal fonksiyonları genellikle doğum sonrası tipik olarak gebelik öncesi değerlerine geri döner.
  • Gebelik kolestazında fetal komplikasyon gelişme riski artmıştır. Sıkı antenatal monitorizasyon yapılmalı ve fetal akciğer maturasyonu sağlanır sağlanmaz doğumun planlanması yapılmalıdır.

TABLO ve FİGÜRLER

Figür 17.1 Gebelikte aneminin değerlendirilmesi (MCV, mean corpuscular volume; Hct, hematokrit; Hg, hemoglobin; TIBC, total demir-bağlama kapasitesi; Fe, demir; HgA2, hemoglobin A2; RBC, eritrosit; G6PD, glukoz-6-fosfat dehidrogenaz).

Figür içerisindeki terimlerin çevirisi

İngilizce Türkçe
Anemia Anemi
Low MCV Düşük MCV
Normal MCV Normal MCV
High MCV Yüksek MCV
Iron Studies Demir Parametreleri
Reticulocyte Count Retikülosit Sayımı
Periphereal smear Periferik Yayma
Folate+B12 levels Folate+B12 seviyeleri
Serum Iron Serum Demir Seviyesi
Ferritin Ferritin
Iron deficiency Demir Eksikliği
HgA2 Level Hg A2 seviyesi
Family studies Aile çalışmaları
Normal RBC Morphology Normal RBC Morfolojisi
Anormal RBC Morphology Anormal RBC Morfolojisi
Hemolysis Hemoliz
Bleeding Kanama
Hemoglobinopathy Hemoglobinopati
Inherited RBC membrane defects Kalıtsal RBC Membran Bozuklukları
Drugs İlaçlar
Autoimmune Otoimmün
G6PD deficiency G6PD eksikliği
Retics Normal or low Retikülositler normal ya da azalmış
Impaired RBC Production Bozulmuş RBC Üretimi
Drugs İlaçlar
Chronic Disease Kronik Hastalıklar
Bone Marrow pathology Kemik İliği Patolojileri
Mild Fe deficiency Hafif Fe eksikliği
Folate Folat
Hypersegmented neutrophills Hipersegmente nötrofiller
Folate or B12 deficiency Folat ya da B12 eksikliği

Tablo 17.1 DEMİR PREPARATLARI VE DOZAJLARI 

Demir Preparatları (miligram) Elementer Demir İçeriği (%) 60 mg elementer Demir İçeren Doz
Ferröz fumarat 30 200
Ferröz glukonat 11 550
Ferröz sülfat 20 300

Figür 17.2  Gestasyonel haftalara göre Hb polipeptid zincirlerinin üretimi (Rucknagel DL,….)

İngilizce Türkçe
% Polypeptide Chains Present % Mevcut Polipeptid zincir
Birth Doğum
Embryonic Embryonik
Chain Zincir
Adult Erişkin

 Tablo 17.2 DEĞİŞİK HEMOGLOBİNOPATİLERDE HEMOGLOBİN ELEKTROFOREZ SONUÇLARI 

Hastalık HbA (%) HbA2 (%) HbS (%) HbF (%) HbC (%)
Orak hücre taşıyıcısı 55-60 2-3 40-45 1
Orak hücre hastalığı 0 2-3 85-95 5-15
Orak/β-talessemi 10-20 3-5 60-80 10-20
Hemoglobin SC hastalığı 0 2-3 45-50 1 45-50
ββ-Talessemi taşıyıcılığı 82-94 4-8 ­– 2-3
Normal 96-97 2-3 1

HbA, hemoglobin A; HbA2, hemoglobin A2; HbS, hemoglobin S; HbF, fetal hemoglobin; HbC, hemoglobin C.

Tablo 17.3 ZENCİLERDE ORAK HÜCRELİ HEMOGLOBİNOPATİLERİN SIKLIĞI

Hemoglobinopati Sıklık
Orak hücre taşıyıcısı (HbSA) 1:10
Orak hücre hastalığı 1:400
Hemoglobin SC hastalığı (HbSC) 1:800
Hemoglobin S/β-talessemi 1:1,250
Hemoglobin C taşıyıcısı (HbAC) 1:35
Hemoglobin C hastalığı (HbCC) 1:4,800

Tablo 17.4 GEBELİKTE GASTROİNTESTİNAL HASTALIKLAR

Hastalık Sıklık Trimester Semptomlar Tedavi Perinatal Etki
Hiperemesis Sık İlk Bulantı, kusma Antiemetikler, beslenme desteği Etkilenmez
Reflü özafajiti Sık Üçüncü Göğüste yanma Antiasitler Etkilenmez
Peptik ülser Sık Değil Etkilenmez
Kolesistit Sık Değil Her zaman Postprandial ağrı, bulantı, iştahsızlık Barsak dinlendirilmesi, hidrasyon, cerrahi Etkilenmez
Pankreatit Sık Değil Her zaman Midepigastrik ağrı, iştahsızlık, bulantı Barsak dinlendirilmesi, hidrasyon, ağrı tedavisi Etkilenmez
İnflamatuar barsak hastalığı Sık Her zaman Kanlı ishal, ağrı Sulfasalazin, IUGR, immünosüresif ilaçlar
Hepatit Sık Her zaman Ateş, bulantı, yorgunluk, sarılık Destekleyici tedavi Vertikal geçiş
Akut yağlı karaciğer Nadir Üçüncü Yorgunluk, bulantı, kusma, epigastrik ağrı Destekleyici tedavi, doğum Zamanında doğurtulursa minimal etki

IUGR, intrauterin büyüme geriliği

Figür 17.3 Akut Hepatit B enfeksiyonlarında hepatit B antijen ve antikorlarının üretimi (ALT, alanin aminotransferaz; HbeAg, hepatit E antijeni; HBsAg, hepatit B yüzey antijeni; Ig G, immünoglobulin G; anti-HBc, hepatit B core antijenine yönelik antikor; anti-HBs, hepatit B yüzey antijenine karşı antikor.) (Dienstag JL,………………)

Figür içerisindeki terimler Jaundice (sarılık)

Tablo 17.5 AKUT ASTIM ATAKLARINDA TEDAVİ

  1. Arteryal kan gazı, tam kan sayımı, elektrolitler, peak flow metre, akciğer grafisi
  2. Aralıklı solunum tedavisi
  3. İntravenöz hidrasyon, PO2’nin >70 mmHg düzeyinde tutulması için oksijen desteği verilir; idrar çıkımı takip edilir.
  4. İlk 60-90 dakikada, üç doz nebulize Albuterol kullanılır.
  5. Her 6 saatte bir i.v. 1 mg/kg metilprednizolon verilir.
  6. Aminofilin önce i.v. 6 mg/kg yükleme dozunda verilip sonra 0.5 mg/kg/saat dozunda idameye geçilir.
  7. Parenteral i.v. antibiotikler verilir.
  8. 0.25 mg s.c. terbutalin
  9. Düzelme olmayan olgularda solunum desteği ve ventilasyon için yoğun bakım ünitesine transfer edilir.

Tablo 17.6 DİABETES INSIPIDUS NEDENLERİ

  • Hipotalamik

Genetik

Edinilmiş (kazanılmış)

  • Nefrojenik
  • Primer polidipsi

Tablo 17.7 HİPERTİROİDZM NEDENLERİ

Graves hastalığı

Akut (subakut) tiroidit

Hashimato hastalığı

Toksik nodüler guatr

Toksik adenom

Gestasyonel trofoblastik hastalıklar

Tablo 17.8  TİROİD FIRTINASINDA TEDAVİ

Propiltiourasil: 600 mg p.o. (n.g), sonra her 6 saatte 300 mg

Sodyum İodid: 1 g/500 empc i.v. q.d.

Propranolol: Her 4-6 saatte p.o. 40-60 mg

Dekzametazon: Her 6 saatte 1 mg p.o., i.m.

Oksijen, asetominofen, sıvı replasmanı

n.g., nazogastrik tüp uygulaması

Tablo 17.9 ADRENAL YETMEZLİK NEDENLERİ

  • Primer (Addison Hastalığı)

Otoimmün

Tuberküloz

  • Sekonder

Ekzojen glukokortikoidler

Tablo 17.10 GEBELİKTE GÖRÜLEN DERMATOLOJİK HASTALIKLAR

Hastalık Sıklık Bulgular Perinatal Etkiler Tedavi
İntrahepatik kolestaz Sık Sarılık, kaşıntı, anormal karaciğer fonksiyon testleri, yükselmiş safra tuzu seviyeleri, yüksek rekürens riski Artmış morbidite UDCA
Herpes gestasyonalis Nadir Ciddi kaşıntı, papüller, plaklar, büller Artmış morbidite Antipruritikler, antihistaminler, steroidler
Gebeliğin PUPP’u Sık Papüller, plaklar Morbidite de artış olmaz Antipruritikler, steroidler
İmpetigo herpetiformis Nadir Püstüller Maternal hastalığın ciddiyeti ile paralellik gösterir Antibiotikler, destekleyici tedavi
Akne vulgaris Sık Etkilenmez Tretinoin, benzoil peroksid
Malign melanom Nadir Pigmente cilt lezyonları Plasental metastazlar bildirilmiş Ameliyat