Fallop Tüpü Kanseri

Fallop Tüpü Kanseri

Fallop Tüpü Kanseri Tedavisi

Primer tuba kanserleri son derece nadir görülen ve agresif seyreden jinekolojik kanserlerdir. Klinik ve histolojik olarak over kanserlerine benzemesi ve ayrımının her zaman net olarak yapılamaması nedeniyle günümüzde tuba kanserlerine over kanserleri gibi yaklaşılmakta ve yönetilmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ VE RİSK FAKTÖRLERİ
Tuba kanserleri kadın genital kanserlerinin %0.31.6’nı oluşturmaktadır.1,2 Amerika Birleşik Devletleri’nde 100.000 kadında 0.41 oranında görülmekte ve görülme sıklığı yaşa bağlı olarak değişmektedir. Genç kadınlarda 100.000’de 0.02 görülürken, oran 70 yaşından sonra 100.000’de 1.63’e yükselmektedir. Yine ABD toplumunda yıllar içinde over ve diğer genital kanserlerin insidanslarında bir düşüş eğilimi oluşurken tuba kanserinde böyle bir eğilim görülmemiştir.3 Tanısındaki zorluklar nedeniyle gerçek insidansın daha yüksek olabileceği konusunda görüşler de bulunmaktadır.4,5

Tuba kanserinin etiyolojisi tam olarak bilinmemekle birlikte, kronik tubal enflamasyon, infertilite, tüberküloz salpinjit ve tubal endometriozis ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür.6 Ayrıca genetik nedenlerin de tuba kanseri etiyolojisinde önemli olduğu görülmektedir. BRCA1 ve BRCA2 mutasyon taşıyıcılarında, meme ve over kanseri için yüksek riskli ailelerde tuba kanseri riski de artmaktadır.710 Bu nedenle, tuba kanserleri herediter memeover kanser sendromunun klinik bir komponenti olarak düşünülebilir. Primer tuba kanserli olguların %11’inde BRCA1, %5’inde ise BRCA2 mutasyonu saptanmıştır.7 Ayrıca bazı çalışmalarda p53, HER2/neu ve cmyc genlerinde mutasyon veya aşırı bir salgılanma olduğu belirtilmektedir.1114 Meme kanseri olan olgularda da tuba kanseri riski artmaktadır (OR 1.69; [%95 CI, 1.082.67]).15

Tuba kanseri beyaz ırkta, yüksek sosyal sınıflarda, düşük paritesi olan ve infertil kadınlarda daha sık görülmektedir.3,16 Doğum tuba kanserine karşı koruyucudur, doğum sayısı artıkça tuba kanseri riski azalmaktadır. Bir ya da iki doğumda risk (odds ratio) 0.63 (%95 CI, 0.440.91); en az üç doğum için ise 0.32 dir (%95 CI, 0.190.52).15 Tuba kanserli olgular arasında nulliparite oranı %1745 ve infertilite oranı ise %31’dir.1,4,1719 Geçirilmiş sterilizasyon az da olsa bir koruma sağlarken histerektominin tuba kanseri üzerinde koruyuculuğu yoktur.
Tuba kanserleri diğer kanserlerle birlikte olabildiği gibi ardışık gelişim de gösterebilmektedir. Olguların %25’inin tuba kanseri öncesinde başka bir kansere ve %22 oranında da senkron olarak başka bir jinekolojik kansere sahip olduğu bildirilmiştir.20 Ardışık gelişen kanserlerin çoğunu meme kanseri, senkron bulunan kanserlerin çoğunu ise endometrium kanseri oluşturmaktadır. Senkron kanseri olan olguların herediter kanser sendromu ailelerine ait olma olasılıkları yüksetir (BRCA mutasyon taşıyıcıları, HNPCC [Hereditary Nonpolyposis Colon Cancer] gibi).

KLİNİK ÖZELLİKLER
Semptom ve Bulgular
Tuba kanserli olguların üçte ikisi postmenopozal dönemdedir. Ortalama yaş 6069 arasında değişmektedir.21 Olguların çoğunun asemptomatik olmasına karşın semptom oluştuğunda en sık görülen semptom vajinal kanama ve akıntıdır, sonra sırasıyla abdominal ağrı ve abdominopelvik kitle gelmektedir (Tablo 651). Abdominal ağrı kolik tarzında (tubal peristaltizm sonucu) ya da künt şekilde olabilir (tubanın distansiyonuna bağlı).
Abdominal ağrı, anormal vajinal kanama ya da akıntı ve palpabl pelvik kitle olarak tanımlanan Latzko triadı hastaların %15’de görülmektedir. İntermitan bol vajinal akıntıyı takiben kolik tarzında olan abdominal ağrınının geçmesi ve pelvik kitlenin kaybolması olarak belirtilen “hidrops tuba profluens” tuba kanseri için tipiktir ama sadece olguların %515’de olduğu bildirilmektedir. Nadir olarak inguinal nodlarda ve umblikustda metastaz şeklinde de karşımıza çıkabilir. Hastaların yaklaşık üçte ikisi bir ya da daha fazla semptom gösterebilir.

Tanı
Tuba kanserlerine laparotomi öncesi doğru tanı koymak çok güçtür ve olguların sadece %0.3 ile %15’inde tanı konabilmektedir.2325 Birçok hastada preoperatif tanı genellikle over tümörü ya da pelvik apsedir. Ancak bazı klinik durumlarda tuba kanseri akla gelmelidir. Bunlar küretajın negatif olduğu postmenopozal kanamalar, anormal, şüpheli Pap smear sonuçları ya da negatif smear ile birlikte kötü diferansiye hücreler ve glandların olması, (Pap smear %1036 oranında pozitif olabilir) ve olağan dışı ya da persiste vajinal akıntı. Pelvik muayene ile tuba kanserli olguların üçte biri ile yarısında pelvik kitle saptanabilir.17,26,27

Tuba kanseri ile epitelyal over kanserinin ayırımı organların yakınlıkları, tümör prezentasyonlarının ve histolojilerinin benzemesi nedeniyle zordur. Histopatolojik olarak tuba kanseri tanısında Sedlis tarafından28 modifiye edilen Hu kriterleri29 kullanılmaktadır. Bu kriterlere göre; (a) tuba ve overin her ikisi de tümör ile tutulmuşsa tümörün büyük kısmı tubada olmalıdır; (b) tubal mukoza tutulmalı ve papiller patern göstermelidir; ve (c) tubal duvar tam olarak tutulmuş ise tubal epitelde benign ve malign bulgular arasında bir geçiş olmalıdır.
Tuba kanserli olguların çoğunda tek taraflı olarak tutulum söz konusudur. Bilateral tubal tutulum %1027 olarak bildirilmektedir.23,3032 Over tümörü ile kıyaslandığında tanı sırasında tümörün daha lokalize durumda yani erken evrede bulunduğu bildirilmektedir.3,25,33

Görüntüleme
Tuba kanserine özgü sonografik bulgular yoktur, tubaovarian apse, over tümörü ve ektopik gebelik gibi patolojilere benzemektedir. Sosis şeklinde bir kitle, mural nodüllü kistik boşluklar, adneksial bölgede çarklı dişli ve tekerlek görünümlü multiloküler kitle gibi görünümler tuba kanserinde görülebilen bulgulardır.3436 Doppler ultrasonografide ise sosis şeklinde solid ve/veya kistik kitle ile birlikte papiller projeksiyonlar ve düşük dirençli akım gösteren durumlarda tuba kanseri akla gelmelidir.37 Ayrıca tümördeki neovaskülarizasyonun karakterizasyonu da ek bir bilgi sağlamaktadır. Üç boyutlu ultrasonografide papiller çıkıntılar, psödosepta gibi tubal duvar düzensizlikleri, arteriovenöz şant, mikroanevrizmalar ve tümöral göllenmeler gibi bulgularla preoperatif tanının doğruluğu arttırılabilir.38

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tekniklerinde tuba kanserleri solid, lobüle kitle, etrafında sıvı birikimi ve hidrosalpenks şeklinde görülebilir.39 MRG mesaneye, vajinaya, pelvik yan duvarlara ve barsaklara lokal tümör infiltrasyonunu göstermede BT ve ultrasonografiye göre daha üstündür.25 Ayrıca persiste veya rekürrens hastalığın tespitinde ya da tümörün rezektabilitesini anlamada BT, MRG veya PETBT gibi yöntemlere başvurulabilir.

Tümör Belirteçleri
Tuba kanserine özgü bir tümör belirteci bulunmamaktadır. Ancak CA 125 over kanserinde olduğu gibi tuba kanserinde de sıklıkla kullanılmaktadır.40 Tuba kanseri için tanısal olmamasına karşın tedaviye yanıtın saptanmasında ve izlem sırasında tümörün rekürrensinde kullanılmaktadır. CA 125 düzeyleri erken evrelerde daha düşük olup yüksek evrelerde ise anlamlı olarak artmaktadır.20 Tedavi öncesi CA 125 değerleri hastalıksız sağkalım ve genel sağkalım için bağımsız prognostik faktörlerdendir. İzlem sırasında CA 125 seviyelerinin artması ile klinik ve radyolojik olarak rekürrenslerin ortaya çıkması arasındaki ortanca süre 3 aydır (0.57 ay).25

Histopatoloji
Tuba kanserlerinin yaklaşık %90’ı adenokarsinomdur ve bunların da çoğunu seröz ve endometrioid tipler oluşturmaktadır. Diğer histolojik tipler ise mikst, undiferansiye, tranzisyonel, berrak hücreli ve müsinöz tiplerdir. Ayrıca daha nadir olarak tubada sarkomlar ve seks kord stromal tümörler de bulunmaktadır (Tablo 652).
Tanı sırasında tüp kanserlerinin yaklaşık yarısı kötü diferansiyedir.3 Tuba kanserlerinde grade’in önemi tam olarak ortaya konmamıştır. Bazı çalışmalarda güçlü bir prognostik faktör iken,13 diğerlerinde ilişki bulunmamıştır27 ya da zayıf bir ilişki bulunmuştur.31

YAYILIM ŞEKLİ VE EVRELEME
Tuba kanserlerinin yayılım şekli over kanserlerine benzemektedir. En sık intraperitoneal ve lenfoid yolla yayılmaktadır. Ancak tuba kanserleri over kanserlerinden farklı olarak daha yüksek oranda retroperitoneal ve uzak metastaz yapmaktadır.31 Tubaların büyük lenfoid kanalları paraaortik lenf nodlarına drene olurken orta bölümleri bazen round ligamentin lenfatikleri aracılığıyla inguinal bölgeye drene olurlar. Lenf nodu tutulumu primer tuba kanserli olguların %4259’da görülmekte olup pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu eşit düzeydedir.41,42 Paraaortik lenf nodu metastazı tüm evredeki hastaların %33’ünde saptanmıştır.43 Tuba kanserlerinde lenf nodu tutulumu over kanserlerinden daha sık görüldüğünden cerrahi evreleme sırasında lenf nodu örneklemesi yerine tam lenfadenektomi yapılması gerekir.31

FIGO over kanserlerindeki evrelemeyi tuba kanserlerine de uyarlamıştır ve over kanserinde olduğu gibi cerrahi olarak evrelendirilmesini önermiştir (Tablo 653). Tuba kanserleri over kanserlerinden farklı olarak daha erken evrede tanınmaktadır ve olguların %2056’sı evre I de bulunmaktadır.21 Erken evrede daha sık tanınmasının nedeni tüplerde ağrılı gerginlik, anormal seröz akıntı gibi semptomlara bağlı olabilir ayrıca semptomlar tubal ostiumun tıkanmasına yol açarak tümörün lenfojen/hematojen yayılmasını geciktirebilir.

TEDAVİ
Tuba kanseri son derece nadir görüldüğü için literatürde tedavi yaklaşımları konusunda da yeterli veri yoktur ve genellikle over kanseri serilerinden elde edilen veriler ışığında yönetim şekli belirlenmektedir. Primer tedavisi sitoredüktif cerrahidir ve erken evredeki bazı olgular hariç adjuvan tedavi gerektirirler.

Cerrahi
Tuba kanserinde primer cerrahi prensipleri over kanserlerinde olduğu gibidir ve total abdominal histerektomi, bilateral salpingooferektomi, infrakolik omentektomi ve pelvik paraaortik lenfadenektomiyi kapsamalıdır. Laparotomi başlangıcında peritoneal yıkama sıvısı alınmalıdır. Over kanserlerinde optimal sitoredüksiyonun sağkalım üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir.44,45 Primer cerrahi sonrası kalan rezidü tümör çapı önemli bir prognostik faktör olduğu ve 1 cm’den az rezidü kalan olgularda daha iyi sağkalım süreleri olduğu için optimal sitoredüksiyon uygulanmalıdır. Ancak cerrahinin yoğunluğu hastaya göre bireyselleştirilmelidir. Son zamanlarda üst batın cerrahisinin hem over kanserli hem de tuba kanserli olgularda uygulanması ile optimal sitoredüksiyon oranları artmıştır.45,46 Eğer maksimum cerrahi uğraşa rağmen optimal debulking sağlamak imkansız ise cerrahiye birkaç kür kemoterapiden sonra tekrar kalkışılabilir (interval debulking). Tümörün güçlü lenfatik yayılım eğilimi olduğundan lenf nodu örneklemesi yerine sistematik pelvik ve paraaortik lenf adenektomi yapılmalıdır. Paraaortik lenfadenektomide sol renal ven düzeyine kadar çıkılmalıdır.47 Lenf diseksiyonu yapılan olgularda ortanca sağkalım 43 ay iken lenf diseksiyonu yapılmayan olgularda 21 aydır.48 Fertilitesini korumak isteyen genç hastalarda in situ karsinomu olan ve evre I grade 1 olgularda fertilite koruyucu cerrahiler uygulanabilir.49
İkinci bakış laparotomisinin (second look laparotomi, SLL) over kanserinde olduğu gibi tuba kanserinin yönetiminde de rolü yoktur. Günümüzde over kanserinde olduğu gibi sadece klinik çalışmalara katılan hastalarda uygulanmalıdır.48

Postoperatif Tedavi
Tuba kanserlerinde tam olarak yapılan bir cerrahi rezeksiyondan sonra bile rekürrens riski yüksektir ve bu nedenle adjuvan tedavi gereklidir. En sık kullanılan adjuvan tedavi, epitelyal over kanserlerinde olduğu gibi platin + taksane kombinasyon kemoterapisidir. Diğer kemoterapötik ajanlara göre bu kombinasyon daha etkili bulunmuştur ve hem hastalıksız hem de genel sağkalım süresini arttırmaktadır.5052

Erken evrede postoperatif kemoterapinin etkinliğini değerlendiren Gadducci ve ark.nın retrospektif bir çalışmasında, platin bazlı kombinasyon kemoterapisi alan ve almayan evre I olguları karşılaştırılmış ve rekürrensler açısından bir fark görülmemiştir.31 Ancak bu çalışma retrospektif ve hasta sayısı oldukça az olan bir çalışmadır, bu nedenle yazarların da belirttiği gibi anlamlı bir sonuç çıkarmak hatalı olur. Erken evrelerde kemoterapinin etkinliğini değerlendiren prospektif ve daha fazla hastayı içeren çalışmalardan biri ICON1 (International Collaborative Ovarian Neoplasm) ve ACTION (Adjuvant ChemoTherapy In Ovarian Neoplasm) çalışmasıdır ve erken evre over kanserli olan olguları kapsamaktadır. Yaklaşık olarak 1000 hasta üzerinde yapılmış bu çalışmada erken evre olgularda kemoterapinin sağkalım üzerine yararı olduğu gösterilmiştir.51 Her ne kadar bu çalışma over kanserli hastalar üzerinde yapılmış olsa da bu sonuçların erken evre tuba kanserleri için de geçerli olabileceği kabul edilmektedir. Sonuç olarak günümüzde, erken evre tuba kanserli olgularda, tam bir cerrahi evreleme yapılmış olan ve tubada preoperatif ya da intraoperatif tümör rüptürü olmayan evre Ia ve Ib olguları dışındaki olgulara postoperatif kemoterapi önerilmektedir (Tablo 654).

İleri evre tuba kanserlerinde platin bazlı kemoterapinin genel yanıt oranı %5392 arasında değişmektedir.48 Gadducci ve ark. nın çalışmasında sisplatin bazlı kemoterapi ile tedavi edilen ileri evre olgularda tam yanıt oranı %64.4, tam olmayan yanıt oranı ise %17.8 olarak belirtilmiştir.31 Bu çalışmada tam yanıt verenlerde 5 yıllık sağkalım %56 iken, tam yanıtı olmayan hastalar 56 ay içinde, progrese olan ya da gerileme olmayan hastalar ise 21 ay içinde ölmüşlerdir.31 Postoperatif kemoterapinin yanıtını belirleyen faktörlerden biri primer cerrahinin şeklidir. Gemignani ve ark. primer tuba kanserli evre III ve IV olan olguları platin ve paclitaxel kombinasyonu ile tedavi etmişler ve primer cerahinin sağkalım üzerinde etkili olduğunu bulmuşlardır. Çalışmalarında 3 yıllık ortanca hastalıksız sağkalımı optimal debulking yapılan grupta %67, suboptimal debulking yapılan grupta %45 olarak bildirmektedirler.53

Diğer bir taxane olan docetaxel, paclitaxel tedavisi ile yanıt alınamayan olgularda kullanılmıştır. Önceden paclitaxel tedavisinin başarısız olduğu 30 epitelyal over, tuba kanseri ve peritoneal karsinomatozis olgularında docetaxel 75100 mg/m2 dozunda uygulanmış ve genel yanıt oranı %23 (1 tam ve 6 tam olmayan yanıt) ve ortanca sağkalım süresi 44 hafta (9.5 ay) olarak bildirilmiştir.54 Önceki paclitaxel tedavisi sırasında progrese olmuş olgularda yanıt oranı %11, paclitaxel tedavisi sonrası 6 ay içinde rekürrens olan olgularda yanıt oranı ise %45 olarak verilmektedir, ancak bu çalışmalarda olgu sayıları sağlıklı değerledirmeler yapmak için yeterli değildir. Son zamanlarda yapılan başka bir çalışmada carboplatin (AUC 6) ve docetaxel (60 mg/m2) kombinasyon tedavisi ile önceden kemoterapi almamış ya da rekürrens öncesi 2 yıldan fazla sürede bir tedavi almamış epitelyal over, tuba kanseri ve peritoneal karsinomatozisi olan hastalara 3 haftalık aralarla 6 kür tedavi uygulanmış ve 42 olgunun 32’de (%81) objektif yanıt elde edilmiştir.55 Docetaxelin en önemli toksisitesi kemik iliği süpresyonudur.

Aynı tedavi yöntemleri rekürrens tuba kanseri olguları için ikincil seçenek olarak da önerilmektedir.28 Platin duyarlı hastalar (6 ay sonra relaps) paclitaxel ile ya da paclitaxel olmadan platin ile yeniden tedavi edilmelidir, platin yanıtsız (platin bazlı tedavi sırasında progresyon gösterenler) ya da platin dirençli hastalar (6 ay içinde relaps) ise platin dışında topetecan ya da lipozomal doxorubicin gibi ajanlarla tedavi edilebilir.48 Ancak 6 aydan daha kısa sürede rekürrens olanlarda platin analoglarına da %1015 oranında yanıt alınabilir.
Paclitaxelin platin ile önceden tedavi edilen primer tubal kanserli olgularda da etkili olduğu bildirilmiştir.1,53,56,57 Tresukosol ve ark. rekürren platin dirençli bir hastada yüksek doz (200 mg/m2) paclitaxelin tam yanıta neden olduğunu göstermişlerdir.56

Topotecan ve lipozomal doxorubucin, carboplatin ve paclitaxel kemoterapisi başarısız olan hastalarda kurtarma (salvage) tedavisi olarak kullanılmıştır. Topotecan’ın standart kemoterapinin başarısız olduğu veya rekürrens olgularda çeşitli dozlarda (1.5 mg/m22.5 mg/m2) 3 haftada bir tekrarlayan 35 günlük şemalarla uygulanmış ve başarılı olduğu belirtilmiştir.58,59 Myelosüpresyon en önemli komplikasyonlarındandır.

Lipozomal doxorubucin’ın platin bazlı kemoterapiden sonra rekürren epitelyal over kanseri olgularında %1726 oranında bir yanıt oluşturduğu bildirilmiştir.60,61 Progresyonda olan ya da platin ve paclitaxel kemoterapisinin 6 ayı içinde rekürrens olan 82 epitelyal over kanseri olgusu 50 mg/m2 dozunda her 4 haftada bir lipozomal doxorubucin ile tedavi edilmiştir.61 Bir olguda tam yanıt, 14 olguda tam olmayan yanıt olup total yanıt oranı %16.9 olmuştur.
İntraperitoneal kemoterapi (İP) uygulamalarının 1 cm’den az rezidü kalan Evre III olgularda intravenöz kemoterapiden (İV) daha etkili olduğunu gösteren çalışmalar vardır. Armstrong ve ark., optimal debulk edilen yeni tanı konmuş evre III over karsinomu veya primer peritoneal karsinom olgularında İV KT ile karşılaştırıldığında ölüm riskinde %25 azalma ile birlikte intraperitoneal kolda hastalıksız ve genel sağkalım oranlarında da istatistiksel olarak anlamlı bir uzama bulmuşlardır.62 İntraperitoneal tedavi verileri primer tuba kanserleri için olmamasına karşın bu tip tedavilerin optimal debulk edilen primer tüp kanserli olgularda da uygulanması olasıdır.

Postoperatif radyoterapi önceki yıllarda adjuvan tedavi olarak kullanılmıştır. Ancak günümüzde tuba kanserlerinin tedavisinde radyoterapinin etkinliği düşük ve komplikasyonları fazla olduğu için bazı spesifik semptomların palyasyonu dışında yeri yoktur. Sağkalım üzerinde olumlu etkisi bulunmamaktadır ve ayrıca tam abdominal ışınlama yapılan olgularda uzak rekürrensler ve şiddetli gastrointestinal semptomlar görülmektedir.1

Hormonoterapi
Hormonal ajanlar primer tuba kanserlerinde kullanılmıştır. Menstrüel siklus sırasında endometriumda olduğu gibi tuba epitelinde de değişiklikler olmaktadır. Bu mantık temelinde tuba kanserlerinde progestasyonel ajanlar kullanılmıştır.6466 Bu konu ile ilgili randomize kontrollü çalışmalar olmadığı için ve progesteron ajanları ile tedavi edilen hastaların hemen hemen hepsi kemoterapi ile birlikte kullandıkları için kullanımları hakkında kesin bir sonuç çıkarılması mümkün değildir.

SAĞKALIM VE PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Primer tuba kanserlerinde genel sağkalım %2257 arasında değişmektedir (Tablo 655). Evrelere göre değerlendirildiğinde 5 yıllık sağkalım oranları evre I için %3495, evre II için %3075, evre III için %769 ve evre IV için ise %1345 arasındadır.

PROGNOSTİK FAKTÖRLER
Evre, hastanın yaşı ve ilk cerrahiden sonra rezidü miktarı sağkalım için en önemli prognostik faktörler olarak kabul edilmektedir.63,72

Evre
Tanı sırasında hastalığın evresi prognostik bir faktördür, lokalize hastalığı olanlar ilerlemiş hastalığı olanlara göre daha uzun yaşamaktadırlar. Evre I için tümörün tubal duvardaki infiltrasyon derinliği ve intraoperatif tümör rüptürü bağımsız prognostik faktördür.1 Benedet ve Miller 6 literatür serisinden 278 hastada 5 yıllık sağkalım evre I için %62, evre II için %36, evre III için %17 ve evre IV için %0 olarak belirtmektedirler.73 Rosen ve ark.nın çalışmalarında evre I ve II olguları için 5 yıllık sağkalım %59, Evre III ve IV olguları için ise %19 olarak verilmektedir. Evre I ve II arasında, evre III ve IV arasında anlamlı fark bulunmamıştır.32 Toplum temelli kayıt sisteminin incelenmesi ile sağkalım analizinin yapıldığı bir çalışmada 416 tuba kanseri olgusu değerlendirilmiş ve 5 yıllık sağkalım oranları evre I için (n=102) %95, evre II (n=29) %75, evre III için (n=52) %69 ve evre IV (n=151), %45 olarak verilmiştir.71 Aynı periyoddaki 9032 epitelyal over kanserli olgu ile karşılaştırıldığında primer tuba kanserli olguların daha iyi sağkalım oranlarına sahip olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmadaki 5 yıllık sağkalım oranları cerrahi evrelendirmenin kalitesi ve bu çalışmada kullanılan farklı tedavi rejimlerinden etkilenmiştir.71

Rezidüel Tümör Çapı
Epitelyal over kanserlerinde olduğu gibi başlangıç cerrahisinden sonra kalan rezidüel tümör çapının birçok çalışmada önemli bir prognostik faktör olduğu ileri sürülmüştür.17,31,50,74 Evre IIIIV olgularında rezidü tümör çapı 1 cm ve daha küçük olanlarda 5 yıllık sağkalım oranı %55 olup, rezidü çap daha fazla olanlarda ise %21’dir.31 Rezidü tümör kitlesi 2 cm üzerinde ise 11 aydır ve fark anlamlı bulunmuştur.32

Yaş
İlerlemiş yaş prognostik bir faktördür. Altmış yaş üzerineki primer tuba kanserli olgularda prognoz daha kötü seyretmektedir.1,17,23,68,76

Grade
Tümör grade’inin prognostik faktör olup olmadığı tartışmalıdır. Birçok çalışmada grade’in prognozda etkisi olmadığı belirtilmektedir.30,50,66,77,78 Ancak az sayıdaki çalışmada ise prognostik olduğu belirtilmiştir.41,77,79 Gadducci ve ark univaryant analizde anlamlı bulmuşken, multivaryant analizde anlamlı bulmamışlardır.31

Diğer Prognostik Faktörler
Diğer prognostik faktörler; histolojik tip, (endometrioid olanlar seröz tiplere göre daha iyi prognozlu), bilateralite, pozitif peritoneal sitoloji, tubal duvardaki invazyon derinliği, intraoperatif tümör rüptürü, tuba içindeki tümörün lokalizasyonu (fimbriada ya da fimbria dışında olması),1,42,77,80 HER2/neu ve p53 ekspresyonu12,13 ve tedavi öncesi CA125 düzeylerinde artış,25,31,75,78,80 tubal ostiumun kapalı olması.1,19

REKÜRRENS
Rekürrenslerin çoğu pelvis dışındadır ve çoğu ekstraperitonealdir ve genellikle intraperitoneal rekürrenslerle birliktedir.17,50 Rekürrenslerin çoğu ilk 23 yıl içinde olmaktadır, ancak yıllar sonra da olabilir.17,81 Etkili ikincil ajan ya da kurtarma (salvage) tedavi olmadığı için prognoz çok kötüdür. Persiste ya da rekürren hastalık için öncelikle ikincil kemoterapiler platinum kullanılmayan interval temelinde olmalıdır. Sekonder sitoredüksiyon lokalize, geç relapsı olan yüksek derecede seçilmiş hastalarda düşünülmelidir.63

İZLEM
İzlem ilk 3 yıl boyunca her 3 ayda birdir ve daha sonra 2 yıl için 6 ay aralarla izlem yapılmalıdır. İzlemde jinekolojik muayene ile birlikte CA 125 düzeylerine bakılmalıdır. Semptom olduğunda ya da CA 125 düzeylerinde yükselme saptandığında BT, MRG, PETBT gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir. Rekürrens hastalığın erken tedavisi sağkalımı artırmayacağı için sadece semptomatik rekürrenslerin tedavisi önerilmektedir.82 Ayrıca primer tuba kanserli olgularda ikincil kanser gelişme riski %36 daha fazla21 olduğu için bu açıdan da izlem gereklidir.

SONUÇ
Tuba kanserleri genital kanserlerin <%1’den azını oluşturmaktadır. Nadir görülen bir kanser olduğu için prospektif çalışmalar yapmak çok güçtür. Mevcut çalışmaların çoğunda ise hasta sayıları yetersizdir. Klinik davranışları over kanserine benzediği için tedavi yöntemleri çoğunlukla over kanseri çalışmaları temelinde oluşturulmuştur. Preoperatif olarak doğru tanı koymak zordur. Altmış yaş üzerinde, nullipar kadınlarda daha fazla görülmektedir En sık görülen semptom ve bulgular postmenopozal kanama/akıntı, ağrı ve kitledir. Evrelemesi cerrahi olarak yapılmalıdır. Primer tedavisi sitoredüktif cerrahidir. Lenfadenektomi tam olarak pelvik ve paraaortik lenf nodlarını içerecek şekilde yapılmalıdır. Postoperatif adjuvan tedavi olarak platin+taxane kombinasyonu kullanılmaktadır ve intraoperatif tümör rüptürü olmayan evre I olguları hariç tüm olgulara uygulanmaktadır. Evre, rezidüel tümör hacmi, yaş en önemli Persistan/rekürren hastalık tedavisi için ikincil kemoterapiler ya da seçilmiş olgularda ise ikincil cerrahiler düşünülebilir.

KAYNAKLAR
1. Baekelandt M, Jorunn Nesbakken A, Kristensen GB et al. Carcinoma of the fallopian tube. Cancer 2000;89:2076–2084.
2. Riska A, Leminen A, Pukkala E. Sociodemographic determinants of incidence of primary fallopian tube carcinoma, Finland 1953–97. Int J Cancer 2003;104:643–5.
3. Stewart SL, Wike JMb, Foster SL, Michaud F. The incidence of primary fallopian tube cancer in the United States. Gynecologic Oncology 107 (2007) 392–397
4. ClaytonNL, Jaaback KS,Hirschowitz L. Primary fallopian tube carcinoma—the experience of a UK cancer centre and a review of the literature. J Obstet Gynaecol 2005;25(7):694–702.
5. Woolas R, Jacobs I, Davies AP, Leake J, Brown C, Grudzinskas JG, et al. What is the true incidence of primary fallopian tube carcinoma? Int J Gynecol Cancer 1994;4(6):384–8.
6. Demopoulos RI, Aronov R, Mesia A. Clues to the pathogenesis of fallopian tube carcinoma: a morphological and immunohistochemical case control study. Int J Gynecol Pathol 2001; 20:128±132.
7. Aziz S, Kuperstein G, Rosen B et al. A genetic epidemiological study of carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001;80: 341–5.
8. Tonin P, Moslehi R, Green R, et al. Linkage analysis of 26 Canadian breast and breast±ovarian cancer families. Hum Genet 1995; 95:545±550.
9. Rose PG, Shrigley R, Wiesner GL. Germline BRCA2 mutation in a patient with fallopian tube carcinoma: a case report. Gynecol Oncol 2000; 77:319±320.
10. Zweemer RP, van Diest PJ, Verheijen RH, et al. Molecular evidence linking primary cancer of the fallopian tube to BRCA1 germline mutations. Gynecol Oncol 2000; 76:45±50.
11. Lacy MQ, Hartmann LC, Keeney GL et al. cerbB2 and p53 expression in fallopian tube carcinoma. Cancer 1995;75:2891–2896.
12. Zheng W, Sung CJ, Cao P et al. Early occurrence and prognostic significance of p53 alteration in primary carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 1997;64:38–48.
13. Rosen AC, Ausch C, Klein M et al. p53 expression in fallopian tube carcinomas. Cancer Lett 2000;156:1–7.
14. Chung TK, Cheung TH, To KF, Wong YF. Overexpression of p53 and HER2/neu and cmyc in primary fallopian tube carcinoma. Gynecol Obstet Invest 2000; 49:47±51.
15. Riska, A., Sund, R., Pukkala, E., Gissler, M., and Leminen, A. Parity, Tubal Sterilization, Hysterectomy and Risk of Primary Fallopian Tube Carcinoma in Finland, 19752004. Int. J. Cancer. 2007. 120 , 13511354.
16. Riska A and Leminen A. Determinants of Incidence of Primary Fallopian Tube Carcinoma (PFTC). Cancer Epidemiology, Editor, Verma, Mukesh, Vol. 472, Chp 18, p.387394
17. Peters WA 3rd, Andersen WA, Hopkins MP et al. Prognostic features of carcinoma of the fallopian tube. Obstet Gynecol 1988;71:757–762.
18. Hellstrom, A. C., Silfversward, C., Nilsson, B., and Pettersson, F. Carcinoma of the Fallopian Tube. A Clinical and Histopathologic Review. The Radiumhemmet Series. Int. J. Gynecol. Cancer. 1994, 4 , 395400.
19. AlvaradoCabrero, I., Young, R. H., Vamvakas, E. C., and Scully, R. E. Carcinoma of the Fallopian Tube: A Clinicopathological Study of 105 Cases with Observations on Staging and Prognostic Factors. Gynecol. Oncol. 1999. 72 , 367379.
20. Benoit MF and Hannigan EV. A 10year review of primary fallopian tube cancer at a community hospital: a high association of synchronous and metachronous cancers. Int J Gynecol Cancer 2006, 16, 29–35
21. Riska A. Primary Fallopian Tube Carcinoma: Occurence, Risk and Prognostic Factors. A Thesis Study. ISBN 9789521038167(pdf) http:// ethesis.helsinki.fi, University Printing House, Helsinki 2007
22. Nordin AJ. Primary carcinoma of the fallopian tube: a 20year literature review. Obstet Gynecol Surv 1994;49:349–361.
23. AlvaradoCabrero I, Young RH, Vamvakas EC et al. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999;72:367–379.
24. Santana P, Desser TS, Teng N. Preoperative CT diagnosis of primary fallopian tube carcinoma in a patient with a history of total abdominal hysterectomy. J Comput Assist Tomogr 2003; 27:361363.
25. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM et al. Primary fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol Surv 2005;60:247–252.
26. Eddy GL, Copeland LJ, Gershenson DM, Atkinson EN, Wharton JT, Rutledge FN. Fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol 1984; 64:546552.
27. McMurray EH, Jacobs AJ, Perez CA, Camel HM, Kao MS, Galakatos A. Carcinoma of the fallopian tube. Management and sites of failure. Cancer 1986;58:2070–5.
28. Sedlis A. Carcinoma of the fallopian tube. Surg Clin North Am 1978; 58:121.
29. Hu CY, Taymor ML, Hertig AT. Primary carcinoma of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1950;59:58.
30. Rose PG, Piver MS, Tsukada Y. Fallopian tube cancer. The Roswell Park experience. Cancer 1990;66:2661–2667.
31. Gadducci A, Landoni F, Sartori E et al. Analysis of treatment failures and survival of patients with fallopian tube carcinoma: a cooperation task force (CTF) study. Gynecol Oncol 2001;81:150–159.
32. Rosen AC, Ausch Ch. Hafner E., Klein M, Lahousen M, Graf AH and the Austrian Cooperative Study Group for Fallopian Tube Carcinoma. A 15Year Overview of Management and Prognosis in Primary Fallopian Tube Carcinoma. European Journal of Cancer, Vol. 34, No. 11, pp. 17251729, 1998
33. Goodman MT, Howe HL. Descriptive epidemiology of ovarian cancer in the United States, 1992–1997. Cancer 2003;97(10 Suppl):2615–30.
34. Subramanyam BR, Raghavendra BN, Whalen CA, et al. Ultrasonic features of fallopian tube carcinoma. J Ultrasound Med 1984;3:391–393.
35. Ajjimakorn S, Bhamarapravati Y, Israngura N. Ultrasound appearance of fallopian tube carcinoma. J Clin Ultrasound 1988; 16:516–518.
36. Kol S, Gal D, Friedman M, et al. Preoperative diagnosis of fallopian tube carcinoma by transvaginal sonography and CA 125. Gynecol Oncol 1990;37:129–131.
37. Kurjak A, Kupesic S, Ilijas M, Sparac V, Kosuta D. Preoperative diagnosis of primary fallopian tube carcinoma. Gynecol Oncol 1998; 68:29–34.
38. Kurjak A, Kupesic S, Jacobs I. Preoperative diagnosis of the primary fallopian tube carcinoma by threedimensional static and power Doppler sonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2000;15:246–251.
39. Kawakami S, Togashi K, Kimura I et al. Primary malignant tumor of the fallopian tube: appearance at CT and MR imaging. Radiology 1993;186:503–8.
40. Puls LE, Davey DD, DePriest PD et al. Immunohistochemical staining for CA125 in fallopian tube carcinomas. Gynecol Oncol 1993;48:360–363.
41. Klein M, Rosen A, Lahousen M et al. Lymphogenous metastasis in the primary carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 1994;55:336–338.
42. di Re E, Grosso G, Raspagliesi F et al. Fallopian tube cancer: incidence and role of lymphatic spread. Gynecol Oncol 1996;62:199–202.
43. Tamimi HK, Figge DC. Adenocarcinoma of the uterine tube: potential for lymph node metastases. Am J Obstet Gynecol 1981;141:132–137.
44. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimble EL, Montz FJ. Survival effect of maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during the platinum era: a metaanalysis. J Clin Oncol 2002;20: 1248–59.
45. Eisenhauer EL, AbuRustum NR, Sonoda Y, Levine DA, Poynor EA, Aghajanian C, et al. The addition of extensive upper abdominal surgery to achieve optimal cytoreduction improves survival in patients with stages IIICIV epithelial ovarian cancer. Gynecol Oncol 2006; 103: 108390.
46. Zivanovic O, Eisenhauer EL, Zhou Q, Iasonos A, Sabbatini P, Sonoda Y, AbuRustum NR, Barakat RR, Chi DS. The impact of bulky upper abdominal disease cephalad to the greater omentum on surgical outcome for stage IIIC epithelial ovarian, fallopian tube, and primary peritoneal cancer. Gynecol Oncol. 2008;108:28792.
47. Deffieux X, Morice P, Thoury A, Camatte S, Duvillard P, Castaigne D. Anatomy of pelvic and paraaortic nodal spread in patients with primary fallopian tube carcinoma. J Am Coll Surg. 2005;200:458.
48. Pectasides D, Pectasides E, Economopoulos T. Fallopian tube carcinoma: a review. Oncologist. 2006;11:90212.
49. Ajithkumar TV, Minimole AL, John MM et al. Primary fallopian tube carcinoma. Obstet Gynecol Surv 2005;60:247–252.
50. Podratz KC, Podczaski ES, Gaffey TA et al. Primary carcinoma of the fallopian tube. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1319–1326.
51. Trimbos JB, Parmar M, Vergote I et al. International Collaborative Ovarian Neoplasm trial 1 and Adjuvant ChemoTherapy in Ovarian Neoplasm trial: two parallel randomized phase III trials of adjuvant chemotherapy in patients with earlystage ovarian carcinoma. J Natl Cancer Inst 2003;95:105–112.
52. Leath CA 3rd, Numnum TM, Straughn JM Jr, Rocconi RP, Huh WK, Kilgore LC, Partridge EE. Outcomes for patients with fallopian tube carcinoma managed with adjuvant chemotherapy following primary surgery: a retrospective university experience. Int J Gynecol Cancer. 2007;17:9981002.
53. Gemignani ML, Hensley ML, Cohen R et al. Paclitaxelbased chemotherapy in carcinoma of the fallopian tube. Gynecol Oncol 2001;80:16–20.
54. Verschraegen CF, Sittisomwong T, Kudelka AP et al. Docetaxel for patients with paclitaxelresistant Mullerian carcinoma. J Clin Oncol 2000;18:2733–2739.
55. Markman M, Kennedy A, Webster K et al. Combination chemotherapy with carboplatin and docetaxel in the treatment of cancers of the ovary and fallopian tube and primary carcinoma of the peritoneum. J Clin Oncol 2001;19:1901–1905.
56. Tresukosol D, Kudelka AP, Edwards CL et al. Primary fallopian tube adenocarcinoma: clinical complete response after salvage treatment with highdose paclitaxel. Gynecol Oncol 1995;58: 258–261.
57. Ichikaway Y, Tsunoda H, Nishide K, Nishida M, Kubo T. Metachronous carcinoma of the vulva and fallopian tube. Gynecol Oncol 2000;77:206–9.
58. Dunton CJ, Neufeld J. Complete response to topotecan of recurrent fallopian tube carcinoma. Gynecol Oncol 2000;76:128–129.
59. Brown JV 3rd, Peters WA 3rd, Rettenmaier MA et al. A phase I trial of a 3day topotecan Q 21 days for recurrent epithelial cancers of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. Gynecol Oncol 2000;79:495–498.
60. Muggia FM, Hainsworth JD, Jeffers S et al. Phase II study of liposomal doxorubicin in refractory ovarian cancer: antitumor activity and toxicity modification by liposomal encapsulation. J Clin Oncol 1997;15:987–993.
61. Gordon AN, Granai CO, Rose PG et al. Phase II study of liposomal doxorubicin in platinum and paclitaxelrefractory epithelial ovarian cancer. J Clin Oncol 2000;18:3093–3100.
62. Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. N Engl J Med 2006;354:34–43.
63. Gadducci A. Current management of fallopian tube carcinoma. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:27–32.
64. Brown MD, Kohorn EI, Kapp DS et al. Fallopian tube carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:583–590.
65. Tamimi HK, Figge DC. Adenocarcinoma of the uterine tube: potential for lymph node metastases. Am J Obstet Gynecol 1981;141:132–137.
66. Denham JW, Maclennan KA. The management of primary carcinoma of the fallopian tube. Experience of 40 cases. Cancer 1984;53:166–172.
67. Hellström AC, Silfversward C, Nilsson B, Pettersson F. Carcinoma of the fallopian tube. A clinical and histopathologic review. The Radiumhemmet series. Int J Gynecol Cancer 1994; 4:395400.
68. Wolfson AH, Tralins KS, Greven KM, Kim RY, Corn BW, Kuettel MR, Philippart C, Raub WA,Jr, Randall ME. Adenocarcinoma of the fallopian tube: Results of a multiinstitutional retrospective analysis of 72 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40:7176.
69. Schneider C, Wight E, Perucchini D, Haller U, Fink D. Primary carcinoma of the fallopian tube. A report of 19 cases with literature review. Eur J Gynaecol Oncol 2000;21:57882.
70. Obermair A, Taylor KN, Janda M, Nicklin JL, Crandon AJ, Perrin L. Primary fallopian tube carcinoma: the Queensland experience. Int J Gynecol Cancer 2001;11:69–72.
71. Kosary C and Trimble EL. Treatment and Survival for Women with Fallopian Tube Carcinoma: A PopulationBased Study. Gynecol Oncol 2002; 86:190191.
72. Klein M, Graf AH, Rosen A et al. Tumor progression, histologic grading and DNAploidy as predictive factors of lymphogenous metastasis in primary carcinoma of the fallopian tube. Cancer Lett 2002;177:209–214.
73. Benedet JL, Miller DM. Tumors of fallopian tube: clinical features, staging and management. In: Coppleson M, Monoghan JM, Morrow CP et al., eds. Gynecologic Oncology: Fundamental Principles and Clinical Practice. Edinburgh, London, Melbourne, New York and Tokyo: Churchill Livingstone, 1992:853–860.
74. Woolas R, Jacobs I, Davies AP et al. What is the true incidence of primary fallopian tube carcinoma? Int J Gynecol Cancer 1994;4:384–388.
75. AlvaradoCabrero I, Young RH, Vamvakas EC et al. Carcinoma of the fallopian tube: a clinicopathological study of 105 cases with observations on staging and prognostic factors. Gynecol Oncol 1999;72:367–379.
76. Hefler LA, Rosen AC, Graf AH, et al. The clinical value of serum concentrations of cancer antigen 125 in patients with primary fallopian tube carcinoma: a multicenter study. Cancer 2000;89: 1555–1560.
77. Vaughan MM, Evans BD, Baranyai J et al. Survival of patients with primary fallopian tube carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1998;8: 16–22.
78. Piura B, Rabinovich A. Primary carcinoma of the fallopian tube: study of 11 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000;91:169–175.
79. Rosen AC, Klein M, Hafner E, Lahousen M, Graf AH, Reiner A. Management and prognosis of primary fallopian tube carcinoma. Austrian cooperative study group for fallopian tube carcinoma. Gynecol Obstet Invest 1999; 47:4551.
80. Baekelandt M, Kockx M, Wesling F et al. Primary adenocarcinoma of the fallopian tube. Review of the literature. Int J Gynecol Cancer 1993;3:65–71.
81. Takeshima N, Hasumi K. Treatment of fallopian tube cancer. Review of the literature. Arch Gynecol Obstet 2000;264:13–19
82. Robova H. Fallopian Tube Neoplasms. Textbook of Gynaecological Oncology, Güneş Publishing, Eds. Ayhan A, Gultekin M, Dursun P. 2009, Sayfa: 233235